杭州市老年人人能力评估表.docx
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1、附件 1杭州市老年人能力评估表评估表编号: 评估对象姓名: 身份证号码: 联系电话: 区(县、市): 街道(乡镇): 社区(村): 评估对象居住地: 家中; 各类机构中 评估类别: 首次评估;复核评估; 动态评估 本次评估日期: 上次评估日期: 协助评估人员姓名及联系方式: 评估机构名称: 评估员姓名: 诚信声明本次老年人能力评估中,我(们)所表现和回答的关于评估对象的身体状况等,均为近期日常生活中的一贯情形,无任何虚假的情况。作为协助评估人员,我所提供的关于评估对象的日常生活中身体状况等信息,均为我平时直接观察和了解到的。我(们)所提供的材料,也均真实有效。如有任何虚假的情况,我(们)愿意放
2、弃相应的资格,并承担由此带来的相应后果。特此声明!评估对象(签名或按手印): 签字日期: 年 月 日 协助评估人与评估对象的关系:配偶 子女 亲属 其他 协助评估人(签名): 签字日期: 年 月 日表 1基本信息表A1 姓 名A2 性 别男 女A3 年龄 岁(周岁)A4 民族A5 宗教信仰无 有A6 身份证号码A7 户籍本地户口 外地户口 A8 婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明的婚姻状况 A9 文化程度文盲及半文盲 小学 初中 高中/技校/中专 大学专科及以上 不详A10 主要经济来源退休金/养老金 子女补贴 亲友资助 其他补贴A11 是否有养老金收入无 有,养老金收入 元/月A12 是
3、否为经济困难家庭否 特困家庭 低保家庭 低保边缘家庭 A13 是否为持证残疾人是 否A14 医保类别职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险 其他医疗保障无任何保障A15 是否购买了商业健康(医疗)保险是 否A16 现住场所自有产权房、私房等 各类租赁房等 养老院或类似机构护理院或类似机构 医院或类似机构A17 如住在非机构,和谁在一起居住独居 与配偶/伴侣居住 与子女居住 与孙辈居住 与父母居住 与兄弟姐妹居住 与其他亲友居住 其他 A18-1 痴呆症有 无A18-2 精神疾病(可多选)无 精神分裂症 双相情感障碍 偏执性精神障碍分裂情感性障碍癫痫所致精神障碍 精神发育迟滞伴发精神障碍 A18
4、 疾病诊断A18-3 是否患有这些疾病 (可多选)无 肿瘤(晚期)严重心律失常 压疮 慢性心力衰竭(心功能 III-IV 级) 慢性肾功能衰竭(尿 毒症期) 多器官功能衰竭 蛋白质能量营养不足(重度) 慢性阻塞性肺疾病(肺心病心功能 III-IV 级) 呼 吸衰竭 脑血管意外合并吞咽障碍其他:A19-1 跌倒无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上A19-2 走失无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上A19-3 噎食无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上A19-4 自杀无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上A19 近 30 天内意外事件
5、A19-5 其它A20 最近 7 天是否接受过医疗护理服务?是 否A21 户 籍 所 在 地区(县、市) 街(镇) 社(村) 幢 室A22 现居 住 地 址区(县、市) 街(镇) 社(村) 幢 室住 宅 电 话邮 编手 机代理人姓名与申请人关系代理人地址电 话手 机申申请请人(代理人)人(代理人)签签字:字:年 月 日养老服养老服务务意愿意愿养老服务形式 居家养老 机构养老(一)直接生活照顾:穿衣 修饰 口腔清洁 皮肤清洁 喂食服务排泄 照料 (二)间接生活照顾: 居室清洁 更换洗涤 上门维修 定期探访 膳食服 务 文化教育 娱乐休闲 室外休闲(户外) 紧急呼援 法律援助 转介 服务 咨询服务
6、 (三)精神心理照顾:危机干预 沟通 精神支持 心理疏导 心理咨询 (四)康复护理照顾:定期翻身 压疮预防活动肢体 肢体保健康复活动 预防保健 健康咨询 健康管理 健康教育 临终关怀 服务意愿调查其他:表 2表 2-1 日常生活活动能力评估10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物) 5 分,需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)B1进进食食指用餐具将食物由容器送到口 中、咀嚼、吞咽等过程 分0 分,需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管5 分,准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程B2洗澡洗澡 分0 分,在洗澡过程中需他人帮助5 分,可自己独立完成B3修修饰饰 指
7、洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 分0 分,需他人帮助10分,可独立完成5分,需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、 系扣/鞋带、拉拉链)B4穿衣穿衣 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、 穿脱鞋袜、系鞋带 分0 分,需极大帮助或完全依赖他人10分,可控制大便 5分,偶尔失控(每周1次),或需要他人提示B6 小便控制小便控制 分0 分,完全失控,或留置导尿管10分,可独立完成5 分,需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水 或整理衣裤等)B7如如厕厕 包括去厕所、解开衣裤、擦净、 整理衣裤、冲水 分0 分,需极大帮助或完全依赖他人15分,可独立完成 10分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)5 分,
8、需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)B8 床椅床椅转转移移 分0 分,完全依赖他人15分,可独立在平地上行走45m 10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、 视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、 助行器等辅助用具)5 分,需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、 视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅 上自行移动)B9 平地行走平地行走 分0 分,完全依赖他人10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)5 分,需部分帮助(需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等)B10 上下楼梯上下楼梯 分0 分,需极大帮助或完全依赖他人日常生活活日常生活活动动
9、能力能力总总分分 分上述10个项目得分之和,总分100分日常生活活日常生活活动动能力分能力分级级 级0能力完好:总分100分 1轻度受损:总分65-95分 2中度受损:总分45-60分 3重度受损:总分40分表 2-2 认知能力评估C1 评估人员说出 3 样东西:“皮球”、 “国旗”、 “树木”,一秒说一项。请评估对象记住这 3 样东西。过 30 秒,请评估对象重复一遍。得分: /3C2 现在是在哪一年?几月?什么季节?哪个城市?什么地方? 得分: /5C3 请评估对象画一钟表盘面,把表示时间的数字写在正确的位置,再画上时针分针表示指定的时间。得分: /5C4 (与第 1 题相隔 3 分钟)请
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