糖尿病酮症酸中毒陈.ppt
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1、糖尿病酮症酸中毒的诊治糖尿病酮症酸中毒的诊治云南省第二人民医院ICU陈晓雷定义糖尿病酮症酸中毒(DKA)是由于体内胰岛素缺乏、胰岛素反调激素增加,引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱而出现的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒与水、电解质平衡失调等一系列改变为主要表现的临床综合症。当胰岛素依赖型糖尿病人胰岛素治疗中断或剂量不足,非胰岛素依赖型糖尿病人遭受各种应激时,糖尿病代谢紊乱加重,脂肪分解加快,酮体生成增多超过利用而积聚时,血中酮体堆积,称为酮血症,其临床表现称为酮症。当酮体积聚而发生代谢性酸中毒时称为糖尿病酮症酸中毒。此时除血糖增高、尿酮体强阳性外,血pH值下降,血二氧化碳结合力小于13.5mmol
2、/L。DKA是1型糖尿病突出的并发症,也多见于2型糖尿病严重发病者,是临床上最常见、最重要,但经及时合理的治疗可逆转的糖尿病急性代谢并发症。男、女患病之比为1:12。DKA的死亡率在胰岛素问世以前为60%,发明胰岛素以后降至515%;且死亡率随增龄而增加。诱发因素(1)胰岛素依赖型糖尿病大多由于胰岛素中断、不足或胰岛素失效而发生。(2)非胰岛素依赖型糖尿病多在下列应激情况下发生。各种感染,是最常见的诱因包括全身性感染、败血症、肺部感染、化脓性皮肤感染等。急性心肌梗塞、心力衰竭、外伤、手术、麻醉、严重精神刺激等。饮食失调、胃肠疾患、高热等,尤其伴严重呕吐、腹泻、厌食、大汗等导致严重失水而进食水分
3、或补液不足也可诱发本症。(3)妊娠期糖尿病或原有糖尿病妊娠和分娩。(4)胰岛素耐药性,由于受体不敏感或胰岛素抗体产生。发病机制不论各种诱因使糖尿病加重时,由于严重的胰岛素缺乏,与胰岛素作用相反的激素如胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素、肾上腺皮质激素对代谢的影响就更显著。使脂肪分解加速,脂肪酸在肝脏内氧化产生的酮体大量增加。由于糖无异生加强,三羧酸循环停滞,血糖升高,酮体聚积。当酮体生成大于组织利用和肾脏排泄时,可以使血酮体浓度达50-300mg/dl(正常值为1.0mg/dL)。正常人每日尿酮体总量为100mg,糖尿病人约为1gd,酮症酸中毒时最多可排出40g/d。在合并肾功障碍时,酮体不能由尿
4、排出,故虽发生酮症酸中毒,但尿酮体阴性或仅微量。由于大量有机酸聚积消耗了体内硷贮备,并超过体液缓冲系统和呼吸系统代偿能力,即发生酸中毒,使动脉血PH值可以低于7.0。由于尿渗透压升高,大量水分,钠、钾、氯丢失,可达体液总量1015。临床表现症状症状原糖尿病症状加重:肢软无力,极度口渴,多饮多尿,体重下降。消化道症状:DKA时胃黏膜受到刺激早期可产生厌食、恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐,部分患者有腹痛。呼吸系统症状:代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢,引起呼吸改变。当pH7.2时可引起深而快的呼吸;当pH16.7mmol/L多有脱水,33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全。血酮、尿
5、酮:血酮升高1mmol/L,5mmol/L(50mg/dl)时为高酮血症。尿酮阳性。尿糖:强阳性。血酸度:酸中毒代偿期血pH在正常范围内;失代偿期常pH320mmol/L。公式:血浆渗透压=2(钠+钾)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)血脂:游离脂肪酸(FFA)常很早显著增高,约高于正常4倍。继以TG、CHO也增高。外周血象:红细胞压积及血红蛋白可增高;白细胞在无感染的情况下可增高,提示了失水后血液浓缩。电解质血钠:一般135mmol/L,少数正常,亦可高于正常。血氯:初期可低,明显的高氯血症多出现在DKA的恢复期。血钾:一般初期正常或低,但少尿而失水和酸中毒严重可升高。血磷、镁:
6、亦可降至正常以下。诊断标准DKA的诊断并不困难,对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者,立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或碳酸氢盐降低者,无论既往有无糖尿病史即可诊断。首先寻找DKA的临床症状及体征,了解有无诱因,同时抽血,留尿检查,若尿酮阳性,血糖高于14mmol/L,血酮高于4mmol/L,可诊断糖尿病酮症,然后查血气分析,若有PH7.35,碳酸氢盐降低,二氧化碳结合力降低,阴离子间隙增加等酸中毒表现,可确诊为DKA。DKA早期常有食欲缺乏或厌食,恶心呕吐,腹痛,腹胀,临床易误诊为急腹症。型糖尿病有自然发生DKA的倾向,常与治疗不当有关;型糖尿病在一定诱因下也
7、可发生DKA,常见的诱因有感染,胰岛素治疗中断或不适当减量,妊娠和分娩,有时可无明显诱因。诱因表现突出,掩盖了DKA的临床表现,分析病情缺乏整体观念。由于DKA患者常见的诱因为各种感染,患者常有发热,咳嗽等局部感染症状,接诊医生往往是注意局部感染症状,而忽视对多尿,口渴,多饮,脱水,低血压等表现的综合分析。DKA分级 碳酸碳酸氢盐氢盐(mmol/L)pH轻轻度度 20 7.35中度中度 15 7.20重度重度 10 33.3mmol/L;血浆渗透压350mmol/L,血钠145mmol/L;血酮正常或偏高,尿酮()或弱阳性;CO2CP正常或偏低;血pH7.35左右或正常。体征方面多有神经系征象
8、,尤其是局灶性运动神经失常,血压上升,有时伴有脑卒中,有时和DKA并存,需鉴别。糖尿病乳酸性酸中毒:糖尿病乳酸性酸中毒:常见于糖尿病人并发各种休克、严重感染、严重缺氧、肝肾功能衰竭时。特征:血乳酸5mmol/L;血pH16.6mmol/L,予生理盐水+胰岛素。注意:胰岛素剂量按小时计算,同时结合预定的液体的输入率。可先按46u/h给予。然后依据血糖下降情况进行剂量调整:(1)血糖下降幅度超过胰岛素使用前30%,或平均每小时下降3.95.6mmol/L可维持原剂量、原速度。(2)如血糖未下降或下降速度过慢(5.6mmol/L),减少胰岛素的输入速度。B如血糖已155mmol/L,或血浆有效渗透压
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