急诊科三级甲等评审标准.doc
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1、Comment 木木木木1: 已做Comment 木木木木2: 医务部制订Comment a3: 病情分级是否需要医 院或护理部有批示文件?Comment 木木木木4: 流程Comment a5: 需要补充材料Comment 木木木木6: 与教学部沟通, 教案?课程安排等三、三、急诊绿色通道管理急诊绿色通道管理医务部牵头医务部牵头 护理部、门诊部参与护理部、门诊部参与评审标准与要点评审标准与要点评价要素与方法评价要素与方法HS.3.1 合理配置急诊资源,人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员,配置急救设备和药品合理配置急诊资源,人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员,配置急救设备和
2、药品。HS.3.1.1急诊科布局、设备设施符合急诊科布局、设备设施符合急诊科建急诊科建【达到“C”级】 1.急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南PWH.3.4建立院前急救建立院前急救与与院内急诊院内急诊“绿色通道绿色通道” ,有效衔接的工作流程。有效衔接的工作流程。PWH.3.4.1 建立院前急救建立院前急救与院内急诊与院内急诊“绿绿 色通道色通道” ,有效衔接的工作流程有效衔接的工作流程 (同(同HS.3.4标准)标准) 。 。 医务部医务部牵头准备牵头准备 护理部护理部参与参与【达到“C”级】 1. 医院有院前急救与院内急诊“绿色通道” ,有效衔接的工作流 程。 2. 针对急诊“绿
3、色通道”,相关各医疗与医技部门职责明确。 3. 有急诊-门诊-住院连贯的医疗服务标准与流程。 4. 医务处、护理部有监管与协调体制。 5. 有规范的“绿色通道”病情分级,有优先的诊治制度及具体 实施方案,保证手术渠道的畅通性,并有妥善处理如下患者 的工作流程: 1)特殊人群:“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离 者。 2)特殊病种:严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。3)群体性(3 人以上)伤、病、中毒等情况。 6. 医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、 规范患者转接及工作记录。 【达到“B/A”级】 1. 医务处、护理部有针对急诊绿色通道实施情况的定期督查、 有结
4、果分析及问题反馈。 2. 医务处、护理部定期对该地区通过绿色通道就诊病人的情况 有总结、分析及问题反馈。 3. 急诊病种进行追踪检查,其诊疗快速反应性、便捷性、连续 性等综合评价位居该地区医院前五位。 PWH.5.2 独立承担本科及以上医学生的临床教学和实习 任务。教学部PWH.5.2.1PWH.5.2.1 独立独立承担本科及以上医学生的临承担本科及以上医学生的临 床教学和实习任务。床教学和实习任务。【达到“C”级】 1. 依法完成临床教学工作,在历次教学评估中获得通过。 2. 有支持教学规划,资金投入和保障制度。 3. 设有专门部门和专职人员负责教学管理工作。 4. 至少设有三个专业教研组或
5、办公室,有专(兼)职教师任职。 5. 提供年度培养本科生、进修生的数量及专业。Comment 木木木木7: 门诊部负责Comment 木木木木8: 维持目前状况Comment 木木木木9: 补充Comment 木木木木10: 补充Comment 木木木木11: 全部急诊编制 医生+在急诊轮转医生Comment 木木木木12: 有单独排班, 可以非 24 小时(补排班表)Comment 木木木木13: 无急诊病房Comment 木木木木14: 补充Comment 木木木木15: ?Comment 木木木木16: 医务部协调医务部协调(试行) 的要求。 1)急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区
6、域, 救护车可直接抵达急诊科。 2)医疗区和支持区应当合理布局,急诊检查和抢救距 离半径短。 3)有醒目的路标和标识,与手术室、重症医学科等相 连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。 4)根据急诊患者流量和专业特点设置留院观察床位。 5)设急诊手术室和急诊重症监护室。 6)有急诊通讯装置(电话、传呼机、对讲机) 。 7)急诊科仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管 理指南(试行) 的基本标准。 2.在申请评审前已基本符合。 3.有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。 4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。设与管理指南(试行)设与管理指南(试行) 的要求。的要求。【达到“
7、B/A”级】 除达到“C”要求外,还应 1.急诊科有单独的区域,医疗区和支持区(医技与药房) 在同一层面。 2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 3.有定期监管检查的结果(问题与缺陷) ,有持续改进的事 实。 4.以申请评审前的事实与记录,证实能认真贯彻与执行医 院所制定各项文件要求。【达到“C”级】 1.急诊科应当有固定的急诊医师,且人数不少于在岗医师 的 75%,医师梯队结构合理。 2.急诊科主任应由具备副主任医师及以上专业技术职务任 职资格的医师担任。 3.急诊科应当有固定的急诊护士,且不少于在岗护士的 75%,护士结构梯队合理。 4.急诊科护士长应当由具备主管护师及以上任职资格和
8、 5 年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。 5.重症监护室由专职医师与护士负责,单独排班、值班。 6.急诊病房由专职医师与护士负责,单独排班、值班。 7.在申请评审前已基本符合。 8.有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。 9.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。HS.3.1.2 急诊科应当配备足够数量,受过专门训急诊科应当配备足够数量,受过专门训 练,掌握急诊医学的基本理论、基础知练,掌握急诊医学的基本理论、基础知 识和基本操作技能,具备独立工作能力识和基本操作技能,具备独立工作能力 的医护人员。的医护人员。【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外,还应 1.以主治以上职称急诊
9、医师为主体(在岗不少于 70%) 。 2.以护师以上职称急诊护士为主体(在岗不少于 70%) 。 3.急诊手术室由专职护士、或由病房手术室统一管理。 4.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。Comment 木木木木17: 补充补充Comment 木木木木18: 组织学习、培组织学习、培 训训Comment 木木木木19: 完善Comment 木木木木20: 领导未明确回 答Comment 木木木木21: 补充补充Comment 木木木木22: 补充补充Comment 木木木木23: 流程Comment 木木木木24: 不明Comment 木木木木25: 临时保证Comment 木木木木26:
10、 相关部门解决Comment 木木木木27: 补充Comment 木木木木28: 医务部解决5.有定期监管检查的结果(问题与缺陷) 。 6. 在申请评审前已执行一年。【达到“C”级】 1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训,能够胜任急诊工 作,考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求” ,有考 核记录。 2.急诊医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超 过 2 年,有记录。重症监护室专职医师与护士均经 ICU 专业培训与技能考核合格。 3.在申请评审前已执行。 4.有主管的职能部门(医务处、护理部)监管。 5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。HS.3.1.3 急诊医务人员经过专业
11、培训,能够胜任急诊医务人员经过专业培训,能够胜任 急诊工作,急诊工作,考核考核达到达到“急诊医师、护士急诊医师、护士 技术和技能要求技术和技能要求” 。【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外,还应: 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.有定期监管检查的结果(问题与缺陷) 。 3.检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。【达到“C”级】 1. 急诊(含抢救)服务流程有明文规定。 2. 有明确的各部门职责分工与服务时限要求。 3. 急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。 4. 连贯不间断的急诊服务,至少做到: 1)医院凡已经设置的临床专业科室均应提供“24 小时 7 天”连
12、贯不间断的急诊服务。 2)药学部门应提供“24 小时7 天”连贯不间断的急 诊服务。 3)医学影像(普通放射、CT、MRI、超声等)部门应 提供“24 小时7 天”连贯不间断的急诊服务。 4)临床检验部门应提供“24 小时7 天”连贯不间断 的急诊服务。 5)输血部门应提供“24 小时7 天”连贯不间断的急 诊服务。 6)介入部门应提供“24 小时7 天”连贯不间断的急 诊服务。 7)医疗器械部门应提供“24 小时7 天”连贯不间断 的抢救设备支持服务。 5.在申请评审前已执行。 6.有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。 7.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。HS.3.1.4
13、急诊抢救工作由主治医师以上(急诊抢救工作由主治医师以上(含含主治主治 医师)主持与负责,急诊服务及时、安医师)主持与负责,急诊服务及时、安 全、便捷、有效,提高急诊分诊能力全、便捷、有效,提高急诊分诊能力。【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外,还应 1.有妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师承担本专业急 诊工作。 2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。Comment 木木木木29: 补充Comment 木木木木30: 社区Comment 木木木木31: 网络3.有定期监管检查的结果(问题与缺陷) 。 4.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 5.在申请评审前已执行一年。【达到“
14、C”级】 1.医院对急诊科的医院感染控制的要求有明文规定。 2.严格执行标准预防及手卫生规范,具体措施能到位。 3.严格执行分诊预检流程,能对特殊感染患者进行隔离。 4.医院感染管理部门有定期与不定期的督查与评价记录, 追踪改进的效果。 5.在申请评审前已基本符合。 6.有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。 7.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。HS.3.1.5 医院感染控制应当遵循医院感染控制应当遵循医院感染管理医院感染管理 办法办法及相关法律法规的要求。及相关法律法规的要求。【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外,还应还应 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.
15、有定期监管检查的结果(问题与缺陷) 。 3.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。HS.3.2落实首诊负责制,与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。落实首诊负责制,与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【达到“C”级】 1.有首诊负责制度,医务人员能熟知并执行。 2 做到每一位就诊的急诊患者均有完整的符合规范的急诊病历, 记录有急诊救治的全过程。 1) 每一位就诊的急诊患者均有完整的急诊病历。 2) 每一位就诊的急诊留观患者均有完整的急诊留观病历。 3) 每一位急诊抢救患者均有完整的急诊抢救病历。 4) 有病历质量评价的记录,评价结果纳入医师、护士个人 的技
16、能评价。 3.有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。4.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接,保障患者 得到连贯抢救。【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外,还应 有完整的登记资料,能够对患者的来源、去向以及急救全过 程进行追溯,开展质量评价。HS.3.2.1落实首诊负责制,与挂钩合作的基层医落实首诊负责制,与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【达到“A”级的标准】 除“B”要求外,还应 有急诊信息网络支持系统,实现急诊与院前急救、急诊与院 内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接,急诊科能 够事先获取转诊患者信息,提高抢
17、救效率。HS.3.2.2 医务管理部门对急诊实施管理与协调医务管理部门对急诊实施管理与协调。【达到“C”级】 1.由一名副院长负责在重大抢救时的指挥协调和急诊患者 分流。Comment 木木木木32: 医务部负责制 订Comment 木木木木33: 已反映Comment 木木木木34: 补充Comment 木木木木35: 制订Comment 木木木木36: 已反映Comment 木木木木37: 补充Comment 木木木木38: 补充2.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 3.医务处、护理部指派专(兼)职人员负责协调急诊科日 常管理。 4.在申请评审前已实现。 5.相关管理人员知晓本部
18、门、本岗位的履职要求。【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外,还应 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.有定期监管检查的结果(问题与缺陷) 。 3.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 4.在申请评审前已执行一年。HS.3.3加强急诊检加强急诊检诊、分诊,及时救治急危重症患者,有效分流非诊、分诊,及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者急危重症患者护理部医护理部医务部务部【达到“C”级】 1.有急诊检诊、分诊制度并落实。 2.有明确的医疗区和支持区,布局流程满足急诊需要HS.3.3.1加强急诊检加强急诊检诊、分诊,及时救治急危重诊、分诊,及时救治急危重症患者,有效分
19、流非急症患者,有效分流非急危重症患者危重症患者 【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外,还应 1.检诊、分诊人员经过培训,熟悉急诊检诊、分诊业务。 2.检诊、分诊准确率不断提高,急危重症患者得到及时抢救。3.非急危重症患者得到妥善处置,有去向登记。【达到“C”级】 1.有急诊留观患者管理制度与流程。 2.有对急诊留观时间原则上不超过 72 小时的要求。 3.在申请评审前已执行。 4.有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。 5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。HS.3.3.2 有急诊留观患者管理制度与流程,控制有急诊留观患者管理制度与流程,控制 留观时间原则上不超过留观时
20、间原则上不超过 7272 小时。小时。【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外,还应 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.对急诊留观时间原则上不超过 72 小时的患者有管理与协 调的职责。 3.有定期监管检查的结果(问题与缺陷) 。 4.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 5.以申请评审前的事实与记录,证实能认真贯彻与执行医 院所制定各项文件,急诊留观时间逐年下降(申请评审 前三年)。HS.3.3.3 定期与不定期评价急危重症患者的定期与不定期评价急危重症患者的“出出 口口”情况,有改进的措施有急诊患者优情况,有改进的措施有急诊患者优 先住院的制度与机制,保证急诊处置后
21、先住院的制度与机制,保证急诊处置后 需住院治疗的患者能够及时收入相应的需住院治疗的患者能够及时收入相应的【达到“C”级】 1.医院有定期与不定期评价急危重症患者的“出口”情况 监管的相关制度与程序,有改进的措施。 2.有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。 3.有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能Comment 木木木木39: 反映Comment 木木木木40: 补充Comment 木木木木41: 补充Comment 木木木木42: 医务部制订Comment 木木木木43: 医务部制订Comment 木木木木44: 补充Comment 木木木木45: 补充够及时收入相应的病房。 4.
22、在申请评审前已执行。 5.有必要的主管的职能部门监管。 6. 随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。病房。病房。【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外,还应 1.有记录证实管理职能部门履行监管的责任。 2.有定期监管检查的结果(问题与缺陷) 。 3.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 4.以申请评审前的事实与记录,证实能认真贯彻与执行医 院所制定各项文件,需急诊住院病人滞留急诊留观比例 逐年下降(申请评审前三年)。HS.3.4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道绿色通道” ,建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点,建立创伤、急性心肌梗死
23、、脑卒中等重点 病种的急诊服务流程与规范,需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费,保障患者获得连贯医疗服务。病种的急诊服务流程与规范,需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费,保障患者获得连贯医疗服务。 (重点)医务部、护理部重点)医务部、护理部【达到“C”级】 1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程(急诊医技 检查住院手术介入)与规范。 2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室 职责与配合的流程。 3.实施急诊分区救治,有患者分诊体系,能够按照患者的 主诉和生命体征进行分诊,分区救治。 4.在申请评审前已执行。 5.有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。 6.随机抽查相关人员知晓
24、本部门、本岗位的履职要求。HS.3.4.1 实施急诊分区救治、有与医院功能任务实施急诊分区救治、有与医院功能任务 相适应的急诊服务流程与规范,各科室相适应的急诊服务流程与规范,各科室 职责明确。职责明确。 (重点)重点)【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外,还应 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.有定期监管检查的结果(问题与缺陷) 。 3.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 4.以申请评审前的事实与记录,证实能认真贯彻与执行医 院所制定各项文件。HS.3.4.2 对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力 衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、
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