临床技能操作考核评分标准26675.pdf
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1、临床实习技能操作考核评分标准(供本科实习生用)XXXX 大学 XXXX 学院 2008 年 1 月 目 录(一)内科部分(总分 200 分)必考项目:1内科病史询问、体格检查评分标准(50 分)()2内科病历质量评分标准(50 分)()以下任选一项(100 分)1胸腔穿刺术评分标准 附参考答案()2腹腔穿刺术评分标准 附参考答案()3腰椎穿刺术评分标准 附参考答案()4骨髓穿刺术评分标准 附参考答案()5心肺复苏术评分标准 附参考答案()6肌肉注射法评分标准 附参考答案()7静脉抽血法评分标准 附参考答案()8静脉输液法评分标准 附参考答案()9氧气吸入法评分标准 附参考答案()10穿、脱隔离
2、衣评分标准 附参考答案()内科病历质量评分标准 实习医院 班级 姓名 学号 成绩 内容 总分 细则要求说明 分值 实得分 备注 格式 3 项目齐全(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度)缺一项扣 0.4 分,重要缺项扣 O5 分 3 主诉 5 确切、简明、时间准确、用语恰当(缺主要症状扣 12 分),不超过 20 个字能导致第一诊断 5 现 病 史 10 起病具体时间,症状出现要准确记录 l 疾病的发生、发展及演变程要清楚 2 详细记录主要症状,病因、诱因、伴随症状 3 鉴别诊断的阴性症状记录 2 起病以来的一般情况及诊治过程。2 过
3、去史 2 过去健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术史 2 个人史 2 出生地、工种、习惯嗜好(包括烟、酒、疫水接触史、冶游史、吸毒史等)2 月经、生育及婚 姻史 1 月经、生育、婚姻状况 l 家族史 1 l 体 格 检 查 一般项目(体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结)2 头颈部 1 1 6 胸部(心脏 2 分、肺 2 分、其他 1 分)5 腹部(肝 2 分、胆 1 分、脾 1 分、肾 0.5 分、其他 0.5 分)5 脊柱、四肢及神经系统 3 诊断 4 科学、完整、准确、多种病主次分清 4 处理 4 开出长、短医嘱,包括重要实
4、验室检查和其他辅助检查 4 书写 2 系统性强、文字通顺、精简清楚、签名 2 主考教师签名:年 月 日 内科病史询问、体格检查评分标准 实习医院 班级 姓名 学号 成绩 内容 总分 细则要求说明 分值 实得分 备注 病 史 询 问 10 仪表、神态、语言技巧 2 取得患者家属配合的能力 1 询问顺序及条理性 3 症状询问详尽 2 病史无遗漏 2 体 格 检 查 30 准备工作 2 一般情况 2 头部颈部 2 淋巴结 。2 胸部一般情况 1 肺 2.5 心 3.5 腹部一般情况 2 肝 2 脾 1 肾 l 四肢 2 神经系统 3.5 顺序和态度 3.5 提 问 10 5 5 注:1时间安排:病史
5、询问 1O 分钟,体检 40 分钟,病历书写 60 分钟 2分数计算:病史询问体检 50 分,病历书写 50 分,总分 100 分。主考教师签名:年 月 日 胸腔穿刺术评分标 实习医院 班级 姓名 学号 成绩 项目 总分 内容要求 分值 实得分 扣分原因 准 备 l4 向患者家属说明目的意义,签协议书 2 核对患者床号、姓名、性别、年龄,嘱患者排尿 2 了解病变部位(阅胸片、视触叩听)2 体位准备:取反椅坐位或取半卧位 2 穿刺点选择:抽气选第二肋间,锁 骨中线处,胸腔积液取肩胛下角线 7-9 肋间,腋中线第 6-7 肋间(可用 龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)6 用物 6 胸穿包、无菌手套 2
6、3碘酒、75酒精、棉签、胶布 2 2利多卡因,5ml 注射器 2 操 作 程 序 与 步 骤 60 操作者洗手,戴口罩、帽子、无菌手套 5 按序准备用物 5 常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉 10 术者左手固定穿刺部位皮肤,右手 持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢 刺入,当针头抵抗感突然消失时,表示已达胸腔,接上 50ml 针筒,松开血管钳抽取胸腔内积液液,(如 多次抽取,应于脱下针筒前将血管 钳夹住以防空气进入胸腔)20 助手协助固定针头 5 抽液毕拔针,针眼涂上 3碘酒并 盖纱布稍用力压迫片刻,胶布固定 5 整理用物,填写检验单并送检 5 术后严密观察并做好记录 5 提问 20 1 lO 2、
7、10 注:提问题目附后备选 主考教师签名:年 月 日 胸腔穿刺术提问答案供参考 l.胸腔穿刺的适应症:1)诊断性穿刺:确定胸腔内有无气体液体,其量及性质,送化验及病理,以明确病因。2)治疗性穿刺:通过抽液或抽气,减轻胸腔压力,解除肺部的压力,局部给药。2胸腔穿刺的禁忌症?出血性疾病,病情危重,不能耐受操作及局部皮肤软组织感染 3胸腔穿刺的注意事项:1)操作前应向患者说明穿刺目的,消除顾虑;对精神紧张者,可于术前半时给地西泮 10mg,或可待因 O.03g 以镇静止痛。2)操作巾应密切观察患者的反应,如有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡
8、沫痰等现象时,立即停止抽液,嘱病人卧床休息,监测生命征,适当进食或热饮,若血压下降可皮下注射 0.1肾上腺素 0.3-0.5ml,或进行其它对症处理。3)一次抽液不应过多、过快,诊断性抽液,50-lOOml 即可;减压抽液,首次不超过600ml,以后每次不超过 1000ml;如为脓胸,每次尽量抽净。疑为化脓性感染时,助手用无菌试管留取标本,行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞,至少需 lOOml,并应立 即送检,以免细胞自溶。4)严格无菌操作,操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。5)应避免在第九肋间以下穿刺,以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。6)恶性胸腔积液,可注射抗肿瘤药或硬
9、化剂诱发化学性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔,防止胸液重新积聚。4.胸腔穿刺有哪些并发症,应如何处理?主要为血胸,气胸,胸膜反应,穿刺点出血,脓胸,空气栓塞等。1)血胸:多由刺破肪间动、静脉所致,发现抽出血液应立即停止抽液,观察血压、脉搏、呼吸,必要时用止血剂。2)气胸:可因胶管未夹紧漏气所致,少量气可以自行吸收,不必处理,气胸呼吸困难者,予以气胸闭式引流。3)穿刺点出血:局部按压。4)空气栓塞较少见,多见于人工气胸治疗,应密切观察。5胸膜腔闭式引流的拔管指征是什么?应如何拔管?指征:胸膜腔引流后,如 24 小时内水柱停止流动,且不再有气体或(和)液体排出,经 X 线检查肺膨胀良好者
10、,即可拔除引流管。拔管时:应嘱病人深吸气后屏气,迅速拔除引流管,立即用凡士林纱布紧 盖引流伤口,并用胶布固定,或收紧结扎已放置在引流管切口的缝线。腹腔穿刺术评分标准 实习医院 班级 姓名 学号 成绩 项目 总分 内容要求 分值 实得分 扣分原因 准 备 l5 向患者家属说明目的意义,签协议书 3 核对患者床号、姓名、性别、年龄,嘱患者排尿 3 体位:取靠背椅坐位或半卧位 3 穿刺点选择:左下腹脐与髂前上棘连线中、外 l/3 交点;脐与耻骨联合连 线中点上方 1.Ocm,偏左或偏右 1.5cm:侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中 线之延长线相交处:少量积液,有包 裹性分隔时,须在 B 超指导下定位
11、(可用 龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)6 用 物 l0 腰穿包、无菌手套 3 3碘酒、75酒精、棉签、胶布、容器、弯盘 4 2利多卡因,5ml 射器 3 操 作 55 操作者洗手,戴口罩、帽子、无菌手套 5 按序准备用物 3 程 序 与 步 骤 常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉 10 术者左手固定穿刺部位皮肤,右手持针,经麻醉处垂直刺入腹壁,至助力感突然消失时,示已进入腹腔,接上注射器抽 取腹水,留标本送捡 20 抽液毕拔针,盖纱布,以手指按压数分钟,再用胶布固定 10 术后严密观察并做好记录 5 整理用物,填写检验单并送检 2 提问 20 l、10 2、10 注:提问题目附后备选 主考教师签名
12、:年 月 日 腹腔穿刺术提问答案供参考 1腹腔穿刺的适应症:1)诊断性腹腔穿刺明确腹水性质,有否血性、脓性腹水。2)腹水常规检查和细胞学检查,以鉴别病因。3)大量腹水,抽水后可缓解症状。4)腹内注射药物或透析。5)人工气腹作为诊断和治疗手段。2 腹腔穿刺的禁忌症:1)既往行腹部手术或炎症后腹腔有严重广泛粘连者。2)严重肠胀气。3)妊娠。4)躁动,不能合作者。5)肝性昏迷、卵巢囊肿、包虫病。3腹腔穿刺的注意事项:1)术中应密切观察患者,如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等,应立即停止操作,并作适当处理。2)放液不宜过快、过多,肝硬化患者一次放液一般不超过 3000ml,过多放液可诱发
13、肝性脑病和电解质紊乱;但在维持大量输入白蛋白基础上,也可大量放液。如为血性腹水,仅留取标本送检,不宜放液。3)放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4)术后嘱患者平卧,并将穿刺针孔位于上方以免腹水漏出;对腹水量较多者,为防止漏出,在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上,方法是当针尖通过皮肤到达皮下后,即在另手协助下,稍向周围移动下穿刺针头,而后再向腹腔刺入。如仍有漏出,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。5)放液前、后均应测量腹围、血压,检查腹部体征,以观察病情变化。6)诊断性腹穿时,应立即送检腹水常规、生化、细菌培养、脱落细胞检查等。4防止腹水沿穿刺道外渗有哪些方法?1
14、)斜行穿刺。2)局部按摩压迫数分钟。3)蝶形胶布固定。4)火棉胶或粘合胶粘贴如立粘妥等。腰椎穿刺术评分标准 实习医院 班级 姓名 学号 成绩 项目 总分 内容要求 分值 实得分 扣分原因 准 备 15 向患者家属说明目的意义,签协议书 3 核对患者床号、姓名、性别、年龄,嘱患者排尿 2 体位:侧卧硬板床上,背部与床沿垂直,头向前胸弯曲,两手抱膝贴腹部 5 穿刺点选择:髂后上棘连线与脊柱相交处,相当于第 3-4 腰椎棘突间隙,也可在上或下一腰椎间隙进行 5 用 物 10 腰穿包、无菌手套、棉签、胶布 3 3%碘酒、75酒精 4 2利多卡因,5ml 注射器 3 操 作 程 序 与 步 骤 55 操
15、作者洗手,戴口罩、帽子、无菌手套 5 按序准备用物 5 患者取侧卧位常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉 lO 术者左手固定穿刺部位皮肤,右手持针垂直背部方向,针尖稍向头部缓慢刺入(成人深度约 4-6cm,儿童约 2-4cm)lO 当阻力消失有落空感时,将针芯抽出,即可见脑脊液流出,需测压者接上测压器(正常 40-50 滴/分,压力 7-10H20),移去测压器,用试管接取脑脊液,按需要留取标本送检 15 术毕将针芯插入,快速拔出穿刺针,盖纱布,胶布固定 5 整理用物,做好术后病情记录,填写检验单并送检 5 提 问 20 1、10 2、10 注:提问题目附后备选 主考教师签名:年 月 曰 腰椎穿刺
16、术提问答案供参考 1腰椎穿刺的适应症:1)诊断方面:鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病变。a测定颅内压力:b检以 CSF 测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数,明确有无脑脊髓炎症性病变。c确定有颅内出血;dCSF 镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞;e了解蛛恻膜下腔有无阻塞;f进行气脑造影和脊髓造影。2)治疗方面:a鞘内注射药物;b蛛网膜下腔出血,脑脊液置换治疗,减轻头痛症状,预防血管痉挛。c椎管内注射盐水治疗颅压过低者。2腰椎穿刺的禁忌症:1)颅内占位性病变,尤其后颅窝占位性病变者。2)脑疝或疑有脑疝者。3)腰穿局部有感染病灶,或脊柱结核者。3腰椎穿刺的注意事项:1)严格掌握禁忌症
17、,凡疑有颅内压升高者必须先做 CT、MRI 和眼底检查,如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者,禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态,以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。在后两种情况,又必须进行脑脊髓检查时,可进行小脑延髓池穿刺。2)穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时,应立即停止操作,并作相应处理。3)鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后再等量置换性药液注入。4脑脊液的正常压力是多少?侧卧位腰椎穿刺的正常压力为 0.69-1.76Kpa(70180mmH20),超过1.96Kpa(200mmH20)时提示颅高压。5从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤?正常脑脊液无色透明。血色或
18、粉红色的脑脊液常是穿刺损伤或出血性病变。区别方法;用三管连续接取脑脊液,如果管中红色依次变淡,最后转清,则为穿刺损伤出血,如各管皆为均匀一致的血色。则为出血性病变。骨髓穿刺术评分标准 实习医院 班级 姓名 学号 成绩 项目 总分 内容要求 分值 实得分 扣分原因 准 备 10 向患者家属说明目的意义,签协议书 2 核对患者床号、姓名、性别、年龄,嘱患者排尿 2 体位:仰卧位或侧卧位 2 穿刺点选择:髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后 l-2cm:髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位;胸骨,位于胸骨柄或胸骨体(相当第1-2 肋间隙);腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处(用龙胆紫在穿刺点皮肤上作
19、标记)4 用 物 10 骨穿包、无菌手套、载玻片 3 3碘洒、75酒精、棉签、胶布、要时备酒精灯及火柴 4 2利多卡因,5ml 注射器 3 搡 作 樱 序 与 步 骤 60 术者洗手,戴口罩、帽子、无菌手套 5 按序准备用物(穿刺针固定器固定在离针尖 1.5 cm 处)3 常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉 lO 术者左手固定穿刺部位皮肤,右手持针向骨面垂直,左右旋转缓慢钻进骨质,当感到阻力消失,当穿刺针能固定在骨内,表示已进入骨髓腔 15 拔除针芯,接上干燥的 lOml 注射器,抽吸约 0.2ml 红色骨髓液后,将骨髓液 滴于载玻片上制成 10 片送检 10 抽液毕,将针蕊重插入,左手取无菌纱
20、布置于针孔处,右手将针拔出,纱布盖在针孔上,并按压数分钟,胶布固定 10 术后严密观察并做好记录 5 整理用物,填写检验单并送检 2 提 问 20 1、10 2、10 注:提问题目附后备选 主考教师签名:年 月 日 骨髓穿刺术提问答案参考 1骨髓穿刺的适应症:1)各种类型的急、慢性白血病的确诊。2)协助诊断缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进症、特发性血小板减少等血液病。3)部分肿瘤的协助诊断,如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤、恶性组织细胞病等。4)寄生虫病检查,如疟原虫、黑热病的病原体。5)判断血液病疗效。6)骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液等。2骨髓穿刺的禁
21、忌症:血友病者禁作骨髓穿刺,有出血倾向者,慎重操作。3骨髓穿刺的注意事项:1)术前应作出凝血时间检查,有出血倾向患者操作时应特别注意,对血友病患者禁止作骨髓穿刺。2)注射器与穿刺针必须干燥,以免发生溶血。3)穿刺针头进入骨质后避免摆动过大,以免折断:胸骨穿刺不可用力过猛、过深(胸骨外板厚仅 1.35mm,髓腔 7.5mm),以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。4)抽吸液量如作为细胞形态学检查不宜过多,以免影响有核细胞增生度判断。5)骨髓液取出后应立即涂片,否则会很快发生凝固,致涂片失败。6)如穿刺过程中,感到骨质坚硬,穿不进髓腔,提示可能是大理石骨病,应做骨骼 X 线检查,不可强行操作,以防断针
22、。4判断骨髓取材良好的指标是什么?1)抽吸骨髓瞬间,病人有特殊的疼痛感。2)抽出的骨髓液含有脂肪小粒。3)显微镜下可见骨髓特有的细胞,如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞。4)骨髓细胞分类计数中杆核细胞和分叶核细胞之比大于血片细胞分类 中的杆核细胞之比。5骨髓穿刺部位有哪些?一般选择髂骨前上棘,必要时可选髂骨后上棘、脊椎棘突、胸骨柄、胫骨粗隆、腓骨头等。6抽不出骨髓液有哪些可能?1)穿刺部位不佳,未达到髓腔。2)针套被皮下组织或骨块阻塞。3)某些疾病可能出现“干抽”如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生(慢 性粒细胞白血病)。心肺复苏评分标准 实习医院 班级 姓名 学号 成绩 项目
23、总分 内容要求 分值 实得分 扣分原因 素质 标准 10 态度认真、严肃 3 动作迅速、敏捷 7 准 备 10 病情判断指标:大动脉搏动,意识、自主呼吸均消失 4 患者体位:仰卧位,躺在平整坚硬 地面或床板上,解开上衣,暴露胸 部,松裤 4 胸外按压部位:患者胸骨中下 1/3 交界处 2 操 作 60 头部后仰,开放气道,清除口腔内 异物 5 稃 序 与 步 骤 术者一手捏紧病人鼻腔,另一手抬 起下颌或颈部 5 术者深吸气,张口贴近患者的嘴(把口全部包住)用力吹气(每次吹 气量为 800-1200ml),视患者胸廓 是否起伏 lO 快速测定按压部位,术者一手掌根 部放于患者胸骨中下 1/3 交
24、界处。另一手交叉手上,借术者臂、肩和 体重的力量 lO 有节奏地把胸骨向脊柱压迫,按压 深度成人以 4-5cm 按压频率成人80-100 次/分,儿童 120-140 次/分 10 比例:单人,双人操作均为按压30 次,吹气 2 次(30:2)5 动作准确无误,操作连贯,用力适当 15 提 问 20 1、10 2、10 注:提问题目附后备选 主考教师签名:年 月 日 现场心肺复苏术提问答案供参考 1.现场心肺复苏术的适应症:1)呼吸骤停。2)心脏骤停。2现场心肺复苏术的禁忌症:1)胸壁开放性损伤。2)肋骨骨折。3)凡有明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者,可不必进行复苏术,如晚期癌症等。
25、4)胸廓畸形或心包填塞。3人工呼吸的注意事项:1)口对口呼吸时可先垫上一层薄的织物,或专用面罩。2)每次吹气量不要过大,大于 1200ml 可造成胃大量充气。3)吹气时暂停按压心脏。4)儿童吹气量需视年龄不同而异,以胸廓上抬为准。5)每按压胸部 15 次后,吹气两口,即 15:2。6)有脉搏无呼吸者,每 5 秒吹气一口(1012 次分)。7)亦可用口对口呼吸专用面罩,或用简易呼吸机代替口对口呼吸。8)在做口对口呼吸前,应先查明口腔中有无血液、呕吐物或其他分泌物,若有这些液体应先尽量清除。4复苏的有效指标:1)按压时扪及大动脉搏动,收缩压8Kpa 2)患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红。3
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