齐鲁医学个性化肠外营养配方的制定.pptx
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1、个性个性化肠外营养配方的制定化肠外营养配方的制定肠外营养成分:无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、微量元素、维生素和电解质等组成,由中心或周围静脉滴入或泵入目的:使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合,幼儿可以继续生长、发育,营养物质提供的能量主要用于维持基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量肠外营养的基本原理肠外营养的基本原理2021/7/27 星期二美国以文摘发表者为近代静脉营养的创始人美国以文摘发表者为近代静脉营养的创始人按国际规范,全国大会的正式报告或杂志发表论文为创始人Dudrick,Wilmore等1967全美外科年会上有正式报告文摘
2、发表Surgical Forum(外科论坛-文摘汇编)虽然是以动物研究为主美国仍然以1967年的Dudrick创始人美国为起点的文摘:Dudrick SJ.Wilmore DW.Vars HM entitled“long-term total parenteral nutrition with growth in puppies and positive nitrogen balance in patients”with 6 patientsSurgical Forum 1967;18:3562021/7/27 星期二营养支持在中国迅速发展营养支持在中国迅速发展2000年-临床应用量迅速增多2
3、005年-大约1600000患者接受PN(PN:EN 10:1)160000患者接受EN2007年-大约 2400000患者接受PN(PN:EN 8:1)300000患者接受ENIMS数据库资料(按全国药品PNEN用药推算的总量、6天量为一例)2021/7/27 星期二谁该接受肠外营养支持谁该接受肠外营养支持肠功能障碍(衰竭、感染、手术后消化道麻痹)完全性肠梗阻无法经肠道给予营养(严重烧伤、多发性创伤)高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症 蔡威译:临床营养基础,2002,632021/7/27 星期二制定制定PN配方的原则配方的原则 是医学发展趋势 医生要了解所有营养液的规格、
4、剂型等成分 要让护士操作方便,目的是减少污染 不能追求高营养,避免肝肾功能损害2021/7/27 星期二制定制定PN配方要考虑的因素配方要考虑的因素 液体入量 能量需求 输注途径(PV?CV?)脏器功能(心、肺、肝、肾)代谢状态(原发病)变态反应 配伍禁忌 制剂的稳定性(阳离子、渗透压)2021/7/27 星期二总入量的分配总入量的分配 例:60Kg 3000ml/d治疗水:抗菌素+NS 保肝药+GNS 800ml 升压药+NS 纠正低蛋白:补充胶体 600ml 营养液的容量 1600ml需要CV2021/7/27 星期二正常人体的能量需求正常人体的能量需求正常人体基础能量消耗(BEE)的经典
5、公式Harris-Benedict公式男:BEE(kcal/Kgd)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女:BEE(kcal/Kgd)=655.0955+9.5634W+18496H-4.6756A(W:体重,Kg;H:身高,cm;A:年龄,岁)能量需求=BEE活动系数应激因子患者间接能量测定仪“拇指法则”:20-35kcal/Kgd2021/7/27 星期二CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L900mOsm/L输入途径中央静脉外周静脉营养时间周-年2周同质成分体积比较小比较大家庭PN可以不可以
6、CV和和PV营养的区别营养的区别2021/7/27 星期二脏器功能正常时脏器功能正常时PN处方的基本设计处方的基本设计 水入量:40-60ml/kgd;能量:CV 20-35kcal/kgd PV 15-20kcal/kgd 能量分配:Fat40-50%,CHO60-50%;氨基酸:35-70g/d,N=0.1-0.2gkgd 其他:电解质,微量元素,维生素,钙,磷等,大于一周适量补充谷氨酰胺2021/7/27 星期二肠外营养需要的各种必须营养素肠外营养需要的各种必须营养素水蛋白质:氨基酸碳水化合物:葡萄糖脂肪:亚油酸、亚麻酸水溶性维生素:维生素B1、B2、B6、B12、C,烟酸、叶酸、泛酸、
7、生物素脂溶性维生素:维生素A、D、E、K电解质:钠钾钙镁氯磷微量元素:铁锌铜铬锰硒钼氟碘2021/7/27 星期二三大营养素三大营养素-糖、脂肪、蛋白质l 糖约供给机体50-60%的能量(1g=3.4kcal)l 脂肪约占机体供给总能量的40-50%(1g=9.3kcal)l 蛋白质供能比例约占总能量的10-15%l 对临床病人行营养支持时,主要供能物质是糖和脂肪,二者提供的能量称为非蛋白质热卡2021/7/27 星期二平衡氨基酸的概念平衡氨基酸的概念概念:以营养为目的的氨基酸制剂应含有血液中的各种氨基酸,且相互比例亦应适当。要求:氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要 混合液中必须含有8种必须
8、氨基酸和2种半必须氨基酸 各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型 必须氨基酸40-50%,非必须氨基酸50-60%2021/7/27 星期二类型类型特点特点特征特征产品举例产品举例第一代水解蛋白体内利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA比例不平衡氨复命11S(天安药业)Sohamine(日本)第三代平衡型氨基酸EAA/NEAA=1乐凡命(华瑞):绿安三菱制药(广州):凡命第四代从营养型治疗型根据不同疾病或年龄情况下氨基酸谱变化特点而设计肝用:安平、肝安15AA、绿肝安肾用:肾安、绿参安感染创伤用:绿支安小儿用:爱咪特(天安药业)氨基酸制剂的发展氨基酸制剂的发展2021/7/27 星期二肠外
9、营养中氨基酸的合理供给肠外营养中氨基酸的合理供给没有至轻度应激没有至轻度应激(正常(正常/基础氮需要)基础氮需要)中度应激中度应激(中等氮增加需要)(中等氮增加需要)严重应激严重应激(高度的氮需要)(高度的氮需要)0.15g氮/(Kgd)0.7-1.0g蛋白质0.20g氮/(Kgd)1.0-1.5g蛋白质0.30g氮/(Kgd)1.5-2.0g蛋白质热氮比150-190:1热氮比150:1热氮比120-150:12021/7/27 星期二氨基酸氨基酸 支链氨基酸 -亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 -主要在骨骼肌代谢 -在肝性脑病中具有特殊作用2021/7/27 星期二谷氨酰胺(谷氨酰胺(GLN)体内
10、最丰富的游离氨基酸体内最丰富的游离氨基酸 在细胞外液中,占游离氨基酸的25%在细胞内液中,占游离氨基酸的60%主要存在于骨骼肌中 很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆中体内浓度最重要的游离氨基酸体内浓度最重要的游离氨基酸 蛋白质合成的前体(嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基酸合成的前体)快速增殖细胞的主要代谢燃料(肠黏膜细胞、免疫细胞)2021/7/27 星期二谷氨酰胺下降的原因谷氨酰胺下降的原因 创伤引起器官间谷氨酰胺的流动 肌肉和肺胀谷氨酰胺的外流加速谷氨酰胺转移到:胃肠道 修复损伤的胃肠道黏膜免疫细胞 促进淋巴细胞增殖肾脏 调节酸碱平衡谷氨酰胺水平下降的后果谷氨酰胺水平下降的后果肌肉蛋白降解 持续分解
11、代谢状态肠道粘膜的通透性增加 肠道细菌和毒素移位免疫功能受损 免疫机能下降2021/7/27 星期二谷氨酰胺在患者中的应用谷氨酰胺在患者中的应用 降低患者死亡率 RICARD D.GRIFFITHS,et al.Nutrition 1997 Christiane Goeters,et al.Crit Care Med 2002 降低患者感染并发症的发生率 Griffiths,et al.Nutrition 2002 Novak&Heyland et al.Crit Care Med 2002 Daurea A.De-souza,et al.Crit Care Med 2005 缩短患者住院时间
12、(LOS)Novak&Heyland et al.Crit Care Med 2002 Daurea A.De-souza,et al.Crit Care Med 20052021/7/27 星期二 糖类糖类-葡萄糖葡萄糖必须氨基酸的缺乏:皮炎、伤口愈合延迟和发育不良高血糖症:脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多:呼吸应激反应渗透压过高:多尿、高渗性昏迷低磷血症:降低组织氧合作用碳水化合物氧化饱和:增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍血栓性静脉炎:高浓度葡萄糖液不适合经周围静脉2021/7/27 星期二脂肪脂肪-1904 PAUL FRIDERICHFriderich把脂肪、糖和电解质通过
13、皮下输入进行肠外营养,但是这种方法实在是太疼了。脂肪乳脂肪乳作用:-作为必须脂肪酸来源-作为能量来源构成:-油脂-卵磷脂(乳化剂)-甘油(渗透压调节剂)2021/7/27 星期二卵磷脂是脂肪乳中的乳化剂卵磷脂是脂肪乳中的乳化剂2021/7/27 星期二亚油酸52%亚麻酸8%油酸22%硬脂酸4%其它脂肪酸1%长链脂肪乳剂的脂肪酸谱长链脂肪乳剂的脂肪酸谱2021/7/27 星期二脂肪乳的发展脂肪乳的发展 PH值:6.5-8.8 渗透压:272mOsm/L第一代脂肪乳剂 第二代脂肪乳剂 最新一代脂肪乳剂1987结构脂肪乳最佳能源SMOF 平衡脂肪乳 20031961瑞典1976美国英脱利匹特英脱利匹
14、特标准脂肪乳1984MCT/LCT1998鱼油1995橄榄油2021/7/27 星期二血液血液细胞细胞LCTLPLLCFAMCTLPLMCFAMCFALCFACoACoAFFA-CoAATPFFA-CoA-氧化CPT载脂蛋白线粒体线粒体LCFA和和MCFA进入线粒体代谢途径进入线粒体代谢途径LCT=长链脂肪乳 CoA=辅酶AMCT=中链脂肪乳 FFA-CoA=脂酰辅酶ALPL=脂蛋白酯酶 CPT=肉毒碱棕榈酰转移酶LCFA=长链脂肪酸MCFA=中链脂肪酸2021/7/27 星期二长链脂肪乳长链脂肪乳-水解和供能过程水解和供能过程2021/7/27 星期二中中/长链脂肪乳长链脂肪乳-水解和供能过
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