mdpcfAAA内科病例分析题.pdf
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1、内科病例分析题 病例 1:女性,67 岁,反复咳嗽,咳痰伴喘 20 年,再发加重一周,意识障碍一天。20 年来,常咳嗽、咳痰,以冬春季为甚。近几年体力减退明显,稍动即气促。一周前,受凉后咳嗽加重,咳黄痰,痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿,尿量减少。昨天开始嗜睡,反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体:T36,R30 次/分,BP120/70mmHg。意识模糊,球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状,叩诊呈过清音,听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软,肝肋下 2 厘米,肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查:血10/L,N75%。动脉血气:PaO2 70mmHg Pa CO2 65mmHg HCO3 30
2、mmol/L 问题:1、诊断及诊断依据 2、鉴别诊断 3、进一步检查项目 4、治疗原则 病例 1 答案:1.诊断及诊断依据(1)诊断:慢性支气管炎急性发作期 慢性阻塞性肺病 慢性肺源性心脏病 II 型呼吸衰竭 肺性脑病 心功能不全(2)诊断依据:1、慢性咳嗽病史,近一周咳嗽加重并有脓痰。2、有肺气肿症状及体征 3、有大循环淤血表现,且不能用其他病解释。4、动脉血气提示:II 型呼吸衰竭 5、有精神症状 2.鉴别诊断 脑血管意外:基础病及血气检查均不支持,且无定位体征。电解质紊乱:低钠、低氯血症 3.进一步检查(1)、胸片 (2)、痰培养及药敏试验 (3)、血电解质 (4)、心电图 4.治疗原则
3、(1)、控制感染 (2)、保证呼吸道通畅:去痰、扩张支气管。必要时气管插管。(3)、氧疗 (4)、纠正水盐电解质失衡 5、必要时行 CT 检查 病例 2:患者男性,53 岁,公务员。因劳累后心前区闷痛 1 周,持续性上腹疼痛伴呕吐 6 小时入院。患者近一周来无明显诱因在劳累时出现心前区闷痛,每天发作13 次,每次持续 35 分钟不等,休息后可缓解,未就医。6 小时前,无明显诱因出现上腹部持续性剧烈疼痛,胸部紧束感,持续不缓解,且向背部放射,伴大汗、胸闷、心悸、恶心,呕吐胃内容物 2 次。在当地医院就诊,查心电图“正常”,尿淀粉酶“偏高”,按急性胰腺炎治疗无明显缓解而转入我院。既往史:吸烟史 2
4、0 多年,每日 20 支。发现高血压两年,无规律治疗,血压波动很大,糖尿病史 8 年。体 格 检 查:T oC P 98次/分 R 22次/分Bp 100/70mmHg 体型肥胖,表情痛苦,神志清楚。皮肤无出血点及皮疹,全身浅表淋巴结不大。巩膜无黄染,口唇轻度发绀,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征()。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心界不大,心率 98 次/分,节律整齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。腹平软,剑突下轻压痛,无反跳痛及肌紧张,Murphy 征(),肝脾不大,双肾区无叩痛,移动性浊音()。双下肢无水肿,神经系统检查无异常。辅助检查:血常规:Hb 130g/L,RBC
5、 1012/L,WBC 109/L,N,PLT 230109/L。尿常规:淡黄色、清亮,比重,尿蛋白、尿糖、红细胞、白细胞均阴性。肾功能:BUN mmol/L.Cr 79umol/L,K L,Na 142mmol/L,Cl 99mmol/L,Ga L。血糖:L。血淀粉酶:120U,尿淀粉酶:420U。心电图:、AVF 导联 ST 段抬高,弓背向上抬高,与 T 波连成单向曲线,V46 导联 T 波低平。胸腹平片未见异常。问题:1诊断及诊断依据,鉴别诊断 2下一步还需做那些检查治疗原则是什么,应注意那些事项 病例 2 答案:1根据患者病史特点考虑诊断为:急性冠脉综合症,急性下壁心肌梗塞。高血压病,
6、糖尿病。诊断依据:53 岁老年患者,有 20 年吸烟史,高血压及糖尿病病史,肥胖等多种冠心病易患因素;1 周来心前区疼痛病史,发生的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛;入院前 6 小时突然出现上腹部持续剧烈疼痛,且伴有胸闷、心悸、大汗等表现。其疼痛的性质和持续时间符合急性心肌梗塞,但疼痛部位不典型,在上腹部,且伴有呕吐,但无上腹部体征。心电图提示、AVF 导联 ST 段抬高,弓背向上抬高,与 T 波连成单向曲线,V46 导联 T 波低平。为急性心肌梗塞的心电图表现。鉴别诊断:心绞痛、急腹症,包括消化性溃疡穿孔,急性胰腺炎,胆结石等;急性心包炎;肺梗塞;主动脉夹层动脉瘤等。2下一步
7、的检查:动态观察血清心肌酶谱、EKG,并加作右胸前导联和后壁导联的心电图,以观察是否有合并右室梗塞。目前需卧床休息,不易搬动。待病情稳定后再行进一步检查,如心脏彩超、胸片、长程心电图等,对心脏情况进行评价。治疗原则及注意事项:卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测,进食不宜过饱,保持大便通畅;尽快解除疼痛:度冷丁肌注或吗啡皮下注射;心肌再灌注治疗:在起病仅 6 小时,患者仍感胸痛,心电图还未见Q 波形成,可采用尿激酶、rt-PA 溶解血栓疗法或急诊行冠状动脉造影加支架植入术;抗凝治疗:无禁忌征时使用阿斯匹林,氯吡咯雷,肝素(除使用rt-PA需同时使用肝素外,尿激酶等宜在 12 小时后使用肝素)
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