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1、第一章医院评审知识1什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部医院评审办法要求,根据医疗机构基本标准和医院评审标准,开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况的评价,以确定医院等级的过程。医院等级将分为甲等、乙等和不合格三类。 医院评审主要体现以病人为中心,围绕质量、安全、服务、管理、绩效等内容进行检查。一般情况下,医院应每四年个周期接受评审,在申请评审前,应完成至少6个月的自评工作。2医院评审分类 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审,包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价(包括追踪法
2、)和扯金置盆(第三方满意度)等方面。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。3三级肿瘤医院评审依据及标准体系 医院评审暂行办法、三级肿瘤医院评审标准(2011年版)、三级肿瘤医院评审标准(2011年版)实施细则4医院需提交的评审申请材料 医院评审申请书;院自评报告;评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况;评审周期内各年度也院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息;省级卫生行政部门规定提交的其他材料。5三级肿瘤医院评审标准实施细则章节简介 共设置7章71节378条标准与监测指标。其中,第一至六章共32项核心条
3、款,574项基本条盐,主要内容包括坚持医院公益挂、医瞳腥务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进和医院篮理;第七章共6节38条监测指标。6评分遵循的原理 评分遵循PDCA循环原理(P即plan,D即do,C即check,A即action),通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。7评审等级表达方式及判定原则 表达方式:共设置A月优秀(有持续改进、成效良好,即PDCA)、B月良好(有监管、有结果,即PDC)、C月合格(有机制且能有效执行,即PD)、D月不合格(仅有制度或流程、未执行,仅P或全无)、E月不适用(医院未获批开展项目),五个等级:
4、判定原则:要达到“B”必须先符合“C”,要达到“A”,必须先符合“B”项要求。8三级甲等肿瘤医院评审结果判定标准 要通过三甲评审,需同时满足以下要求:首先,第一至六章基本条款C,B、A级达标条款数需分别满足90% (488条)、60% (325条)、20%(108条):其次,核心条款c、B、A级达标条款数需分别满足100% (32条)、70% (23条)、20%(7条)。9三级肿瘤医院评审标准实施细则资料准备时限 第一至六章细则项目至少需准备评审前一年相关资料(申请A档的项目,至少需准备评审前三年数据或资料),第七章统计评价部分需提供评审前三年的数据资料。10我院等级评审启动时间及组织机构 2
5、012年3月启动该项工作,成立”三级医院评审”领导小组及三甲评审工作办公室。11常用医疗质量管理工具 (1)传统7种工具:调查表法、质控圈、分类法(分层法)、排列国法(主次因素分析法)、因果分析图法(鱼刺国)、直方图法、散点图(相关图)。 (2) PDCA循环(戴明环):P(Plan) -计划,确定方针和目标,活动计划i D (Do) -执行,实地去做,实现计划内容;C (Check) -检查,总结执行结果,注意效果,找出问题;A(Action)行动,对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA循环。 (3)追踪方法学(Tmce Memod010w,Td)评价专家使用特殊追查育式,沿病人
6、接受过诊疗与服务的科室路线进行访查,从病人角度了解医疗服务流程和效果,感受病人接受的医疗服务质量。 (4)根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA):是一项结构化、系统化的问题处理过程,包括确定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定问题预防措施。12.三甲评审对员工知晓项目的考核要求图13.科室三甲备检资料目录图14.如何应对三甲检查(1)如何应对检查者得提问:保持自信、镇静、友善的态度,请保持微笑。只回答被问到的问题,并说你知道的。不要提供额外的信息,尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题口在回答问题前应谨慎思考,如不清楚检查者提出的问题可请
7、检查者在解说一遍如不知道答案不要回答“不知道”,应该说“我去查一下再回复您”必要时,可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站等方式来帮忙回答问题,不必记忆所有的东西,但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。回答问题时可以参照政策:尽可能举出制度或流程以支持你的答案。在回答检查者的问题时,避免使用含糊之词,要有自信,且回答“这是我们遵守的标准”。在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一,或强调你个人的不同意见或作业方式。要有正面的态度:即认为评审专家是来帮我们改进的,要将他们的意见或建议用在改进上。科主任在非必要时不可抢先回答问题,应引导员工向正确的方向回答问题,这样有机会使员工有正确的
8、回答,检查者想看到的是员工怎样,制度有无层层落实.(2)如何应对评审专家的文件审查:不要与检查组发生争执,不要打断检查组说话,要在听取意见后向其说明我院是完全按照相关条例执行,只是结合了本科室的工作实际,并提供证据科室内的备查资料要放在统一位置,摆放有序,查阅方便。科室要指定若干人员熟练掌握备查文件夹中的内容,方便检查组同时检查若干文件。检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件,并通知文件资料的解释人到场在文件审查时会有很多申辩的机会,当检查人员遇到疑惑询问你时,此时回答的方式很重要,回答要慎重,要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时,要虚心请教,并当面将其意见记录表在
9、笔记本上,同时示谢意。(3)迎检准备中对全院职工的要求牢记本人岗位职责及岗位相关制度。熟知等级医院检查本岗位的主要内容和要求.了解突发事件处置和应急预案的内容。仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上斑.全部医护人员正确掌握心肺复苏技术全部医护人员正确掌握七步洗手法全部医护人员正确掌握消防安全知识。全部医护人员应掌握相关核心制度.熟悉“三甲复审”应知应会并记忆相关内容.第二章 医疗质量与医疗安全管理1.医院质量管理组织结构图图2.医院委员会简介3.医院组织机构设置及构成 我院设置机关职能处室22个(含科级8个),临床科室.30 ,检诊科室,13个(含二级检诊科室1个),研究科室卫互个(含
10、二级研究科室2个),后勤保障部门卫.个。4.院、科两级质量与安全管理组织 (1)脸级:医院质量与安全管理委员会及十大相关委负会为医院制定年度质量与安全管理计划提供决策支持。医疗、护理等管理职9部工负责组织实施全面医疗质量与安全管理和持续改进工作负责指导、检查、考核和评价上述管理工作,定期分析,及时反愤.落实整改。(2)科主任是科室质量与安全管理第一责任人科室设立质量与安全管理小组,由科主任、护士长及科室相关人员组成,主要负责监督及推动核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标的全面落实,并按规定开展质量控制活动。5.质量改进项目监管流程6.对口支援管理7.投诉管理医院投诉管理实行“统一负责、归
11、口管理”的原则。院长办公室负责全院投诉管理的组织、协调工作;相关投诉问题分别由医务处、护理部、门诊办公室、医德医风办公室、医疗保险办公室、总务处、保卫处、物价科等部门归口办理,由专人负责投诉接待工作。投诉接待实行“首述负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的,相关部门/可适当额工作人员应当热情接待,能够当场协调处理的,应尽量当场解决:无法当场协调处理的,应当主动引导投诉人到相关部门投诉,切忌推诿投诉人.8.“平安医院”九点要求2009年,卫生部提出平安医院建设9点意见,即:(1)要切实加强医德医风建设;(2)要强化医务人员的执业管理;(3)要严格执行医疗安全规章制度;(4)要增进医患沟通;(5)
12、要规范投诉管理:(6)要做好预约诊疗服务;(7)要建立医疗纠纷应急处理机制预案;(8)要建立医疗安全责任追究制度;(9)要做好宣传工作,积极与新闻单位沟通,引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷,增进社会各界对医学和医疗工作的支持.9.患者安全十大目标(一)确立查对制度,识别患者身份在执行创诊疗和操作前、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、转接患者时,均应核对患者身份。住院病人需同时使用姓名、年龄两种方式,门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。详情参见医政管理汇编(上册)第132项,具体流程如下:图(二)确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤1.新入院病人、转
13、科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出,急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。2.下达医嘱的时间要精确到分,特殊情况需要对医嘱进行补充说明。3.口头医嘱处理流程:(1)使用范围:只有在紧急情况下医生可以下达口头医嘱,其中在某些特殊紧急情况下,当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时,可以使用电话医嘱,其他情况下不准使用口头医嘱。(2)流程:医生下达口头医嘱,接收口头医嘱护士予以记录,并即刻复诵医嘱内容,开立医嘱医生确认,在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6 . .内补开口头医嘱,在特别紧急且人手紧张的情况下,护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时,可先按要求下达口头医嘱,保留
14、好所有药物安瓶,事后补记医嘱内容.(三)确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 (1)麻醉实施前:由手术医师主持,三方按手术安全核查表依次核对患者身份(姓2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识(住院患者佩戴腕带)以便核查.3.手术安全核查应由三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。4.实施手术安全核查的内容及流程:名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安
15、全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。 (2)王士五丝前:由麻醉医师主持(无麻醉的仍由手术医师主持核对,麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名),三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 (3)患者离开手术室前:由手术医师主持,三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患
16、者去向等内容。 (4)三方确认后分别在手术安全核查表上签名。5.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格.6.术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。(四)执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求1. 加强手卫生意识,有肉眼可见污物时要洗手,没有明显污物可用快速手消毒剂,要熟知手卫生(洗手或快速手消毒)指征。2. 普通洗手方法:医务人员应使用六步法或七步法,每步至少要做5次;.3. 快速手消毒剂擦手:使用六步法。4. 全体医务人员手卫生依从性应95%洗手正确率应达90%;手
17、术室医务人员手卫生依从性应100%,洗手正确率应达95%。(五)特殊药物的管理,提高用药安全1. 放射性药品有防护装置。2. 病区内麻醉药品、一类精神药品实行“五专”:专柜、专锁、专册、专方、专人;二类精神药品实行“四专”:专方、专柜、专人、专账管理。毒性药品应专柜加锁储存,由3专人、专账进行数量管理。3. 药房高危药品设专栏存放,并有醒目标示:病区不得存放属于高危药品的高浓度电解质制剂(10%氯化钠、10%氯化钾等)。4. 对包装相似、药名相似、看似、听似、一品多规或多剂型药物的存放有清晰警示。5. 发生输液反应时,应立即停止输液,更换液体和输液器,保持输液通路,并保留撤下的液体和输液器。6
18、. 发现严重、群发不良事件应及时按照药品不良反应事件报告制度上报并记录。(六)危急值报告程序: 1.临床“危急值”报告制度(1)当出现“危急值”时,检查者首先确认检验仪器是否正常,检验过程是否规范,若有疑问立即复做。若检验过程无异常,需及时上报危急值结果。检验科通过LIS系统报告,其他检诊科室出现危急值时,可直接与主诊医师联系,告知危急值结果,若病人处于危急状态,应先救治,同时上报。(2)如10分钟内“危急值”报告未被医师或护士确认,危急值上报科室必须立即电话通知病区或门急诊相关医护人员,同时报告检验科负责人,并在专用记录本上做好登记。记录内容包括病人姓名、病区、时间、危急项目及数值、临床科室
19、接收人姓名、报告人签字等。报告与接受均要遵循“谁报告(接收),谁记录”原则。(3)如出现检验结果与病人的临床病情不相符或出现标本采集问题,在重新留取标本复查后,检验科必须重新向临床报告复查结果。2.危急值接收、处置程序:(1)临床科室收到信息系统提示时危急值”报告后,主班护士应登陆危急值界面查对,确认标本采集与送检环节是否正常。如认为该结果与病人临床病情不符成标本采集有问题,应通知经治或值班医师,根据医嘱要求,通知责任护士重新留取标本送检复查。(2)接到“危急值”报告的医护人员,应在危急值登记本上填写病人信息、“危急值”内容、“危急值”接收时间、报告者、接受者等信息,确认无误后,及时向经治或值
20、班医师报告。医护人员要及时根据不同的危急值类型做出相应处理,并对有可能发生的病情变化做好处理准备工作;在收到“危急值”报告后,也应及时将检验结果实际情况告知病人及其家属,交待相关风险,及时做出相应干预或治疗措施。(七)防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生1. 新入院患者应由责任护士在入科24小时内完成患者跌倒/坠床风险评估记录单初次评估,评分45分者确定为跌倒高风险人群,需实施防范,班班交接,并于每周进行一次评估。初次评分45分者,遇有病情变化或高风险因素时,再次评估。2. 跌倒、坠床风险评估结果应告知患者委托的家属或其直系家属,必要时取得其知情同意签字。3. 值班护士发现患者不慎跌倒、坠床
21、时,应立即通知医师。如病情允许,将患者移至抢救室或患者床上,并测量血压、脉搏、呼吸、判断患者意识状态。由医师对患者受伤情况做初步判断,根据伤情采取必要的急救措施。如无家属在场,应设法立即通知患者家属。4. 及时上报护士长并由护士长向上级主管领导汇报(夜间通知医院总值班)。5. 记录患者跌倒、坠床的经过及抢救过程,并填写护理不良事件上报表。(八)防范与减少患者压疮发生1. 患者入院当天完成压疮风险评估,对高危人群,每班严密观察并交接患者皮肤情况,同时做好压疮预防护理。2. 一旦发现压疮后(无论院内,院外发生),均要及时填写上报登记表,并于24小时内上报登记表交到护理部,护理部派质控人员到科室检查
22、。3. 对已发生压疮者,病房每日填写皮肤压疮观察表;对中高危人群应每35天填写压疮评估表。 4. 病房责任护士应采取积极有效的护理措施,班班交接,并做好护理记录。 5. 当病人转科时,应将压疮观察表转交新科室继续填写。 6. 护理部定期召开不良事件报告会,对压疮不良事件进行分析,查找原因,持续改进。(九)妥善处理医疗安全(不良)事件(1)定义:医疗安全(不良)事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病的诊疗结果、增加病人痛苦和负担,并可能引发医疗纠纷或医疗事故,影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件;包含信息传递错误、治疗错误、方法Z技术错误件、药物分发错误、化疗药物
23、不良反应、输血事件、设备器械使用不当、导管操作事件、严重院内感染、物品运送事件、诊疗记录事件、放射安全事件、营养与饮食事件、知情同意事件、医疗技术检查事件、医护安全事件、不作为事件及非预期事件等。(2)分级:按严重程度分为四级,级事件(警告事件)即重大医疗质量安全事件和特大医疗质量安全事件,前者造成1月2人死亡或重度残疾;后者造成3人及以上死亡或重度残疾;级事件(不良后果事件)即一般医疗质量安全事件和重大医疗质量安全事件,前者造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果;后者造成2人以下中度以上残疾、器官组织损伤等功能障碍或造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。级事
24、件(未造成后果事件)虽发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件(隐患事件)由于及时发现错误,但未形成事实.(3)上报: 级和级事件应强制性报告,级和级事件鼓励采取自愿、保密、主动、非处罚的上报原则。发生或发现己导致或可能导致医疗事故的医疗安全(不良)事件时,医务人员除立即采取有效措施,防治损害扩大外,应立即向所在科室负责人报告,科室负责人应及时向医务处、护理部、药学部、院办、医风办、门办、设备处等相关部门报告.在报告同时或之后,可凳陆HIS系统,根据不良事件种类,填写相应不良事件上报表,直接上报医务处。(4)时限:发生、级事件,当事人或科室
25、管理者应立即口头或电话上报相应职能部门,并在2个工作日内填写医疗安全(不良)事件报告表上交医务处;、级不良事件,当事人应2448小时内主动报告科室负责人,并由当事人或科室管理者在5个工作日内填写医疗安全(不良)事件报告表,上交相应职能部门。(十)患者参与医疗安全1. 医务人员应利用入院宣传、病情告知等多种方式向患者或家属提供相关健康知识宣传,协助患者对诊疗方案的理解与选择.2. 实施任何诊疗活动前,医务人员应与患者或家属沟通,取得患者或家属的确认,尤其在特殊治疗、创伤性诊治活动前需患方知情同意签字确认,确保医疗行为顺利进行。3. 为患者提供可以选择的治疗方案(含手术、放疗、化疗、介入、生物治疗
26、、分子靶向治疗、中医治疗等),并进行相关健康教育,使患方理解不同方案的利弊,供其选择.4. 标本采集、输血、药物使用等各类诊疗活动时,请患方自报姓名,医患双方主动查对患者诊疗项目、相关药物过敏或严重不良反应等信息。5. 需使用设备或耗材的,应为患者提供设备和材料的使用信息及费用信息,让患者了解。6. 医师、护士、药师应采取多种形式和渠道向患者宣传用药安全知识,让患者了解用药目的和不良反应,主动提供既往用药情况,留意核对药袋、输液瓶上的姓名、药名等,避免出错,及时提供与用药相关的病史如过敏史、糖尿病史等。7. 各科室利用宣传栏、专题讲座等多种方式,为患者及家属提供参与医疗安全活动的知识,鼓励患者
27、参与医疗安全活动。10. “三重一大”事项管理(1)“三重一大”含义:重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额度资金使用。(2) “三重一大”事项须经集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督:重大事项实施前应获得职代会通过,并有决议记录,职工知晓率应80%。(3) “三重一大”信息公开方式:会议,包括职工代表大会、院周会、科会、各类职工座谈会等方式,院内文件、信息、简报等方式;医院网站、院务公开栏等方式.11. 院务公开图12. 医德医风管理 医德考评与医务人员的年度考核、定期考核等工作相结合,每年进行一次。考核形式包括:自我评价、科室评价和本院评价:考核结果分为四个等级:优秀、良好
28、、一般、较差。医德考评为优秀或良好者,方有资格评选年度考核优秀,并对医德医风“高尚”人员给予表彰,医德考评结果不合格者年度考核不合格,需进行批评教育并限期改正,考评结果在一定范围内公示。13. 医院应急管理 医院突发事件应急管理含院科两级应急体系,院级总体应急适用于公共卫生类突发事件(包括重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、医院感染爆发流行等)及本院服务范围内的危化品、建筑工地、火灾、水灾、地震、重大医疗事故引发的群体性事件等各类突发的公共安全类事件,“院级应急体系简介如下:(1)组织机构:医院突发公共事件应急处理指挥部(2)预警级别: 分两级黄色预警:仅影响医院部分地域或部分科室且危害较小的
29、突发性公共事件,应急响应为相关部门及人员,红色预警:影响医院整体工作或危害较大的突发性公共事件,应急响应为全院所有部门及人员。 (3)信息报告 员工上报相关职能部门。医务处(电话);保卫处:(电话) 职能部门初步核实信息后,上报医院突发性公共事件应急处理指挥部,指挥部接到报告后,应立即组织力量对报告事项再次核实,采取必要控制措施,同时向当地公安、消防等有关部门进行报告,并自事件发生时起2小时内向上级行政主管部门报告。 医院突发公共事件信息由指挥部指定新闻发言人发布,严禁其它人参与发布信息。(4)应急预案 已发布的院级应急预案包括以下内容,详情请参考院办下发的医院突发事件应急预案指导手册。14.
30、 医院宗旨、院训、优良传统15医院愿景与目标16. 医院的功能任务17. 医院20133年度发展计划总体思路:全面贯彻落实党的十八大和市委十届二次会议精神,以创建全国百家优质医院为目标,坚持“结构优化、发展提速、水平提升”的思路,坚持稳中求进、好中求快的工作总基调,以提升医疗服务质量为根本,以人才聚焦战略为保障,以精细化管理为重点,以信息化管理为手段,以绩效考核为抓手,落实十二项工作举措,开创医院发展的新局面。预期目标:收入与经济收入同步增长,保持在全市卫生系统领先水平.采取以下12项措施:1.深化医疗质量内涵建设:进一步缩短平均住院日,扩大外地病人比例,加快临床重点专科建设,积极培育影像学、
31、疼痛治疗学、临床药学等特色专称试行单病种质量控制,强化抗菌药物专项治理,完普手术分级,降低医疗纠纷发生率.2.打造肿瘤专科特色门诊:进一步扩大日间病房和外地患者服务中心,积极推进CT, MR等检诊无预约服务,探索“先诊疗、后结算”模式,推行门诊电子病历,建立微创、心理、护理等特色门诊,开展志愿者服务及健康大讲堂.3.加快护理学科建设:以“三个一、四个零”为目标(病人第一、服务第一、质量第一,护理零距离、服务零投诉、管理零缝隙、事故零容忍),创新优质护理服务,建立机动护士人才库,完善N0月N4级临床护理岗位设置,加强高危科室、高危人群、高危时段的护理管理,试点单病种多学科康复护理路径.4.加快人
32、才培养步伐:研究制定今后3月5年加快人才强院建设的政策措施,以重点学科为依托,引进高层次人才6月8名,培养国内领先、国际先进水平的学术带头人3月5名,培养具有创新能力和发展潜力的中青年后备学术带头人10名及学术骨干20名。5.加强科学研究与交流合作:争取成为国家临床医学研究中心试点建设单位,生物治疗学实验室成为天津市重点实验室,加强对外交流与合作,提升我院科研水平,推动TCC. CTEP等项目合作,办好第22届亚太抗癌大会.6.促进教学工作加快发展:加强研究生导师队伍建设,加强研究生论文管理规定,提高高水平论文数量,提升肿瘤医师进修班办学质量.7.加快数字化医院建设:完成PACS系统扩容、中心
33、机房扩容改造及部分服务器更新换代等硬件设施建设;新建合理用药监控系统、临床路径信息系统、门诊移动输液系统、消毒供应中心追溯系统等12个信息化项目:医院信息化建设应用水平争取达到4级标准。8.加强经济核算管理:实行门诊住院经济核算一体化,采取配套措施激励科室开展门诊治疗,逐步增加门诊收入占事业收入比重,减少医保控费压力,严格控制药品及耗材比例J完善成本管理绩效评价指标J规范物价收费,提高科室发展基金资助力度。9.加强基础设施及设备配套建设:配合地铁五六号线建设,做好南院规划设计:加强医疗设备管理,提高开机率与使用率:引进PET-CT, PET-MR, DSA等大型设备;提高后勤精细化管理水平,细
34、化节水、节电、节气管理措施,注重成本控制。10.加强党风廉政建设和行风建设:开展岗位廉洁教育,完善内部控制和约束制度,开展科室负责人任期经济责任审计,深入开展“三好一满意”和医德考评活动,建立医务人员医德医风电子档案,细化第三方问卷调查内容,加强医患沟通,促进医患和谐.11.加强医院文化建设:突出制度文化、服务文化、科技文化、环境文化、和谐文化,进一步提高派遣制人员待遇,开展全员查体,多为职工办实事办好事.12.切实加强千部作风建设;认真学习贯彻十八大精神,贯彻落实改进工作作风、密切联系群众各项规定,职能处室千部要经常下基层J主动为一线科室解难题、办实事。第三章核心制度摘要1. 首诊医师负责制
35、(1)首次接诊的医师和科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师不得以任何理由拒诊病人,应对病人的检查、诊断、治疗、抢救、转科、转院及病例书写等工作负责:(2)遇急危重症病人,首诊医师应先诊治,如需要应及时请会诊;急危重症病人检查、住院或转院环节,首诊医师应陪同或安排医务人员护:(3)对诊断未的病人应在对症治疗同时及时请示上级医师域请会诊,经会诊确定为他科病人后,方可提出转科申请,首诊医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录,并于床旁向接收科室医师或接班医师交接病人。(4)若病人因特殊情况需转外院治疗,首诊医师需先征得上级医师或/和本科负责医师同意,同时报告医务处,非办公时间报告医院医疗值
36、斑.2. 医师值班及交接班制度(1)医师值班制度进修医师以及本院尚未取得医师执业证书的人员(包括研究生、新参加工作人员)不能单独值斑,上述人员应在本科有资质医(技)师指导下从事医疗工作。科室设日常值班医师及二线值班医师J值斑医师应保证24小时在岗,二线值斑医师必须由主治医师及以上级别医师担任。接纳急诊入院病人,值班医师应及时检查病人J书写首饮病程记录,并给予必要的医疗处置;遇疑难问题J值斑医师应及时请示上级医师,值班医师夜间须在值斑室留宿,不得擅自离开,护理人员邀请时应立即前往检查病人.如因紧急会诊必须离开J要向值班护士说明去向,留下联系方式或委托其他医师代管.(2)交接斑工作制度科室应设交班
37、本,经治医师在下班前,对本病室重点病人(危重/抢救/手术后等的情况及下一步处理意见,以交班记录形式记入交斑本.值班医师应按时到岗,交班时随经治医师巡视病房J双方应将病人总数、重点病人数等项目声行交接。重点病人应做到床前交接,尤其是其尚未回报的辅助检查结果1双方应做好交接经治医师完成交班后方可离岗。晨间交班前,值班医师应将病人情况向主诊医师汇报,并交清重点病人情况及尚待处理的工作。夜间新入院及其他病人病情变化、处置情况应记入病程记录及医师交班本中。交接班时如遇有急危重症、病情不稳定需要抢救的病人,值班医师应当继续在场参加救治工作,直至病人病情稳定,方可离开.3. 查房制度及规范(1)临床科室查房
38、制度临床科室查房主要包括医师查房、护理查房及院长查房.医师查房应记入病程,院长查房由医务处记录存档。科主任查房分为常规查房和示范性大查房,常规查房每周1-2次,示范性大查房根据科室情况自行安排,主治医师每日查房1次;住院医师对自己负责的病人每日至少查房2次;护理查房和院长查房一般每月举行1次,可根据实际情况适当调整查房频次。科主任常规查房,应有科住院医师和所查病例的经治医师及住院医师参加;示范性大查房应有主诊医师(主任或副主任医师)、经治医师(主治或住院医师)、进修医师、实习医师、护士长或主班护师参加;全院示范性查房,需吸收其它人员参如时,由医务处确定参加范围。三级医师查房包括:主任医师查房、
39、主治医师查房和住院医师查房,三级查房规范要求如下.(2)三级医师查房规范科主任、主任(副主任)医师查房 主要对重点病例进行检查,解决疑难技术问题,作出重要医疗决策:必要时组织、指导危重病人抢救及疑难病人会诊:实施住院医疗服务过程控制:督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行:督促检查医护技质量接口;协调医护人员、本科与检验、放射、药学部等科室间的业务协作和质量接口;对下级医师进行“三基”培训。应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行,详见医政管理汇编(上册)第3项.主治医师查房 主要对本组病人进行巡诊和系统检诊,解决本组病例的关键医疗技术问题,并作出相应的医疗决策,
40、参加本组危重病人抢救和会诊;对本组医师进行技术指导和技术考核:加强本组医疗服务过程监管、医疗质量监控和医疗安全防范;实现医、护、技质量衔接.应按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行,详见医政管理汇编(上册)第3项。住院医师查房 主要监测病人病情变化,给予及时正确处理;按照相关要求实施过程控制,对不合格项重点控制。及时纠正或采取相应预防措施,确保医疗安全:查房后及时书写病程记录,开具并执行医嘱或指导护理人员正确执行医嘱,加强与病人及其家属的沟通.应执行a检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序,详见医政管理汇编(上册)第3项4. 查对制度(1)门急诊科室门诊患者办理就诊卡时,应询问患
41、者姓名,核对患者身份证(医保患者应核对身份证、医保卡)信息,无误后办卡。进行标本采集、给药、输血成血制品、发放特殊饮食、实施仪器检查等各项诊疗活动时,均需使用至少2项内容(如姓名、年龄等)核对患者身份。核对身份时,应让患者自述或其家属陈述患者姓名。对于儿童、意识不清、语言交流障碍等原因无法陈途自己姓名者,应由陪同人员陈述患者姓名,医务人员进行核对.无名氏患者就诊,首诊医师应使用两项内容进行临时性标记,如“无名氏A, B.,性别”等,后续诊疗过程中实施双重项目身份核对(如姓名、性别)。(2)临床科室患者身份查对 A患者办理入院手续时,应严格核对身份证(医保患者核对身份证、医保卡),信息相符者方可
42、办理入院。 B患者入科后,由主班护士复核患者身份证(医保患者核对身份证、医保卡),无误后与资任护士共同核对,填写腕带信息。 C为住院患者进行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、实施仪器检查等各项诊疗活动时,均需使用至少2项内容(如姓名、年龄等)核对患者身份。核对身份时,应让患者自述或其家属陈述患者姓名。 D.对手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者,实施诊疗过程中应严格执行双重项目身份查对(如姓名、年龄等),无法自述姓名者,应由陪同人员陈述患者姓名;对无名氏患者,经治医师应使用两项临时性标记内容进行身份核对,如“无名氏A、B,性别”,核对无误后方可执行操作
43、。医嘱查对 A.医师下达电子医嘱后,主班护士应进行审核,确认无误后打印医嘱执行单及核对单,经两名护士核查无误并签字后方可执行。 B.有疑问的医嘱,医护双方应澄清后,方可执行; C口头医嘱只在抢救时下达,医师下达口头医嘱后,护士必须复述一次,待医师确认后方可执行;用完的安瓿应先保留,经二人核对无误后方可弃去:抢救结束后6小时内应补齐医嘱。 D.医嘱应每斑查对,每日总查对,每周由护士长组织大查对一次。治疗过程查对 A.医师在为住院患者进行各种检查或治疗性操作前,均应检查器械、用品是否合格,并询问患者姓名,待其回答(或家属回答)后,复核腕带信息,确认无误方可进行操作。 B.护士执行医嘱时要进行“三查
44、八对”:即操作前、操作中、操作后查对,同时核对病人床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品批号或有效期。给药前,注意询问病人有无过敏史;使用毒、麻、限、剧药时要反复核对;静脉给药要注意有无配伍禁忌。 C.医师进行诊疗操作、护士发药戴注射时J当患者提出疑问时,应及时查对,无误后方可执行. D取血时,取血者与发血者应共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、科别、血型、有效期、交叉配血试验结果、血袋外观等,确认无误后双方签字。 E.输血前、输血时,均需两人查对患者姓名、病案号、血型等内容,无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全;输血后,在输血单上双人签字。 F.手术当日,护士及家属应
45、共同查对患者腕带信息,填写手术安全核查表。(3)手术室严格执行手术安全核查制度 A麻醉实施前:手术医师、麻醉医师、巡回护士(以下简称三方)按手术安全核查表依次核对病人身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术室位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体/体内植入物、影像学资料等内容. B.手术开始前:三方共同核查病人身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术室位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 C.患者离开手术室前:三方共同核查病人身份(
46、姓名、性别、年龄)、实际手术方式、术中用药/输血情况、手术用物清点情况、手术标本正确性、皮肤完整性、动静脉通路、引流管情况、病人去向等内容。 D.以上内容,三方确认后分别在手术安全核查表上签名。手术安全核查须按步骤依次进行。每步骤核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写签字。术中严格执行用药查对制度,做到“三查八对”.麻醉药品,毒性药品须经两人查对无误后方可使用;使用多种药物时J应注意配伍禁忌;口头医嘱执行前后,均应复述一遍,用过的空安瓿保留至术后,以便核查。手术取下的标本,由手术医师填写病理申请单(快速冰冻申请单可由麻醉医师填写,手术医师核对):巡回护士填写标本瓶签并与器械护士共同核对患者
47、姓名、性别、年龄、住院号及标本名称及标本份数,填写病理登记本,妥善保管标本。术中快速冰冻标本,由手术室派专人送检。送检人员应与巡回护士共同核对标本信息,记录送检时间,双人签字后,将标本及时送往病理研究室。病理研究室人员接收手术标本时,应与手术室送检人员严格核对患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、标本取材部位等信息,记录接收时间,并在病理登记本上签字。冰冻、病理结果回报后,巡回护士与手术医师共同核对患者及病理结果相关信息。乳腺肿瘤患者局麻切检后,如需返回病房,手术室送检人员需与医师共同核对患者及病理结果,确保信息无误。术中输血、用药,需由麻醉医师或手术医师根据情况下达遗嘱并做好相应记录,医嘱执行前,由手术室护士和麻醉医师共同核查,确保无误后执行。对于急诊手术转入,意识不清、语言交流障碍、无自主能力等重症患者,无法自述姓名时,应使用腕带信息或通过陪同家属核对患者身份。无名氏手术患者,应按照经治医师进行的临时性标记,如“无名氏A, B.,性别、进行双项内容的身份核对,核对无误后方可手术.对于外貌与病历信息严重不符的患者,须由患者(或家属)、主诊医师及医务处共同核实签字后,方可手术.
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