最新心律失常的急诊处理(杨光田)PPT课件.ppt
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1、心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理(杨光田杨光田)按照心率快慢分为:快速性心律失常快速性心律失常 缓慢性心律失常缓慢性心律失常快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速:心动过速:首先需要明确诊断:病史、首先需要明确诊断:病史、12导联心电图、食管导联心电图、食管心电图心电图若肯定为室上速并差传,按室上速处理若肯定为室上速并差传,按室上速处理.肯定为肯定为室速,按室速处理室速,按室速处理在无法明确诊断时可考虑电转复,或经验性使用在无法明确诊断时可考虑电转复,或经验性使用利多卡因、胺碘酮,有心功能损害时除电转复外,利多
2、卡因、胺碘酮,有心功能损害时除电转复外,只能使用胺碘酮只能使用胺碘酮不应使用索他洛尔、心律平(仅可用于室上速)不应使用索他洛尔、心律平(仅可用于室上速)稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序血流动力学稳定的单形室速:血流动力学稳定的单形室速:可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗静脉应用索他洛尔、胺碘酮和静脉应用索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复可以使用电转复快速性心律失常快速性心
3、律失常的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序多形性室速:多形性室速:一般血流动力学不稳定,可转变为室颤一般血流动力学不稳定,可转变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂(未确定类)静脉注射镁剂(未确定类)临时起搏临时起搏(未确定类)(未确定类)异丙肾上腺素(未确定类)异丙肾上腺素(未确定类)利多卡因(未确定利多卡因(未确定类)快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程
4、序的急诊处理原则和程序多形性室速:多形性室速:不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂,利多卡因阻滞剂,利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、尔、-阻滞剂阻滞剂急诊治疗的目标急诊治疗的目标治疗的目标治疗的目标 终止发作终止发作 预防发作预防发作终止发作终止发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会,要用积极的终止发作来换取预防发作的机会,不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物,但更有效的方法是用电终止发作可以用药物,但更有效的方法是
5、用电转复转复关于终止发作关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南,凡血流动力学不稳根据目前国际心肺复苏指南,凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律,无效者可用定的心律失常一律应该使用电复律,无效者可用药物改善电治疗的效果药物改善电治疗的效果血流动力学稳定者可考虑先使用药物血流动力学稳定者可考虑先使用药物:如胺碘酮、如胺碘酮、利多卡因和镁剂利多卡因和镁剂如果试用一种药物无效,尽快使用电复律如果试用一种药物无效,尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点:反复试用多种药物有以下缺点:药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同,尤其是对心功能和传不良作用可能协同,尤其是
6、对心功能和传导系统的抑制导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化关于终止发作关于终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害关于反复电转复是否可造成心肌损害 尽管心肌酶高,但肌钙蛋白一般并不升高尽管心肌酶高,但肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为,所谓心肌酶的升高,实际现在的观点认为,所谓心肌酶的升高,实际是胸大肌等骨骼肌的损伤是胸大肌等骨骼肌的损伤如果是室率不太快的单形室速频繁发作(特如果是室率不太快的单形室速频繁发作(特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速)别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速),也可放置心室临时起搏电极,在发作时行,也可放置心室
7、临时起搏电极,在发作时行频率递增刺激终止频率递增刺激终止 急诊治疗的目标急诊治疗的目标 预防发作预防发作 在急性期预防发作主要靠药物。急诊应用的抗心律失在急性期预防发作主要靠药物。急诊应用的抗心律失常药,有终止发作的作用,同时也可以起预防作用常药,有终止发作的作用,同时也可以起预防作用 药物发挥预防作用有时需要一定的时间,尤其是胺碘药物发挥预防作用有时需要一定的时间,尤其是胺碘酮,可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中,必酮,可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中,必须采取一切可能的方法终止发作,等待预防作用的出现须采取一切可能的方法终止发作,等待预防作用的出现 在这一过程中,要注意病
8、因的治疗,注意纠正诱发因在这一过程中,要注意病因的治疗,注意纠正诱发因素,尽可能纠正内环境紊乱素,尽可能纠正内环境紊乱目前对各类抗心律失常药物的评价目前对各类抗心律失常药物的评价 I 类类药药:有有致致心心律律失失常常和和负负性性肌肌力力作作用用,对对病病态态心心肌肌、重重症症心心功功能能障障碍碍和和缺缺血血心心肌肌特特别别敏敏感感,可可能能增增加加心心脏脏病病患患者者的的死死亡亡率率,因因此此对对心心梗梗后后或或严严重重心心衰衰病病人人不不宜宜使使用用,但但在在无无明明显显器器质心脏病的患者中,仍可选用此类药质心脏病的患者中,仍可选用此类药受受体体阻阻滞滞剂剂:可可降降低低心心梗梗后后和和心
9、心衰衰病病人人的的猝猝死死率率,因因此此常常作作为此类病人的起始治疗为此类病人的起始治疗类类药药:胺胺碘碘酮酮和和索索他他洛洛尔尔可可用用于于伴伴有有器器质质性性心心脏脏病病的的复复杂杂室室性性心心律律失失常常,胺胺碘碘酮酮可可降降低低总总死死亡亡率率,特特别别适适于于有有心心功功能能不不全全者者,索索他他洛洛尔尔的的长长期期疗疗效效还还有有待待证证实实。胺胺碘碘酮酮与与受受体体阻阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂:主主要要用用于于室室上上性性心心律律失失常常和和部部分分特特发发性性室室速速的治疗的治疗
10、急诊药物的选择急诊药物的选择利多卡因利多卡因 传统以利多卡因为首选传统以利多卡因为首选 医生十分熟悉医生十分熟悉 应用方法比较简单应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑近年来对利多卡因的疗效提出了质疑 认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大目前的国际心肺复苏指南中,利多卡因仍然是目前的国际心肺复苏指南中,利多卡因仍然是可以选择的药物,只是它的地位有所下降可以选择的药物,只是它的地位有所下降急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮能够有效地
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