肿瘤医院核心制度项.pdf
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1、第 1 页 医疗工作核心制度 一、首院、首科、首诊负责制 1、每位来院门诊或住院病人均实行首诊、首科、首院、首问四首负责制,任何医务人员均不得借故推诿、拒看收病人。2、对非本科室范畴疾病与边缘性疾病患者的门诊、急诊、住院病员,首诊医师应当详细询问病史,进展必要的体检与相应的医技检查,认真书写医疗文件,耐心、细致地向患者及其家属介绍病情及应去就诊的科室,并帮助联系会诊科室,必要时,可直接请有关科室会诊,经会诊医师同意后,始可完毕该病人的的首诊工作。3、急诊病人由急诊护士通知有关科室值班医师履行首诊医师负责制。4、重危病人如系非本科室病种范畴。首诊医师应首先对病人进展一般性抢救的同时,及时通知有关
2、科室医师专科医师,在接诊医师到场并详细介绍病情与实施抢救措施前方可离开。5、对于复杂疑难病例,需多科协同抢救的病人时,首诊医师应施行必要的抢救、检查,并报告医务处总值班调集相关科室医务人员到场协同抢救。主持组织抢救者应是其中技术职称最高人负责。6、各项医疗文件的书写及抢救记录均应按省颁四版病历书写标准要求执行,其中抢救记录应于抢救病情稳定或完毕后 6 小时内据实补记并注明抢救完毕时间与补记抢救记录时间的时与分。7、对首诊活动中拒看收、推诿或接到通知后片面强调客观拒不到场抢救的医务人员,在场其它医务人员及病员家属均可越级向科主任、总值班、医务处甚至院领导及时报告,以便即时采取相应措施,挽回影响。
3、8、首诊活动中,首诊医师有责任有义务向患者家属及时告知病情与解答患者或家属的咨询问题。二、三级医师查房制度 1、医院实行科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师三级技术职称医师查房制度。2、查房前医护人员作好准备工作;查房时,自上而下逐级严格要求,认真负责。住院医师报告病历及诊治过程,并提出需要解决的问题,上级第 2 页 医师根据病情做必要的检查与病情分析,并提出具体的处理意见。3、三级医师查房制度。科主任每周一次总查房,应有主治医师、住院医师、护士长与有关人员参加。主任、副主任医师每周查房 12 次。内容包括审查与决定急、重、疑难患者、新入院患者及其它特殊病人的诊断、治疗方案、医嘱、
4、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见,进展必要的示教工作,对所查病人应亲自询问诊疗情况与病情变化、补充病史及体征,了解生活及一般情况,系统而又有重点的查体。4、主治医师查房每日一次,应有住院医师参加。内容包括:系统了解主管住院患者的病情变化、系统体检、检查医嘱执行情况及治疗效果,对新入院、重危未明确诊断、治疗效果不佳的患者重点进展检查讨论,确定新方案、决定出院、转科、会诊。检查住院医师病历,听取病人对医护人员的意见。5、住院医师每日查房至少二次,系统巡视检查所管病员的全面情况,对危重病人随时观察处理,及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者重点巡视、综合检查、结
5、果分析、完善诊疗意见、检查当天医嘱执行情况,必要时给予临时医嘱,妥善安排患者膳食,主动征求患者对医疗、护理生活安排等方面的意见。6、床位医师在书写上级医师查房记录时应在记录日期后注明上级医师的姓名及职称,内容应包括对病史与体征的补充,诊断依据、鉴别诊断的分析与诊疗方案,查房记录必须由查房医师用红笔在查房后 3 天内审阅并签名,注明审签日期。三、会诊制度 1、科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例,都可由主治医师主动提出,主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加,进展会诊讨论,以进一步明确与统一诊疗意见。会诊时,由经治医师报告病历并分析诊疗情况,同时准确,完整地做好会诊记录。
6、2、科间会诊(1)门诊会诊 第 3 页 根据病情,假设需要他科会诊或转专科门诊者,须经本科门诊年资较高的医师审签,由病人持诊疗卡片与门诊病历,直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上,并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理,不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。(2)病房会诊 申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见以及初步诊断、会诊目的与要求,并将上述情况认真填写在会诊单上。主治医师签字后,由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求,派主治医师或指定医师据病情在 24 小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进展,以便随时介绍病情,听
7、取会诊意见,共同研究治疗方案,同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神与实事求是的科学态度认真会诊,并将检查结果,诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例,应立即请上级医师协助会诊,尽快作出诊疗并提出具体意见,供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事,更不允许推诿扯皮延误治疗。3、急诊会诊 对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急,危、重症的病人,由经治医师提出紧急会诊申请,并在申清单上注明“急字。在特别情况下,可 邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进展会诊。会诊时,申请医师必须在场,配合会诊抢救工作。4、院内会诊 疑难病例需多科会诊者,由科主任提出,经医务科同意,
8、邀请有关医师参加。一般应提前将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间,并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持,医务科参加。主治医师报告病历,必要时院长参加。经治医师作会诊记录,并认真执行会诊确定的诊疗方案。5、院外会诊 本院不能解决的疑难病例,可聘请外院专家来院会诊。由科主任提第 4 页 出申请,医务处同意,报请院长批准。医务处与有关医院联系,确定会诊时间及需解决的疑难问题,并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长,医务科长参加。主治医师报告病情,分管住院医师作会诊记录。需转外院会诊者,经本科科主任审签,医务处批准,特介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料
9、,并写明会诊的目的及要求。院外会诊亦可采取 会诊或书面会诊的形式,其程序同前。6、外出会诊 外院邀请本院会诊者,根据申请会诊医院的要求,医务处派学有专长、临床经历丰富的人员前往会诊,会诊时要耐心听取病情汇报,认真细致地检查病人,科学地、实事求是地提出诊疗意见,供兄弟医院参考。要谦虚慎重。杜绝傲慢自大;要严肃认真,克制粗疏作风,防止不良倾向。7、会诊时应注意的问题 会诊科应严格掌握会诊指征 切实提高会诊质量,做好会诊前的充分准备,专人参加。经治医师要详细介绍病历,与会人员要仔细检查。认真讨论,充分发扬技术民主,所有参加会诊的人员不管职称、年资,讨论问题时一律平等,要畅所欲言,以提出明确的会诊意见
10、。主持人要进展小结,遇有意见分歧,一面查阅资料,继续研究,一面独立思考,综合分析会诊意见,由上一级医师或科主任提出诊疗方案。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。急会诊必须随叫随到,普通会诊必须在 24 小时内完成。四、疑难病例讨论制度 1、但凡危重、诊断不明的病人必须进展科内讨论。诊断明确的危重护理病人、经积极抢救 35 天后仍未脱离危险、病情仍不稳定者需进展科内讨论。2、但凡以“待查、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者,必须科内进展讨论。科内讨论后仍未明确者或涉及多种技术力量支持的,必须及时汇报医务处,组织院内会诊讨论。第 5 页 3、虽然诊断明
11、确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害需要进展讨论。4、但凡?江苏省手术分级管理?中规定的甲、乙类手术,术前必须进展科内讨论。小儿3 岁、高龄70 周岁、复杂、诊断不明、控查性手术、甚或院内外技术支援、本院新开展的手术、同一疾病 3 三天内再次手术者、重要脏器摘除或影响功能的手术、外宾、离休老干部及重要领导手术者,均必须进展科内讨论。同时邀请麻醉科派员参加一起讨论。5、死亡病例的讨论应该在一周内完成,特殊病例及时讨论。尸解病例可以在尸检报告后一周内讨论。6、讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。7、病例讨论会由床位主治医师提出申请后及时由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师负责
12、主持进展。8、各种讨论除死亡病例讨论记录外,不需另立专页,在横行适中位置标明。各种讨论的记录格式、内容、主持人等请参照江苏省?病历书写标准?四版要求。五、术前讨论制度 术前讨论指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术,对拟实施手术方式与术中可能出现的问题及应对措施等所作的讨论。1、不折不扣地认真贯彻执行江苏省医院手术分级管理暂行及医院批准认可的涉及各类医务人员手术权限,个人要自觉遵守,上级医师及科主任要把好关,医务处要严格审核督查,分管院长要行使职权。2、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。床位分管医师负责术前各项医技检查准备,汇报病史,整理记录讨论意见,分管主
13、治医师审核认可。必要时可请麻醉科或相关专科医师参加。3、充分发扬学术民主,畅所欲言。科主任或主持人总结的标准讨论模式,讨论重在手术适应症与禁忌症的掌握分析,在权衡利弊得失,尊重科学,实事求是的根底上由各级负责人慎重,综合决策,要充分认识手术平安、手术预后,麻醉及手术中可能发生意外情况及相应防范措施以及术第 6 页 中考前须知等。坚决反对讨论走过场的敷衍了事伪科学做法,更要严禁不顾能力,不计后果的超范围手术,把关的责任人为科主任及麻醉科主任。4、医院建立术前讨论责任人制度:甲、乙类手术为科主任或具有医院认可的副高职称以上的对应专业技术人员;重大特殊手术,复杂诊断不明的探查性手术,再次性手术,新开
14、展手术及涉及脏器切除或影响功能等的手术为分管院长或医务处主任。5、需报院部参加与申报审批的择期手术:省医院手术分级管理规定暂行中非急诊的甲类手术;年龄70 周岁,小儿3 周岁或根底疾病多,夹杂症复杂,脏器功能差,手术风险特别大的病人手术;复杂、诊断不明的探查性手术;再次性手术;新开展手术,工程;涉及脏器切除或影响功能的手术;需多种或外院专家协作参与的手术以及领导干部、台胞、侨胞、外籍人员等特殊人员的手术。6、对予手术适应症不明确,禁忌症较明显或手术风险特别大,而病员及家属态度坚决的所谓“事到尽头博一起的个别病人,提倡在术前充分讨论,做好防范措施根底上的术前公证。7、术前讨论完毕后由讨论责任人牵
15、头,相关医师共同参加的术前谈话与签订手术同意书工作,要求是及时、谈透到位。使患者或家属在充分知情同意根底上自觉理解、支持、配合。六、查对制度 查对制度是保证病人平安防止过失事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度,思想集中,业务熟练,严格执行三查七对制度,无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品,(如药物、敷料、器械、压缩气体,及治疗、急救与监护设备等),必须具备品名正规,标记清楚,有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限,物品外观表现符合平安要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的,应制止使用。在使用过程中病人如有不适等反响,必须立即停用,
16、再次进展查对工作,包括应用的一切物品,直至找出原因。所用物品不得丢弃,应按要求妥善保管备查。1、手术病人查对制度 第 7 页 手术室接病人时,应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位左右及其标志。手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。有关人员要查无菌包内灭菌指标,手术器械是否齐全,各种用品类别、规格、质量上是否符合要求。凡体腔或深部组织手术,要在缝合前由器械护士与巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符,核对无误后,方可通知手术医师关闭手术切口,严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织,原那么上均应
17、送病检。2、有关科室查对制度 检查科室查对制度 采取标本时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。收集标本时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量与质量。检验时,查对检验工程、化验单与标本是否相符。检验后,复核结果。发报告,查对科别、病房。血库查对制度 血型鉴定与穿插配血试验,两人工作时要“双查双签,一人工作时要重做一次。发血时,要与取血人共同查对科别、病房,床号、住院号,姓名、血型、穿插试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。发血后,受血者血液标本保存 24 小时,以备必要查对。病理科查对制度 收集标本时,查对单位,住院号,姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。制片
18、时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。第 8 页 发报告时,复核检查工程、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。放射线科查对制度 检查时查对科别,病房、姓名、年龄、片号,部位及目的。发报告时,查对检查工程诊断,患者姓名、科室,理疗科及针灸室查对制度 各种治疗时,查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位 低频治疗时,查对极性、电流量、次数。高频治疗时,检查体表体内有无金属异物。针刺治疗前,检查针数与质量,取针时查对针数与有无断针。特检科室查对制度 检查时,查对科别,床号、住院号,姓名、性别、年龄、检查目的 诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时,复核科别、病房、住院
19、号、床号、姓名、住别、年龄、检查工程,结果。药房查对制度 配方前,查对科别、床号、住院号,姓名、性别,年龄,处方日期。配方时,查对处方的内容、药物剂量、含量,配伍禁忌。发药时,实行“四查、一交代:查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期。查对姓名年龄;交待用法及考前须知。七、分级护理制度综合医院分级护理指导原那么 综合医院分级护理指导原那么试行 第一章 总 那么 第一条 为加强医院临床护理工作,标准临床分级护理及护理效劳内第 9 页 涵,保证护理质量,保障患者平安,制
20、定本指导原那么。第二条 分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情与生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理与三级护理。第三条 本指导原那么适用于各级综合医院。专科医院、中医医院与其他类别医疗机构参照本指导原那么执行。第四条 医院临床护士根据患者的护理级别与医师制订的诊疗方案,为患者提供根底护理效劳与护理专业技术效劳。第五条 医院应当根据本指导原那么,结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理标准与工作标准,保障患者平安,提高护理质量。第六条 各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理,标准医院的分级护理工作,对辖区内医院护理工作进展指
21、导与检查,保证护理质量与医疗平安。第二章 分级护理原那么 第七条 确定患者的护理级别,应当以患者病情与生活自理能力为依据,并根据患者的情况变化进展动态调整。第八条 具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理:一病情危重,随时可能发生病情变化需要进展抢救的患者;二重症监护患者;三各种复杂或者大手术后的患者;四严重创伤或大面积烧伤的患者;五使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;六实施连续性肾脏替代治疗CRRT,并需要严密监护生命体征的患者;七其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。第九条 具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理:一病情趋向稳定的重症患者;二手术后或者治疗期间需要严格
22、卧床的患者;三生活完全不能自理且病情不稳定的患者;第 10 页 四生活局部自理,病情随时可能发生变化的患者。第十条 具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理:一病情稳定,仍需卧床的患者;二生活局部自理的患者。第十一条 具备以下情况之一的患者,可以确定为三级护理:一生活完全自理且病情稳定的患者;二生活完全自理且处于康复期的患者。第三章 分级护理要点 第十二条 护士应当遵守临床护理技术标准与疾病护理常规,并根据患者的护理级别与医师制订的诊疗方案,按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括:一密切观察患者的生命体征与病情变化;二正确实施治疗、给药及护理措施,并观察、了解患者的反响;三根据患者
23、病情与生活自理能力提供照顾与帮助;四提供护理相关的安康指导。第十三条 对特级护理患者的护理包括以下要点:一严密观察患者病情变化,监测生命体征;二根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;三根据医嘱,准确测量出入量;四根据患者病情,正确实施根底护理与专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施平安措施;五保持患者的舒适与功能体位;六实施床旁交接班。第十四条 对一级护理患者的护理包括以下要点:一每小时巡视患者,观察患者病情变化;二根据患者病情,测量生命体征;三根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;四根据患者病情,正确实施根底护理与专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施平安措施
24、;第 11 页 五提供护理相关的安康指导。第十五条 对二级护理患者的护理包括以下要点:一每 2 小时巡视患者,观察患者病情变化;二根据患者病情,测量生命体征;三根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;四根据患者病情,正确实施护理措施与平安措施;五提供护理相关的安康指导。第十六条 对三级护理患者的护理包括以下要点:一每 3 小时巡视患者,观察患者病情变化;二根据患者病情,测量生命体征;三根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;四提供护理相关的安康指导。第十七条 护士在工作中应当关心与保护患者,发现患者病情变化,应当及时与医师沟通。八、交接班制度 1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原那么上应由住院医
25、师任一线值班,主治医师任二线,副主任第三线值班。值班医师由本人与科室提出申请,请医务处批准备案后,方可单独值班。2、值班医师应提前 10 分钟到岗,承受各级医师交班的医疗工作,交班时,应巡视病房。危重病员,应于床前交接。3、医师下班前,应将危重病员情况与处理事项记录于交班薄,值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录,并同时重点扼要记入交班薄。交接班对象:危重病人、病情有变化的病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。4、值班期间急诊入院的病人,原那么上要及时完成病历书写,如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时,应记首次病程记录,然后根据相关规定时间要求补写病历。5、值班医师在班
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