临终关怀.ppt
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1、王世余2011.9.1导学 1、是什么?、是什么?2、为什么学?、为什么学?3、怎么学?、怎么学?4、学什么?、学什么?临终关怀第一节第一节临终关怀概念及发展历史临终关怀概念及发展历史第二节第二节 临终关怀的研究对象及内容临终关怀的研究对象及内容 第三节第三节 死亡及临终病人的心身问题死亡及临终病人的心身问题第四节第四节 临终关怀的实施要点临终关怀的实施要点第一节第一节 临终关怀概念及发展历史临终关怀概念及发展历史一、临终关怀一、临终关怀二、临终关怀的宗旨二、临终关怀的宗旨三、临终关怀与安乐死的区别三、临终关怀与安乐死的区别四、临终关怀的兴起和发展四、临终关怀的兴起和发展一、临终关怀一、临终关
2、怀临终关怀临终关怀是向临终病人及其家属提供一种全面的是向临终病人及其家属提供一种全面的照料照料,包括生理、心理、社会等方面包括生理、心理、社会等方面,使临终病人使临终病人生命得到尊重生命得到尊重,症状得到控制症状得到控制,生命质量得到提高生命质量得到提高,家属的身心健康得到维护和增强,家属的身心健康得到维护和增强,使病人在临终时使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。临终关怀不追求猛烈的、可能给病人增添痛苦的、临终关怀不追求猛烈的、可能给病人增添痛苦的、或无意义的治疗,但要求医务人员以熟练的业务和或无意义的治疗,但要求医务人员以熟练
3、的业务和良好的服务来控制病人的症状。良好的服务来控制病人的症状。二、临终关怀的宗旨二、临终关怀的宗旨 1以照护为主以照护为主 2尊重病人的权利与尊严尊重病人的权利与尊严 3重视病人的生命质量重视病人的生命质量 4.保护和增强临终患者家属的身心健康保护和增强临终患者家属的身心健康 三、临终关怀与安乐死的区别三、临终关怀与安乐死的区别1相相同同:在在病病人人死死亡亡前前,尽尽可可能能地地减减少少其其躯躯体体及及精精神上的痛苦。神上的痛苦。2区区别别:安安乐乐死死强强调调死死的的尊尊严严,停停止止生生命命。临临终终关关怀强调活得尊严、既不促进也不延迟病人死亡。怀强调活得尊严、既不促进也不延迟病人死亡
4、。四、临终关怀的兴起和发展四、临终关怀的兴起和发展v现现代代意意义义的的临临终终关关怀怀运运动动则则始始于于1967年年,由由英英国国的的女女医医生生桑桑德德斯斯博博士士(Dr.CicileSaunders)在在伦伦敦敦创创办办世世界界第第一一个个现现代代临临终终关关怀怀机机构构:圣圣克克里里斯斯多多佛佛临临终终关关怀怀医医院院,被被誉誉为为“点点燃燃了了临临终终关关怀怀运运动动的的灯灯塔塔”,标标志志着着现现代代临临终终关关怀怀运运动动的的开开始始。继继英英国国之之后后,美美国国等等60多多个个国国家家和和地地区区相相继继发发展展临临终终关关怀怀服服务务。近近年年来来,临临终终关关怀怀运运动
5、动在在全全世世界界又又有有了了长长足足发展,成為社会医疗卫生保健体系的重要组成部分。发展,成為社会医疗卫生保健体系的重要组成部分。四、临终关怀的兴起和发展四、临终关怀的兴起和发展v1988年年8月月,我我国国第第一一个个研研究究死死亡亡的的机机构构-天天津津临临终终关关怀怀研研究究中中心心成成立立,之之后后,中中国国心心理理卫卫生生协协会会临临终终关关怀怀专专业业委委员员会会和和临临终终关关怀怀基基金金会会也也相相继继成成立立。1988年年上上海海首首创创了了第第一一个个临临终终关关怀怀机机构构。1992年年,北北京京市市招招收收濒濒危危病病人人的的松松堂堂医医院院正正式式成成立立。多多年年来
6、来,临临终终关关怀怀医医院院在在许许多多城城市市纷纷纷纷涌涌现现,我我国国的的临临终终关关怀事业正在不断发展。怀事业正在不断发展。第二节第二节临终关怀的研究对象及内容临终关怀的研究对象及内容一、临终关怀的研究内容一、临终关怀的研究内容 二、临终关怀的组织形式二、临终关怀的组织形式三、三、临终临终关关怀怀医院的特点医院的特点四、临终关怀的基本原则四、临终关怀的基本原则五、临终关怀的理念五、临终关怀的理念一、临终关怀的研究内容一、临终关怀的研究内容 1、临终病人的需要、临终病人的需要 5、临终关怀的基本原则与特点、临终关怀的基本原则与特点 2、临终病人的全面照护、临终病人的全面照护 6、临终关怀的
7、组织管理与实施、临终关怀的组织管理与实施 3、临终病人家属的需求、临终病人家属的需求 7、临终关怀服务人员的组成与培训、临终关怀服务人员的组成与培训 4、死亡的教育问题、死亡的教育问题 8、临终关怀与其它学科的关系、临终关怀与其它学科的关系 二、临终关怀的组织形式二、临终关怀的组织形式第一种形式是设临终关怀院第一种形式是设临终关怀院像英国伦敦的圣克里斯多弗临终关怀院、加拿大多像英国伦敦的圣克里斯多弗临终关怀院、加拿大多伦多的爱滋病患者的临终关怀院、香港的白普理疗伦多的爱滋病患者的临终关怀院、香港的白普理疗养中心等。养中心等。第二种形式为居家服务第二种形式为居家服务即家庭病床,美国加拿大主要是这
8、种形式,在临终即家庭病床,美国加拿大主要是这种形式,在临终关怀中心的医生、关怀中心的医生、护士、护士、心理咨询人员、心理咨询人员、志愿者志愿者(义工),有(义工),有组织地每人组织地每人负责若干负责若干居家居家的临终患的临终患者,定期巡诊送药。者,定期巡诊送药。二、临终关怀的组织形式二、临终关怀的组织形式第三种形式是在医院或护理院中设病区第三种形式是在医院或护理院中设病区在我国临终关怀事业发展以来的前十年,都是以这在我国临终关怀事业发展以来的前十年,都是以这种形式进行工作的。如天津医科大学第二医院中开种形式进行工作的。如天津医科大学第二医院中开设的设的内科五组病房,内科五组病房,后改名为中西结
9、合病后改名为中西结合病房,天津市第一中心医院的疗养院病房,北房,天津市第一中心医院的疗养院病房,北京东方医院的顾养院病房。又如北京的朝阳医京东方医院的顾养院病房。又如北京的朝阳医院的临终关怀病区,北京作为护理院性质的松堂医院的临终关怀病区,北京作为护理院性质的松堂医院的临终关怀病房,上海南匯老年护理院中的临终院的临终关怀病房,上海南匯老年护理院中的临终关怀病房等。关怀病房等。三、临终关怀医院的特点三、临终关怀医院的特点对象:主要对象是临终病人,需要更多的身心照顾;对象:主要对象是临终病人,需要更多的身心照顾;方方法法:以以临临终终病病人人为为中中心心的的整整体体照照护护,不不以以治治疗疗疾疾病
10、病为为主主,而而是是支支持持、控控制制症症状状、减减轻轻痛痛苦苦、姑姑息息治治疗等。疗等。目目的的:不不以以延延长长病病人人的的生生存存时时间间为为主主,而而以以提提高高临临终病人临终阶段的生命质量为宗旨。终病人临终阶段的生命质量为宗旨。病房设置:充满了家庭式的温暖及关怀。病房设置:充满了家庭式的温暖及关怀。服务时间:服务时间:24小时的全天候服务。小时的全天候服务。四、临终关怀的基本原则四、临终关怀的基本原则1、适适合合社社会会经经济济发发展展原原则则 以以照照护护为为主主,适适合合我我国国国情国情 2、全方位照护原则、全方位照护原则 患者及家属患者及家属 居丧照护居丧照护3、人人道道主主义
11、义原原则则 对对临临终终患患者者实实施施临临终终服服务务,同同时时向临终患者及家属提供精神心理和社会支持向临终患者及家属提供精神心理和社会支持4、适度治疗原则、适度治疗原则 姑息治疗为主姑息治疗为主 五、临终关怀的理念临终关怀的理念 1、以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料,关以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料,关注护理而非治疗在医疗无能为力的情况下,护理更注护理而非治疗在医疗无能为力的情况下,护理更显示出其独特的主导性,对于临终关怀,护理的重显示出其独特的主导性,对于临终关怀,护理的重点也从生理上转移到心理、社会、精神等方面,这点也从生理上转移到心理、社会、精神等方面,这给护士的理论知
12、识也带来巨大的挑战。要求我们扩给护士的理论知识也带来巨大的挑战。要求我们扩大知识面,加强心理学、社会学等方面的理论学习。大知识面,加强心理学、社会学等方面的理论学习。五、临终关怀的理念临终关怀的理念2、以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质、以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质量。量。生命质量是生命伦理学的一项基本要素,生命质量是生命伦理学的一项基本要素,对对生命质量进行医学评价,并将评价结果应用于治疗生命质量进行医学评价,并将评价结果应用于治疗方案的选择中,这是生命伦理学在医疗实践中的一方案的选择中,这是生命伦理学在医疗实践中的一项具体应用。项具体应用。“注重生命质量注重生命质量”
13、的提出,无疑反映的提出,无疑反映了护理模式的转变。了护理模式的转变。3、尊重临终病人的尊严和权利,、尊重临终病人的尊严和权利,协助病人安静地、协助病人安静地、有尊严地死去。有尊严地死去。五、临终关怀的理念临终关怀的理念4、注重临终病人家属的心理支持。去者能善终,留、注重临终病人家属的心理支持。去者能善终,留者能善留,病人安静地、有尊严地死去,是临终关者能善留,病人安静地、有尊严地死去,是临终关怀的结果,但不是终点。古语曰:死者何辜,生者怀的结果,但不是终点。古语曰:死者何辜,生者何堪?对所爱的人的死去,我们由震惊而哀恸、绝何堪?对所爱的人的死去,我们由震惊而哀恸、绝望,对已故者的感觉由悲转怒,
14、进而出现抑郁等强望,对已故者的感觉由悲转怒,进而出现抑郁等强烈过度的哀伤。所以我们也不能忽略对病人家属的烈过度的哀伤。所以我们也不能忽略对病人家属的抚慰。抚慰。五、临终关怀的理念临终关怀的理念5、尊重生命尊重生命我们顽固地用高科技的呼吸机、起搏器等强拉硬拽着的生我们顽固地用高科技的呼吸机、起搏器等强拉硬拽着的生命是否值得尊重呢?热爱生命是否就意味着义无反顾地拒绝命是否值得尊重呢?热爱生命是否就意味着义无反顾地拒绝死亡呢?这是我们实实在在面临的伦理彷徨。死亡呢?这是我们实实在在面临的伦理彷徨。完整的生命过程应包括死亡过程,完整的生命过程应包括死亡过程,这是不容置疑的客观事这是不容置疑的客观事实。
15、试想,如果没有死亡,人口数量无限制增长,地球资源实。试想,如果没有死亡,人口数量无限制增长,地球资源被吃光用尽,人类还能生存发展吗?因此,死亡的不可避免被吃光用尽,人类还能生存发展吗?因此,死亡的不可避免是人类延续的必要条件,是人类延续的必要条件,从这个意义上讲,从这个意义上讲,“死亡是伟大死亡是伟大的。的。”所以,完整的尊敬生命应包括尊敬死亡。尊敬死亡是所以,完整的尊敬生命应包括尊敬死亡。尊敬死亡是我们迈出的第一步,它属于死亡教育的一部分。我们迈出的第一步,它属于死亡教育的一部分。第三节第三节死亡及临终病人的心身问题死亡及临终病人的心身问题一、死亡的定义一、死亡的定义二、死亡的标准二、死亡的
16、标准三、临终及濒死的概念三、临终及濒死的概念四、死亡过程的分期四、死亡过程的分期五、临终病人的生理、心理变化和护理五、临终病人的生理、心理变化和护理六、临终病人家属心理反应六、临终病人家属心理反应七、对死亡的态度七、对死亡的态度一、死亡的定义一、死亡的定义 1.医学辞典解释:心跳及呼吸停止所显示的外部生命的消失。医学辞典解释:心跳及呼吸停止所显示的外部生命的消失。2.医学死亡(医学死亡(medical death):持续):持续12小时无自发性的自主呼小时无自发性的自主呼吸运动,瞳孔对光反射消失,呼吸及心脏出现不可逆转的停止。吸运动,瞳孔对光反射消失,呼吸及心脏出现不可逆转的停止。3.临床死亡
17、(临床死亡(Clinicaldeath):):人的身体重要系统如心脏、人的身体重要系统如心脏、呼吸及血管等停止工作。呼吸及血管等停止工作。4.联合国人口统计部:死亡是生命中的一切征兆的永久消失。联合国人口统计部:死亡是生命中的一切征兆的永久消失。5.社会性死亡:是一种社会性的过程,一个人没有思想、没有社会性死亡:是一种社会性的过程,一个人没有思想、没有感觉时,即为社会性死亡。感觉时,即为社会性死亡。6.法律死亡:由医生的诊断书来宣告的死亡。法律死亡:由医生的诊断书来宣告的死亡。二、死亡的标准二、死亡的标准1、22届世界医学会议指导届世界医学会议指导诊断标准诊断标准2、哈佛大学医学院鉴定标准、哈
18、佛大学医学院鉴定标准3.脑干死(脑干死(brainstemdeath)4、脑死亡最新标准、脑死亡最新标准1、22届世界医学会议指导届世界医学会议指导诊断标准:诊断标准:对外界的刺激完全没有反应;对外界的刺激完全没有反应;没有肌肉运动,特别是没有呼吸运动;没有肌肉运动,特别是没有呼吸运动;各种反射消失;各种反射消失;脑电波呈现平直的的线状脑电波呈现平直的的线状2、哈佛大学医学院鉴定标准:、哈佛大学医学院鉴定标准:没有感受性及反应性;没有感受性及反应性;没有呼吸及运动;没有呼吸及运动;没有反射作用;没有反射作用;脑电波呈现平直的的线状脑电波呈现平直的的线状3.脑干死(脑干死(brainstemde
19、ath)(1)判定前的先决条件判定前的先决条件病病人人有有原原发发性性脑脑部部结结构构上上的的损损伤伤、病病人人深深度度昏昏迷迷,不不能自行呼吸而必须依赖人工呼吸器维持呼吸能自行呼吸而必须依赖人工呼吸器维持呼吸(2)排除可逆性的昏迷:)排除可逆性的昏迷:-导致昏迷的原因为导致昏迷的原因为“无法医治的脑部结构上的损坏。无法医治的脑部结构上的损坏。-排排除除因因为为新新陈陈代代谢谢障障碍碍、药药物物中中毒毒及及低低体体温温所所导导致致的昏迷。的昏迷。3.脑干死(脑干死(brainstemdeath)(3)判定性观察)判定性观察使使用用人人工工呼呼吸吸器器,持持续续深深度度昏昏迷迷,没没有有自自主主
20、呼呼吸吸,至少观察至少观察12小时:小时:如确为脑部损伤,则观察如确为脑部损伤,则观察12小时;小时;有药物中毒的可能时,药物的半衰期过后,再观察有药物中毒的可能时,药物的半衰期过后,再观察12小时;小时;3.脑干死(脑干死(brainstemdeath)(4)脑干功能的测试)脑干功能的测试 脑干反射实验脑干反射实验头头-眼眼反反射射消消失失;做做水水平平头头眼眼反反射射时时应应快快速速地地急急剧剧地地将将头头转转向向左左侧侧及及右右侧侧90,做做垂垂直直头头眼眼反反射射时时应应快快速速地地急急剧剧地地将将头头转转向向胸胸前前。正正常常反反应应是眼睛向头转动的反方向转动。是眼睛向头转动的反方向
21、转动。瞳孔对光反射消失;瞳孔对光反射消失;角膜反射消失;角膜反射消失;前前庭庭-动动眼眼反反射射消消失失;向向外外耳耳道道注注水水后后观观察察1-3min,若若无无眼眼球球震颤表示前庭眼反射消失。震颤表示前庭眼反射消失。用导管在气管抽痰时,不能引起运动的反射;用导管在气管抽痰时,不能引起运动的反射;在脑神经分布区的任何刺激,不能引起运动的反应。在脑神经分布区的任何刺激,不能引起运动的反应。3.脑干死(脑干死(brainstemdeath)(5)能否自主呼吸的试验)能否自主呼吸的试验|人人工工呼呼吸吸器器供供应应100%的的氧氧气气10分分钟钟,再再给给予予95%的的氧气加氧气加5%二氧化碳二氧
22、化碳5分钟。分钟。|移移除除人人工工呼呼吸吸器器并并由由气气管管内内供供应应100%的的氧氧气气,每每分钟分钟6升。升。|观察观察10分钟检试能否恢复自主呼吸分钟检试能否恢复自主呼吸(6)再度脑干功能测试)再度脑干功能测试 时间间隔为四小时,如病人仍完全符合无脑干的反射时间间隔为四小时,如病人仍完全符合无脑干的反射与不能自主呼吸的条件,即可宣布死亡。与不能自主呼吸的条件,即可宣布死亡。4、脑死亡最新标准、脑死亡最新标准 据了解,我国卫生部脑死亡法起草小组的最新标准据了解,我国卫生部脑死亡法起草小组的最新标准是:深昏迷,是:深昏迷,脑干反射脑干反射全部消失,无自主呼吸(靠全部消失,无自主呼吸(靠
23、呼吸机维持,呼吸暂停试验阳性),瞳孔放大或固呼吸机维持,呼吸暂停试验阳性),瞳孔放大或固定,脑电波消失。在首次确诊后,观察定,脑电波消失。在首次确诊后,观察12个小时无个小时无变化,方可确认脑死亡。变化,方可确认脑死亡。三、临终及濒死的概念三、临终及濒死的概念(一)(一)临终的定义临终的定义 是临近死亡的阶段,无论何种原因所造成的人体重要器官的是临近死亡的阶段,无论何种原因所造成的人体重要器官的生理功能趋于衰竭,生命活动将要走向终点的状态,即为临生理功能趋于衰竭,生命活动将要走向终点的状态,即为临终。终。(二)时限(二)时限 中国:当病人处于疾病末期,死亡在中国:当病人处于疾病末期,死亡在23
24、个月内不可避免。个月内不可避免。美国:病人已无治疗意义,预计寿命在六个月以内的人。美国:病人已无治疗意义,预计寿命在六个月以内的人。日本:预期寿命在日本:预期寿命在26个月内的人。个月内的人。其它国家:病人的生命垂危,需要住院直到死亡,平均天数其它国家:病人的生命垂危,需要住院直到死亡,平均天数为为17.5天为标准。天为标准。三、临终及濒死的概念三、临终及濒死的概念(三)濒死(三)濒死濒死是临终的一种状态,虽意识清醒,但病情迅速濒死是临终的一种状态,虽意识清醒,但病情迅速恶化,各种现象显示生命即将终结的状态。恶化,各种现象显示生命即将终结的状态。斯腾巴姆(斯腾巴姆(Kastenbaum):病人
25、已经确认将要死亡):病人已经确认将要死亡的事实,此信息已传达给病人,并为病人所接受,的事实,此信息已传达给病人,并为病人所接受,已无其它方法可以维持或延续病人的生命。已无其它方法可以维持或延续病人的生命。四、死亡过程的分期四、死亡过程的分期死亡是一个逐渐进展、由量变到质变的过程。死亡是一个逐渐进展、由量变到质变的过程。一般分为三个期:一般分为三个期:(一(一)濒死期濒死期(agonalstage):v此期是死亡过程的开始阶段,机体各系统功能严重此期是死亡过程的开始阶段,机体各系统功能严重紊乱,中枢神经系统脑干以上功能处于抑制状态;紊乱,中枢神经系统脑干以上功能处于抑制状态;表现为意识模糊或丧失
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