2017年度某某医院科室感染管理目标介绍资料.doc
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1、医院感染管理手册医院感染管理手册XXXXXXXX医院医院科科 室:室: 年年 份:份: 20172017年年 填填 表表 说说 明:明:1 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据,必、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据,必须按时如实认真记录和填写。须按时如实认真记录和填写。2 2、有关数据要将原始资料妥善保存,以备查验。、有关数据要将原始资料妥善保存,以备查验。3 3、本手册按年度编制,每年一册,已填写的手册由科室妥善、本手册按年度编制,每年一册,已填写的手册由科室妥善保存备查。保存备查。4 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录,可另加附页。、如遇医院感染管理特殊情况需记
2、录,可另加附页。5 5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题,要在下月科室、对医院感染管理质量考核自查存在的问题,要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结,并提出整改措施。每季医院感染管理小组会议上做出小结,并提出整改措施。每季度对院感质控管理工作进行分析和总结。度对院感质控管理工作进行分析和总结。6 6、科室组织的相关学习,要有讲义、有评价。、科室组织的相关学习,要有讲义、有评价。7 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。医院感染医院感染科室科室管理小组成员管理小组成员组组 长:长: 科主任科主任 副副 组组 长:长: 护士长护士长 监监控医生:控医生:
3、 监控护士:监控护士: 小组成员:小组成员: 医院感染管理小组职责医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作,根据医院相关制一、负责本科室医院感染管理的各项工作,根据医院相关制度结合本科医院感染的特点,制定管理工作制度,对科室医度结合本科医院感染的特点,制定管理工作制度,对科室医院感染管理进行质量控制并持续改进。院感染管理进行质量控制并持续改进。二、监测本科室医院感染,针对本科室的二、监测本科室医院感染,针对本科室的危险因素采取相应危险因素采取相应措施。措施。发现疑似或确诊医院感染时及时上报,并完善诊疗措发现疑似或确诊医院感染时及时上报,并完善诊疗措施、查找感染原因、总结经验教训
4、。发现有医院感染暴发或施、查找感染原因、总结经验教训。发现有医院感染暴发或疑似暴发,及时报告,并配合感染暴发的调查,落实感染控疑似暴发,及时报告,并配合感染暴发的调查,落实感染控制的消毒隔离措施。制的消毒隔离措施。三、落实医院抗菌药物管理制度,提高送检率,加强抗菌药三、落实医院抗菌药物管理制度,提高送检率,加强抗菌药物的合理应用。物的合理应用。四、制定本科室预防、控制医院感染知识的培训计划,并进四、制定本科室预防、控制医院感染知识的培训计划,并进行培训(包括病人及其陪护)行培训(包括病人及其陪护) 。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度,五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和
5、消毒隔离制度,做好个人防护。认真做好科室的环境卫生学监测,对检测结做好个人防护。认真做好科室的环境卫生学监测,对检测结果进行分析和总结。果进行分析和总结。六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行目标监测,采取有效措施,降低本科医院七、有针对性进行目标监测,采取有效措施,降低本科医院感染发病率。感染发病率。八、规范科室医疗废物的分类、收集、交接的登记,避免医八、规范科室医疗废物的分类、收集、交接的登记,避免医疗废物的泄露和流失。疗废物的泄露和流失。九、按时参加医院组织召开的医院感染管理例会。九、按时参加医院组织召开的医院感染管理例会
6、。医院感染管理监控医师职责医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作,保证医院感染预防一、负责本科医院感染管理的各项工作,保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度,做好个人防护。毒隔离制度,做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率。施,降低
7、本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡,在卡,在2424小时内上报医院感染管理科,同时督促进行病原学小时内上报医院感染管理科,同时督促进行病原学检查,并做好科室登记工作。检查,并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时,立即向科主任及医院感染六、发现有医院感染流行趋势时,立即向科主任及医院感染管理科汇报,积极协助调查医院感染发病原囚,提出有效控管理科汇报,积极协助调查医院感染发病原囚,提出有效控制措施并积极投人控制工作。制措施并积极投人控制工作。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论,记录完善。七、负责
8、组织对本科医院感染病例进行讨论,记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物,根据病原学检八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物,根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。验及药敏试验结果对感染病人合理用药。发现多重耐药的患发现多重耐药的患者向医院感染管理部门及时汇报,并做好隔离工作。者向医院感染管理部门及时汇报,并做好隔离工作。医院感染管理监控护士职责医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作,保证医院感染一、负责参与本科医院感染管理的各项工作,保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。预防和控制措施的贯彻落实。二、二、检查,监督于感染监控制相关护理制度的落实,如消
9、毒检查,监督于感染监控制相关护理制度的落实,如消毒隔离制度,无菌技术操作,手卫生等实施情况。隔离制度,无菌技术操作,手卫生等实施情况。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。疗废物安全管理等项工作。五、五、定期对重点部位(治疗室,换药室,检查室,重症病人)定期对重点部位(治疗室,换药室,检查室,重症病人)的空气,物体表面,医务人员手进行监测,发现问题及时分的空气,物体表面,医务人员手进行监
10、测,发现问题及时分析原因。提出改进措施,实施并进行效果评价。析原因。提出改进措施,实施并进行效果评价。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。七、七、护理患者过程中,对患者出现感染症状应立即通知主管护理患者过程中,对患者出现感染症状应立即通知主管医生。发现医院感染或可疑病例应报告感染管理科。对疑似医生。发现医院感染或可疑病例应报告感染管理科。对疑似医院感染暴发应立即报告,并采取有效控制措施,防止感染医院感染暴发应立即报告,并采取有效控制措施,防止感染扩散,并参加本科室医院感染暴发的调查。扩散,并参加本科室医院感染暴发的调查。医务人
11、员在医院感染管理中的职责医务人员在医院感染管理中的职责一、严格遵守医院感染控制管理的各项有关规定。一、严格遵守医院感染控制管理的各项有关规定。二、二、掌握抗菌药物临床合理应用原则,做到规范使用。掌握抗菌药物临床合理应用原则,做到规范使用。三、三、掌握医院感染诊断标准,发现医院感染病例,及时送病掌握医院感染诊断标准,发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源,感染途径,控制蔓延,原学检验及药敏试验,查找感染源,感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,积极治疗病人,2424小小时内如实填表报告;发现有医院感染流时内如实填表报告;发现有医院感染流行趋势时,及时报告感染管理科,同时积极采取相应
12、的处置行趋势时,及时报告感染管理科,同时积极采取相应的处置措施并协助调查。措施并协助调查。四、积极四、积极参加市卫计委、区卫生局和医院等各部门组织的预参加市卫计委、区卫生局和医院等各部门组织的预防和控制医院感染相关知识的培训。防和控制医院感染相关知识的培训。五、五、正确执行各项技术操作规程,做好自我防护,降低职业正确执行各项技术操作规程,做好自我防护,降低职业暴露的发生。暴露的发生。六、六、发现法定传染病,按发现法定传染病,按传染病防治法传染病防治法的规定报告防保的规定报告防保科。科。科感染管理年度工作计划科感染管理年度工作计划 科主任科主任: : 护士长:护士长: 医院感染管理例会记录医院感
13、染管理例会记录时间:时间: 地点地点: : 主主 持持: : 参参 会会 人:人: 记记 录:录: 会议内容:会议内容: 科室医院感染管理小组会议记录科室医院感染管理小组会议记录时时 间:间: 地点地点: 主主 持:持: 参参 会会 人:人: 记记 录录 人:人: 会议内容:会议内容: 科室质控小组检查反馈记录科室质控小组检查反馈记录一月科室检查反馈记录一月科室检查反馈记录 检查时间:检查时间: 检查人:检查人: 反馈内容:反馈内容: 整改落实情况:整改落实情况: 效果评价:效果评价:二月科室检查反馈记录二月科室检查反馈记录 检查时间:检查时间: 检查人:检查人: 反馈内容:反馈内容: 整改落
14、实情况:整改落实情况:效果评价:效果评价:三月科室检查反馈记录三月科室检查反馈记录 检查时间:检查时间: 检查人:检查人: 反馈内容:反馈内容: 整改落实情况:整改落实情况: 效果评价:效果评价:四月科室检查反馈记录四月科室检查反馈记录 检查时间:检查时间: 检查人:检查人: 反馈内容:反馈内容: 整改落实情况:整改落实情况:效果评价:效果评价:五月科室检查反馈记录五月科室检查反馈记录 检查时间:检查时间: 检查人:检查人: 反馈内容:反馈内容: 整改落实情况:整改落实情况: 效果评价:效果评价:六月科室检查反馈记录六月科室检查反馈记录 检查时间:检查时间: 检查人:检查人: 反馈内容:反馈内
15、容: 整改落实情况:整改落实情况:效果评价:效果评价:七月科室检查反馈记录七月科室检查反馈记录 检查时间:检查时间: 检查人:检查人: 反馈内容:反馈内容: 整改落实情况:整改落实情况: 效果评价:效果评价:八月科室检查反馈记录八月科室检查反馈记录 检查时间:检查时间: 检查人:检查人: 反馈内容:反馈内容: 整改落实情况:整改落实情况:效果评价:效果评价:九月科室检查反馈记录九月科室检查反馈记录 检查时间:检查时间: 检查人:检查人: 反馈内容:反馈内容: 整改落实情况:整改落实情况: 效果评价:效果评价:十月科室检查反馈记录十月科室检查反馈记录 检查时间:检查时间: 检查人:检查人: 反馈
16、内容:反馈内容: 整改落实情况:整改落实情况:效果评价:效果评价:十一月科室检查反馈记录十一月科室检查反馈记录 检查时间:检查时间: 检查人:检查人: 反馈内容:反馈内容: 整改落实情况:整改落实情况: 效果评价:效果评价:十二月科室检查反馈记录十二月科室检查反馈记录 检查时间:检查时间: 检查人:检查人: 反馈内容:反馈内容: 整改落实情况:整改落实情况:效果评价:效果评价:科室医院感染管理培训记录科室医院感染管理培训记录培训日期:培训日期: 记录人记录人: : 主讲人:主讲人: 参参 加加 者:者: 培训内容:培训内容: 效果评价:效果评价: 学学 习习 考考 核核 成成 绩绩 记记 录录
17、 时间时间姓姓 名名1 1月月2 2月月3 3月月4 4月月5 5月月6 6月月7 7月月8 8月月9 9月月1010月月1111月月1212月月医院感染病例医院感染病例 月登记表月登记表 住院号住院号姓姓 名名入院诊断入院诊断感染感染 日期日期感染诊断感染诊断感染感染 部位部位病原体病原体是否是否 报告报告此表按照月此表按照月 份填写份填写本月出院人数:本月出院人数: 感染率:感染率: 本月无菌手术数:本月无菌手术数: 无菌手术感染率:无菌手术感染率: 环境卫生学监测结果汇总环境卫生学监测结果汇总注:监测结果合格的打注:监测结果合格的打;不合格的打;不合格的打(只在监测的月份打(只在监测的月
18、份打或是打或是打)手手时时 间间 空空 气气 医医护护物体表物体表 面面使用中使用中 的消毒的消毒 液液一次性一次性 无菌物无菌物 品品灭菌器灭菌器 械械咽拭子咽拭子 培养培养1 1月月2 2月月3 3月月4 4月月5 5月月6 6月月7 7月月8 8月月9 9月月1010月月1111月月1212月月抗菌药物使用登记表抗菌药物使用登记表注:统计时间从每月的月初至每月的月底。治疗性抗菌药物使用例数注:统计时间从每月的月初至每月的月底。治疗性抗菌药物使用例数/ / 送检率不含有特殊级和限制级送检率不含有特殊级和限制级使用例数使用例数/ /送检率。送检率。预防性抗预防性抗 菌药物使菌药物使 用例数用
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