临床护理评估工具的应用.ppt
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1、护理评估工具应用护理评估工具应用十七病区十七病区许春月许春月2016-08Braden压疮风险评估01跌倒/坠床危险因素评估02非计划拔管危险因素评估03护理分级(自理能力评估)04目 录疼痛评估05Glasgow(GCS)昏迷评分06深静脉血栓危险因素评估07由美国的BradenBraden博士于19871987年制订,由美国健康保健政策机构(AHCPRAHCPR)欧洲压疮专家组(EPUAPEPUAP)推荐使用的一种预测压疮(PUPU)危险的工具,已广泛应用于世界各个国家医疗机构。其信度和效度比较高,被认为较理想的压疮危险因素评估表(PURASPURAS)。章第1 BradenBraden压
2、疮风险评估压疮风险评估Braden量表原文翻译表Page 5Braden压疮风险评估量表 评价内容评价内容1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分1 1感知能力感知能力完全受限完全受限非常受限非常受限轻微受限轻微受限无损害无损害2 2潮湿度潮湿度持续潮湿持续潮湿非常潮湿非常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿罕见潮湿罕见潮湿3 3活动能力活动能力卧床卧床坐椅子坐椅子偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行4 4移动能力移动能力完全不能移动完全不能移动非常受限非常受限轻微受限轻微受限不受限不受限5 5营养摄取能力营养摄取能力非常差非常差可能不足可能不足充足充足良好良好6 6摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力存在问题存在问题潜
3、在问题潜在问题不存在问题不存在问题1 1、感知能力:对压力所致不适的反应能力、感知能力:对压力所致不适的反应能力完全受限完全受限大部分受限大部分受限轻度受限轻度受限无损害无损害1234Braden量表应用指南体表大部分痛体表大部分痛觉能力受限所觉能力受限所致对疼痛刺激致对疼痛刺激无反应无反应对疼痛刺激有反对疼痛刺激有反应,只能用呻吟、应,只能用呻吟、烦躁不安表示,烦躁不安表示,或身体一半以上或身体一半以上痛觉或感受不适痛觉或感受不适能力受损能力受损对指令性语言对指令性语言有反应,但不有反应,但不能经常用语言能经常用语言表达不适:或表达不适:或有有1-21-2个肢体个肢体感受疼痛能力感受疼痛能力
4、或不适能力受或不适能力受损损对指令性语对指令性语言有反应,言有反应,无感觉受损无感觉受损2 2、潮湿程度:皮肤暴露于潮湿中的程度、潮湿程度:皮肤暴露于潮湿中的程度持续潮湿持续潮湿常常潮湿常常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿罕见潮湿罕见潮湿1234Braden量表应用指南每次移动每次移动或翻动患者时几乎或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿泌物、尿液等浸湿皮肤通常是皮肤通常是干的,床单干的,床单按常规时间按常规时间更换更换皮肤频繁受潮,皮肤频繁受潮,床单至少每班更床单至少每班更换换1 1次次皮肤偶尔潮湿,皮肤偶尔潮湿,床单需每天额外床单需每天额外更换更换1 1次次3 3、活动能力:
5、身体活动的程度、活动能力:身体活动的程度卧床卧床坐椅子坐椅子偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行1234Braden量表应用指南4 4、移动能力:改变和控制体位的能力、移动能力:改变和控制体位的能力完全不能完全不能移动移动非常受限非常受限轻微受限轻微受限不受限不受限1234Braden量表应用指南偶尔能轻微改变偶尔能轻微改变身体或四肢位置,身体或四肢位置,但不能经常改变但不能经常改变或独立地改变体或独立地改变体位位能经常独立地能经常独立地做微小的四肢做微小的四肢或身体的移动或身体的移动不需要协助不需要协助就能完成较就能完成较大的和经常大的和经常的体位改变的体位改变在无人帮助下患者在无人帮助下患者不
6、能改变身体或四不能改变身体或四肢的位置肢的位置5、营养摄取能力1 1 非常差:非常差:a a、从未吃过完整一餐,很少能、从未吃过完整一餐,很少能超过所提供食物的超过所提供食物的1/31/3;b b、每日吃、每日吃2 2餐或蛋白质较少的餐或蛋白质较少的食物;食物;c c、摄取水分较少或未将汤类列、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱入日常补充食谱d d、禁食和(或)一直喝清流质、禁食和(或)一直喝清流质或静脉输液或静脉输液5 5天天Braden量表应用指南5、营养摄取能力2 2可能不足:可能不足:a a、罕见吃完一餐,一般仅、罕见吃完一餐,一般仅能吃完所提供食物的能吃完所提供食物的1/21/2
7、;b b、蛋白质摄入仅为日常量、蛋白质摄入仅为日常量(约(约150g150g左右);左右);c c、偶尔吃完加餐或少量流、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食质或管饲饮食Braden量表应用指南5、营养摄取能力3 3充足:充足:a a、大多数时间能、大多数时间能吃完吃完1/21/2所供食物;所供食物;b b、每日蛋白质摄入共达、每日蛋白质摄入共达200g200g左右;左右;c c、偶尔少吃一餐,但常、偶尔少吃一餐,但常常会加餐;常会加餐;d d、鼻饲或、鼻饲或TPNTPN期间能满期间能满足大部分营养需求足大部分营养需求4 4丰富:丰富:a a、每餐均能吃完、每餐均能吃完或基本吃完;或基本吃完;b
8、b、从不少吃一餐;、从不少吃一餐;c c、每天通常吃、每天通常吃200g200g优优质蛋白质(如肉、鱼、蛋等);质蛋白质(如肉、鱼、蛋等);d d、不要求加餐、不要求加餐Braden量表应用指南6、摩擦力和剪切力1 1存在问题:存在问题:a a、需要协助才能移动患者;、需要协助才能移动患者;b b、移动时没有完全托起;、移动时没有完全托起;c c、体位经常向下滑动;、体位经常向下滑动;d d、躁动不安时产生摩擦力。、躁动不安时产生摩擦力。2 2潜在问题:潜在问题:a a、很费力地移动患者;、很费力地移动患者;b b、移动时可能滑动;、移动时可能滑动;c c、体位偶尔有向下滑动。、体位偶尔有向下
9、滑动。3 3不存在问题:不存在问题:a a、独立移动;、独立移动;b b、完全抬举身体及肢体;、完全抬举身体及肢体;c c、保持良好的体位。、保持良好的体位。Braden量表应用指南Page 14Braden量表的适用人群1 1、卧床病人、截瘫患者。、卧床病人、截瘫患者。2 2、大小便失禁患者、营养不良患者。、大小便失禁患者、营养不良患者。3 3、坐轮椅患者,手术患者。、坐轮椅患者,手术患者。4 4、病重、病危患者、意识不清患者。、病重、病危患者、意识不清患者。Braden量表应用指南Page 151、Braden量表分值越低,说明病情越重,发生压疮的危险因素越高。2、评分18分时,应摆放“防
10、压疮”标识,并采取预防措施,观察皮肤情况,做好护理记录。Braden量表应用指南最高23分,最低6分 轻度危险:15-18分;中度危险:13-14分;高度危险:10-12分;极度危险:9分。Braden量表应用指南Page 17测评频率1 1、首次评估、首次评估:入院、转科、手术患者:入院、转科、手术患者2h2h内负责护士评内负责护士评估记录。估记录。2 2、再次评估、再次评估:1 1)轻度危险)轻度危险15-1815-18分:每周评估。分:每周评估。2 2)中度危险)中度危险13-1413-14分:每日评估。分:每日评估。3 3)高度危险)高度危险10-1210-12分、极度危险:分、极度危
11、险:9 9分:每班评估。分:每班评估。4 4)病情变化时随时评估。)病情变化时随时评估。Braden量表应用指南章第2 跌倒跌倒/坠床危险因素评估坠床危险因素评估危险因子危险因子分值分值1 1分分0 0分分年龄年龄6565岁或岁或7 7岁岁是是否否意识障碍意识障碍是是否否活动障碍、肢体偏瘫活动障碍、肢体偏瘫是是否否头晕、眩晕、体位性低血压头晕、眩晕、体位性低血压是是否否体能虚弱(生活部分能自理,白天过半小时要卧床或座椅)体能虚弱(生活部分能自理,白天过半小时要卧床或座椅)是是否否服服用用影影响响意意识识或或活活动动的的药药物物:散散瞳瞳剂剂、镇镇静静安安眠眠剂剂、降降压压利利尿剂、镇挛抗癫剂、
12、麻醉止痛剂、轻泻剂等尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等是是否否最近一年曾有不明原因跌倒经历最近一年曾有不明原因跌倒经历是是否否评定结果:总分评定结果:总分1 1分者提示属于跌倒高危患者分者提示属于跌倒高危患者二、跌倒二、跌倒/坠床危险因素评估坠床危险因素评估跌倒发生危险评分表跌倒发生危险评分表 坠床发生危险评分表坠床发生危险评分表 危险因子危险因子分值分值1 1分分0 0分分年龄年龄7575岁或岁或1414岁岁是是否否意识、认知异常意识、认知异常是是否否感觉、视力、听力异常感觉、视力、听力异常是是否否精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑是是否否服服用用影影响响意意识
13、识或或活活动动的的药药物物:散散瞳瞳剂剂、镇镇静静安安眠眠剂剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等是是否否最近一年曾有不明原因坠床经历最近一年曾有不明原因坠床经历是是否否评定结果:总分评定结果:总分1 1分者提示属于坠床高危患者分者提示属于坠床高危患者跌倒跌倒/坠床高危人群坠床高危人群年龄年龄6565岁岁曾有跌倒史曾有跌倒史贫血或血压不稳定者贫血或血压不稳定者意识障碍、失去定向感者意识障碍、失去定向感者肢体功能障碍者肢体功能障碍者营养不良、虚弱、头晕者营养不良、虚弱、头晕者步态不稳者步态不稳者视力、听力较差,缺少照顾的患者视力、听力较差,缺少照顾的患者服用
14、利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者跌倒跌倒/坠床评估要点坠床评估要点掌握病人的基本病情:神志、自理能力、步态等。掌握病人的基本病情:神志、自理能力、步态等。了解病人病理状况:用药、既往病史、目前疾病状况等。了解病人病理状况:用药、既往病史、目前疾病状况等。评评估估环环境境因因素素:地地面面、各各种种标标识识、病病房房设设施施、灯灯光光照照明明、病人衣着等。病人衣着等。Page 23评估频率评估频率1 1、首次评估首次评估:入院、转科后:入院、转科后2h2h内负责护士评估记录。内负责护士评估记录。2 2、再次评估再次评估:高危患者(评分:高危患者(评
15、分1 1分)分)每周评估一次每周评估一次。3 3、随时评估随时评估:1 1)、病情变化时,如意识状态改变。)、病情变化时,如意识状态改变。2 2)、开开始始使使用用易易导导致致患患者者意意识识状状态态改改变变或或易易致致跌跌倒倒的的药药物物时时。如如:利利尿尿剂剂、降降压压、降降糖糖药药、血血管管扩扩张张药药物物、抗抗过敏药物、抗忧郁药物等。过敏药物、抗忧郁药物等。跌倒跌倒/坠床伤害程度分类坠床伤害程度分类 严严重重度度1 1级级:不不需需或或只只需需稍稍微微治治疗疗与与观观察察之之伤伤害害程程度度。如:擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。如:擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。严严重重度
16、度2 2级级:需需要要冰冰敷敷、包包扎扎、缝缝合合或或夹夹板板等等的的医医疗疗或或护护理理的的处处置置或或观观察察之之伤伤害害程程度度。如如:扭扭伤伤、大大或或深深的的撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。严严重重度度3 3级级:需需要要医医疗疗处处置置及及会会诊诊之之伤伤害害程程度度。如如:骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。章第3 非计划拔管危险因素评估非计划拔管危险因素评估导尿管导尿管导管分类(风险程度)-高风险导管 胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管脑室引流管脑室引流管气管切开套管气管切开套管气管插管气管插管三腔二囊管三腔二囊管腹
17、腔引流管腹腔引流管造瘘管造瘘管深静脉置管深静脉置管导管分类(风险程度)-中风险导管导管分类(风险程度)-低风险导管导尿管导尿管胃管胃管吸氧管吸氧管输液管输液管非计划拔管危险因素评估表非计划拔管危险因素评估表 项项 目目评评 分分 标标 准准64321管管 道道类类 别别类导管类导管类导管类导管类导管类导管胸管胸管口鼻插管口鼻插管气管切开导气管切开导管管脑室引流管脑室引流管动静脉插管动静脉插管术后胃管及营养术后胃管及营养管管腹腔双套管腹腔双套管引流管引流管负压球负压球深静脉导管深静脉导管三腔管三腔管造瘘管造瘘管T管管/胃胆管胃胆管胃管胃管鼻饲管鼻饲管尿管尿管意意 识识状状 态态重度烦躁重度烦躁中
18、度烦躁中度烦躁轻度烦躁轻度烦躁或意识不清或意识不清其其 他他不配合不配合或拒绝治疗或拒绝治疗幼儿幼儿7周岁周岁老年人老年人65周岁周岁有呃逆、有呃逆、呛咳呛咳总总 分:分:评评 估估 者:者:评分方法根据患者管道种类、数量逐个累计。根据患者管道种类、数量逐个累计。患患者者GCSGCS评评分分5 5分分或或RASSRASS评评分分2 2分分,则则非非计计划划拔拔管危险因素评分为管危险因素评分为0 0分。分。评分方法导管导管滑脱危险度滑脱危险度分为:高危、中危、低危。分为:高危、中危、低危。低危:评分低危:评分8 8分,有发生导管滑脱的可能;分,有发生导管滑脱的可能;中危:评分为中危:评分为8-1
19、28-12分,容易发生导管滑脱;分,容易发生导管滑脱;高危:评分高危:评分1212分,分,随时会发生导管滑脱。随时会发生导管滑脱。危危险险人人群群,应应摆摆放放“防防管管道道滑滑脱脱”标标识识,并并采采取取预预防措施,观察各管路通畅情况,做好护理记录。防措施,观察各管路通畅情况,做好护理记录。评分方法评估时机评估时机入入院院时时、转转入入时时、手手术术后后留留置置各各种种导导管管的的,进进行行首首次评估;次评估;高高危危导导管管每每班班评评估估,中中危危导导管管每每天天评评估估,低低危危导导管管每周评估每周评估2 2次;次;患者管道数量、病情发生变化时随时进行评估。患者管道数量、病情发生变化时
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