《新病历书写规范》PPT课件.ppt
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1、居家医疗护理居家医疗护理病历书写基本规范病历书写基本规范 患者住院期间为了使用方便,可如下排序:患者住院期间为了使用方便,可如下排序:1 1、体温单、体温单2 2、长期医嘱单、长期医嘱单3 3、临时医嘱单、临时医嘱单4 4、入院记录、入院记录5 5、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、首次巡诊记录、会诊记、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、首次巡诊记录、会诊记录、阶段小结、转出(入)记录、抢救记录等录、阶段小结、转出(入)记录、抢救记录等7 7、化验单、化验单8 8、其他特殊辅助检查报告单、其他特殊辅助检查报告单9 9、危重病人转院通知书等、危重病人转院通知书等1010、死亡记录及死
2、亡讨论、死亡记录及死亡讨论1111、家庭病床巡诊登记表、家庭病床巡诊登记表1212、定点医疗机构提供特需医疗服务协议书、定点医疗机构提供特需医疗服务协议书1313、出院记录、出院记录1414、住院病历首页、住院病历首页第一章第一章 基本要求基本要求第一条第一条 病历书写原则:客观、真实、准确、及时、完病历书写原则:客观、真实、准确、及时、完整、规范。整、规范。第二条第二条 病历书写应当使用蓝黑墨水、中性笔病历书写应当使用蓝黑墨水、中性笔,需复需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。算机打印的病历应当符合病
3、历保存的要求。第三条第三条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。用外文。第四条第四条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。第五条第五条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖
4、或间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如:慢去除原来的字迹。如:慢 性性 1.1.一页改动超过一页改动超过3 3处或者一处字数超过处或者一处字数超过5 5个以上则个以上则重新书写。重新书写。2.2.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历的责任。第六条第六条 病历应当由相应医务人员签名病历应当由相应医务人员签名。第七条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时第七条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用间,采用2424小时制记录。小时制记录。第八条第八条 患者病情恶化社区无法处理时,应当尽早告患者病情恶化社区
5、无法处理时,应当尽早告知患者及患者家属尽早去上级医院治疗。并开具转知患者及患者家属尽早去上级医院治疗。并开具转诊通知单,让患者签字,患者因病无法签字时,应诊通知单,让患者签字,患者因病无法签字时,应当由患者家属签字当由患者家属签字。第九条第九条 患者病情严重,患者或患者家属拒绝转院治患者病情严重,患者或患者家属拒绝转院治疗或拒绝治疗,应开具病危通知单,并让患者或患疗或拒绝治疗,应开具病危通知单,并让患者或患者家属签字。并者家属签字。并注明患者及患者家属拒绝上上级医注明患者及患者家属拒绝上上级医院治疗或拒绝治疗。院治疗或拒绝治疗。第二章第二章 入院病历书写内容及要求入院病历书写内容及要求入院记录
6、是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录。入院记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后2424小时内小时内完成。完成。入院记录的要求及内容。入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间婚姻状况、出生地、职业
7、、入院时间、记录时间、病史陈述者。病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。及持续时间。记录应简明扼要,字数一般不超过记录应简明扼要,字数一般不超过2020个字。原则上不个字。原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉;主诉多于一项时,能用诊断或检查结果来代替主诉;主诉多于一项时,应按发生时间的先后顺序先后列出,但一般不超过应按发生时间的先后顺序先后列出,但一般不超过3 3个。如个。如“发热发热4 4天,皮疹天,皮疹1 1天天”。如用体征代主诉,而现病史中发现有症状的需扣分如用体征代主诉,而现病史中发现有症状的需扣分。(三)现
8、病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。资料等。1.1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急急前驱症状、可能的原因或诱因。前驱症状、可能的原因或诱因。2.
9、2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。3.3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。要症状之间的相互关系。4.4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引
10、效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(号(“”“”)以示区别。)以示区别。5.5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。况,可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史预防接种史、括既往一般健康状况、疾病史、传染病史预防接种
11、史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况。使用情况。(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。1.1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。2.2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶婚育史、
12、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。龄),月经量、痛经及生育等情况。月经史记录方式如下:月经史记录方式如下:初潮年龄初潮年龄经期天数经期天数绝经年龄或末次月经日期绝经年龄或末次月经日期 间隔天数间隔天数 3.3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。家族遗传倾向的疾病如:高血
13、压、冠心病、肥胖、家族遗传倾向的疾病如:高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。运动障碍及精神病等。如有死亡,应当记录已故直系亲属的死亡原因。如有死亡,应当记录已故直系亲属的死亡原因。(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部心浅表淋巴结头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部心脏、血管),腹部(肝、脾等),
14、直肠肛门,外生殖器,脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。脊柱,四肢,神经系统等。(七)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检(七)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。查号。(八)八)初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,
15、应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。疾病诊断填写要求:疾病诊断填写要求:主要疾病放在前,次要疾病放在后;主要疾病放在前,次要疾病放在后;原发疾病放在前,并发(继发)疾病放在后;原发疾病放在前,并发(继发)疾病放在后;急性疾病放在前,慢性疾病放在后;急性疾病放在前,慢性疾病放在后;传染性疾病放在前,非传染性疾病放在后;传染性疾病放在前,非传染性疾病放在后;后遗症放在前,原发手术或疾病放在后;后遗症放在前,原发手术或疾病放在后;危及患者生命的疾病放在前,非严重的疾病放在后危及患者生命的疾病放在前,非严重的疾病放在后。(九)上级医师(九)上级医
16、师/家庭医师签名。家庭医师签名。(十)再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再(十)再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间。症状(或体征)及持续时间。现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、家族史的书要求同入院记录(不能既往史、个人史、家
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