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1、陕西省咸阳市社保享受指南(第I稿)一、医疗保险:咸阳市基本医疗保险统筹基金最高支付限额为3.5万元。参保职工一个参保年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的部分,基本医疗保险统筹基金不再支付,由咸阳市城镇职工大额医疗补助支付。参保职工每一次住院可纳入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用总额在起付标准以上、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的部分,由基本医疗保险统筹基金和参保职工个人分担。参保职工在三级定点医疗机构住院,在职职工负担10%,退休人员负担8%;参保职工在二级定点医疗机构住院,在职职工负担8%,退休人员负担6%;参保职工在一级(含挂社区卫生服务中心的一级)定点医疗机构住院,在职职
2、工负担6%,退休人员负担4%;在社区卫生服务中心住院,在职职工负担6%,退休职工负担4%,其余部分由基本医疗保险统筹基金支付。跨年度(仅限一个年度)住院患者(含上一年度已发生未报销医疗费的)可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用,由新年度基本医疗保险统筹基金按政策规定支付。大额医疗补助缴费标准为8元/人月。大额医疗补助费原则上由参保职工个人负担,单位代收代缴。二、生育保险生育保险待遇的审核与支付1、申领女职工生育津贴,由参保单位在女职工产假期满后,于次月20日前上报经办机构审核,28日领取。参保单位须提供以下资料:女职工正常生产的需提供:生育女工身份证原件及复印件、独生子女证原件及复印件、婴儿出
3、生医学证明原件及复印件、医院签字盖章的咸阳市生育保险卡等资料;女职工流产的需提供:生育女工身份证原件及复印件、医院签字盖章的咸阳市生育保险卡及相关医学证明等资料。2、申领男职工假期工资,由参保单位填报咸阳市生育保险男职工护理假工资结算审批表,并提供男职工的结婚证原件及复印件、双方身份证原件及复印件、区县以上人口和计划生育管理部门出具的属于计划内生育的证明、婴儿出生医学证明原件及复印件、配偶住院分娩的出院证原件,于次月20日前到经办机构审核,28日领取。3、参加生育保险男职工的配偶系未就业的,在申领补贴时,由用人单位携带结婚证原件及复印件、双方身份证原件及复印件、区县以上人口和计划生育管理部门出
4、具的属于计划内生育的证明、婴儿出生医学证明原件及复印件、配偶住院分娩的费用结算单、出院证原件、人力资源和社会保障行政部门开具的未就业证明等相关资料,于次月20日前在经办机构审报,28日领取。4、生育医疗费、生育津贴等生育保险待遇按有关规定由参保单位到生育保险经办机构审核报销。职工生育保险待遇审批办理程序及规定:女职工怀孕后,须在产前由单位经办人或其女职工本人持咸阳市生育保险费用申报表(此表在本单位劳资部门领取)、医院出据的怀孕诊断证明及女职工本人身份证在市生育保险经办机构领取咸阳市女职工生育保险卡。女职工产假期满后,用人单位在足额缴费的情况下,由用人单位经办人或其本人在市生育保险经办机构审核报
5、销生育保险待遇。需提供:分娩医院签字盖章的咸阳市女职工生育保险卡原件;计划生育服务证原件及复印件;婴儿出生证死亡证原件及复印件;女工身份证原件及复印件;独生子女证原件及复印件;医院加盖公章的住院病历复印件(病历首页、入出院记录、病程记录、临时医嘱、长期医嘱;若是剖宫产还应提供麻醉同意书、手术签字单、手术记录;医疗费用结算票据原件。生育保险待遇办理时间:每月二十日至二十四日为待遇审核时间,二十五日为报销支付时间,节假日顺延。三、工伤保险关于工伤认定1.我市实行工伤保险市级统筹后,从2009年10月1日起,全市工伤认定统一由市人力资源和社会保障行政部门办理。市本级用人单位发生伤亡事故后,向市人力资
6、源和社会保障行政部门提出工伤认定申请,由市人力资源和社会保障行政部门根据申请资料进行工伤认定,进行了工伤事故勘察的须附咸阳市工伤事故勘察意见书。2、参保单位发生伤亡事故后,应在24小时内报告参保地人力资源和社会保障行政部门及工伤保险经办机构。参保地人力资源和社会保障行政部门接到事故报告后认为有必要进行事故调查的,由参保地人力资源和社会保障行政部门或授权同级工伤保险经办机构及时进行事故勘察,并做出咸阳市工伤事故勘察意见书。3、参保单位职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向参保地人力资源和社会保障行政部
7、门提出工伤认定申请。未参加工伤保险的、在市及市以上工商行政管理或民政部门登记注册的用人单位发生伤亡事故后,用人单位、工会组织、工伤职工或其直系亲属向市人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请;各县市区人力资源和社会保障行政部门负责本辖区内其他各类用人单位工伤认定申请资料的初审工作,申请资料齐全的,在20日内报市人力资源和社会保障行政部门做出工伤认定结论。用人单位未按规定时限提出工伤认定申请的,工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向相应人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。4、工伤事故勘察程序及内容按咸阳市工伤事故勘察办法执行。工
8、伤保险审核报销有关规定及待遇支付程序:1、工伤事故备案规定:职工发生事故伤害或急性职业中毒后,所在单位应及时抢救受伤职工,并于24小时之内电话告知经办机构,若遇节假日或下班时间,应于第一个上班日上午9时之前电话报告经办机构。2、工伤职工住院治疗规定:用人单位应将受伤职工送入工伤保险定点医院治疗,因急救可就近处理,伤病情稳定后应转入定点医院。工伤职工门诊、住院治疗时,用人单位应在定点医院工伤保险管理科备案,出院时所有资料加盖“工伤保险”条形章。3、转诊复诊审批规定:工伤人员住院治疗中,确需转诊的,履行转诊手续,由用人单位填写工伤职工转诊审批表,定点医院同意并签署转诊意见,报经办机构审批后方可转诊
9、。工伤职工医疗终结后,旧伤复发或按规定需要复诊的,履行复诊手续,由用人单位填写工伤职工复诊审批表,初诊医院诊断检查同意并签署意见,报劳动能力鉴定委员会专家鉴定,并经经办机构同意后,方可在工伤定点医院复诊。4、辅助器具配置规定:由用人单位填写工伤职工辅助器具配制审批表,定点医院按有关规定提出书面意见,经劳动能力鉴定委员会鉴定后,提出相应意见,到经办机构履行审批手续,方可配置。5、工伤保险待遇支付程序:办理工伤职工的工伤医疗费需提供:工伤职工身份证复印件;工伤认定决定书复印件;咸阳市职工工伤医疗终结鉴定表原件;费用票据原件;住院治疗的提供住院病历复印件、内置固定物原始发票复印件、非工伤性疾病的用药
10、和检查同意书、床位费或内置固定物超标准同意书、住院费用明细,并加盖相关科室印章;门诊治疗的提供诊断证明、门诊病历、复式处方(门诊的复式处方与医疗保险处方一致,加盖“工伤保险”条型章)、检查单等;经办机构规定的其他资料。办理110级工伤职工一次性伤残补助金应提供:工伤认定决定书复印件;劳动能力鉴定结论书复印件;由用人单位填写并签署意见的工伤职工一次性伤残补助金审批表一式三份。办理14级工伤职工伤残津贴和护理费应提供:工伤认定决定书复印件;劳动能力鉴定结论书复印件;由用人单位填写并签署意见的职工因工致残抚恤金护理费审批表一式三份。办理工亡职工待遇应提供:工伤认定决定书复印件;有法定效力的工亡证明;
11、由用人单位填写的工亡补助金、丧葬补助金审批表一式三份;有供养亲属的,提供被供养亲属有效的身份证件、户口本原件及复印件、由用人单位填写的职工因工死亡供养亲属审批表一式三份;经办机构规定的其他资料。工伤保险待遇办理时间:每月二十日至二十四日为待遇审核时间,二十五日为报销支付时间,节假日顺延。申请工伤认定需提供的材料1、单位或个人工伤申请书2、工伤认定申请表;3、与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;4、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。属于下列情形的还需提供一下相关证明材料:1、因履行工作职责收到暴力等意外伤害的,提交公安机关或人民法院的证明或判决书;2、因
12、工外出期间发生事故或者在抢险救灾中失踪、下落不明认定因工死亡的,应提交人民法院宣告死亡的结论;3、因工外出或在上下班途中,受到机动车事故伤害的,提交公安交通管理部门的责任认定书或相关处理证明;4、在维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,提交相关职能部门出具的证明;5、复退、转业军人旧伤复发的,提交革命伤残军人证即劳动能力鉴定委员会旧伤复发的鉴定证明;6、其他特殊情形,依据有关法律、法规规定应当提供的相关证明材料。工伤、职业病劳动能力鉴定所须提交的材料1、工伤认定决定书;2、工伤劳动能力鉴定申请表(3号表一张、4号表一张);3、被鉴定人员的身份证(复印件)及个人近期免冠1寸照片2张;4、伤病职
13、工完整连续的病历、诊断证明、理化检验报告、影像学检查报告等材料;5、工亡职工供养亲属的劳动能力鉴定,需提供被鉴定人与工亡职工之间直系亲属的有效证明;6、再次鉴定的需提供初次鉴定的劳动能力鉴定结论书、伤残证及结论通知书;7、其他劳动能力鉴定委员会需要的材料。工伤保险待遇支付程序: (一)职工受到事故伤害或患职业病后,所在用人单位应积极救治,并在24小时内(节假日顺延)用书面或电话形式向经办机构报告。 (二)职工治疗工伤应当在签订服务协议的工伤保险定点医疗机构就医,情况紧急时可就近急救,伤情稳定后应及时转入工伤保险定点医院。 工伤保险药品目录执行国家、省上统一规定。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险住
14、院服务标准,在国家、省上统一规定出台前,暂参照我市基本医疗保险有关规定执行,国家、省上规定出台后,执行国家、省上统一规定。治疗工伤所需费用符合规定的,从工伤保险基金中支付。 (三)工伤保险定点医院应指定专门机构负责工伤职工工伤治疗的管理。工伤职工门诊、住院治疗的,应及时与定点医院工伤治疗管理机构联系。医疗终结,由定点医院出具门诊费用票据、加盖“工伤保险”字样的复式处方和病历,住院治疗的出具住院费用清单、费用票据和病历复印件。 (四)工伤职工的工伤医疗费用,先由用人单位垫付,医疗终结后,由用人单位持工伤认定决定书、城镇职工工伤医疗终结鉴定表、咸阳市工伤与职业病劳动能力鉴定结论书、治疗病历、病历日
15、志(复印件)及费用明细清单,在经办机构审核、报销。 (五)工残职工持工残(工亡)职工一次性伤残补助金审批表、咸阳市工伤与职业病劳动能力鉴定结论书在经办机构领取一次性伤残补助金;办理工残职工津贴证、工残职工护理费发放证,按月领取伤残津贴和护理费。 (六)工亡职工亲属持工伤认定决定书、死亡证明、亲属身份证件以及用人单位证明,办理一次性工亡补助金和丧葬费支付手续。列入被供养亲属的,持被供养亲属身份证、户口本及用人单位证明,办理工亡职工供养抚恤证,按月领取抚恤金。 (七)工伤职工需转诊的,由所在单位或工伤职工本人填写工残职工转诊审批表,由定点医院同意并签署意见、经办机构审核同意后方可转诊。未经审核擅自转珍的,工伤保险基金不予支付相关费用。情况紧急的,可先电话告知,两日内(节假日顺延)补办相关手续。 (八)工伤职工旧伤复发的,向经办机构提交工伤认定决定书以及市劳动能力鉴定委员会作出的旧伤复发鉴定结论,并由经办机构备案,治疗费用由工伤保险基金按规定支付。 (九)工伤职工需要安装、配置辅助器具的,向经办机构提交市劳动能力鉴定委员会确认意见,填写工残职工辅助器具配置申请表。安装、配置辅助器具所需费用由经办机构与工伤辅助器具服务机构直接结算。
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