《ACEI雷米普利》PPT课件.ppt
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1、 ACEI雷米普利(瑞泰)雷米普利(瑞泰)防治心衰的临床循证防治心衰的临床循证中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学心血管病研究所心血管病研究所 阜外心血管病医院阜外心血管病医院杨跃进杨跃进 教授教授2006-11-15心衰的流行病学和预后心衰的流行病学和预后 发生率在发生率在 0.4%-2%随着年龄快速增长随着年龄快速增长 很高的流行比率很高的流行比率-1000万病人患有心衰 50%有心衰的病人在有心衰的病人在4年内死亡年内死亡 50%有严重心衰的病人在有严重心衰的病人在1年内死亡年内死亡Task Force for the Diagnosis and Treatme
2、nt of Chronic Heart Failure,European Society of Cardiology.Eur Heart J.2001;22:1527-1560.*欧洲欧洲*中国中国 发生率发生率0.9%-1.2%心衰心衰-心血管事件链的最后阶段心血管事件链的最后阶段危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心室扩张心室扩张终末期心脏终末期心脏病死亡病死亡充血性充血性心力衰竭心力衰竭 心血管事件链是一系列以病生理为主线,心血管事件链是一系列以病生理为主线,将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条将心血管危险因
3、子和临床疾病连接而成的链条心血管事件链“,心脏疾病是一系列疾病延时间发展而成心脏疾病是一系列疾病延时间发展而成的统一体。它以危险因子为开端,经过急性心的统一体。它以危险因子为开端,经过急性心梗等事件,引发猝死或促进心功能衰竭,我认梗等事件,引发猝死或促进心功能衰竭,我认为我们为我们不能不能将不同心血管疾病割裂开来对待将不同心血管疾病割裂开来对待.”Mandeep Mehra,M.D.Head of Cardiology University of Maryland Medical Center“心力衰竭心力衰竭心脏病最后心脏病最后的大的大战场战场”E E BraunwaldBraunwald
4、ACC 2003 ACC 2003心脏病(任何)心脏病(任何)心脏病(任何)心脏病(任何)高血压高血压高血压高血压糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病.高血脂高血脂高血脂高血脂家族史家族史家族史家族史CardiotoxinsCardiotoxins无症状的左室功能不全无症状的左室功能不全无症状的左室功能不全无症状的左室功能不全SystolicSystolicSystolicSystolic/DiastolicDiastolicDiastolicDiastolic 静止时显著的症状,静止时显著的症状,静止时显著的症状,静止时显著的症状,无论是否得到治疗无论是否得到治疗无论是否得到治疗无论是否得到治疗呼吸困难
5、呼吸困难呼吸困难呼吸困难,疲乏疲乏疲乏疲乏运动耐受性降低运动耐受性降低运动耐受性降低运动耐受性降低心衰的分期及临床特征心衰的分期及临床特征ABCDAHA/ACC HF guidelines 2005AHA/ACC HF guidelines 2005(有危险因素,无病理变化)(有危险因素,无病理变化)(有病理变化,无症状)(有病理变化,无症状)(症状性心衰)(症状性心衰)(终末期)(终末期)心衰心衰相关危险因素:相关危险因素:Framingham心脏研究心脏研究高血压高血压心肌梗塞心肌梗塞心绞痛心绞痛糖尿病糖尿病左室肥厚左室肥厚心脏瓣膜疾病心脏瓣膜疾病男性男性女性女性HFHF相对危险性相对危险
6、性0246810Wilson PWF.Am J Cardiol.1997;80(9B):3J-8J.心衰心衰危险因素危险因素高血压高血压是是 心衰最主要的危险因子心衰最主要的危险因子 使使心衰危心衰危险增加险增加3 3倍倍 (AHA 2005)(AHA 2005)75%75%的心衰患者曾患的心衰患者曾患高血压高血压 (AHA 2005)(AHA 2005)约约 65%65%的的心衰由冠状动脉疾病引起心衰由冠状动脉疾病引起。35%35%由非由非缺血性疾病如瓣膜疾病、心脏毒性药物、心肌炎缺血性疾病如瓣膜疾病、心脏毒性药物、心肌炎或原发性心肌病引起或原发性心肌病引起 (Chobanian et al
7、.2003)(Chobanian et al.2003)年龄和冠心病是心衰的主要决定因素,其他预测年龄和冠心病是心衰的主要决定因素,其他预测因子包括因子包括高血压、糖尿病高血压、糖尿病、吸烟和肥胖、吸烟和肥胖异常异常异常异常的的的的血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩 激活激活激活激活S S S SNSNSNSNS 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 血管加压素血管加压素血管加压素血管加压素肌细胞增生肌细胞增生肌细胞增生肌细胞增生血管血管血管血管平滑肌增生平滑肌增生平滑肌增生平滑肌增生 胶原胶原胶原胶原重构重构重构重构 PAI-1/PAI-1/PAI-1/PAI-1/血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成血小板聚
8、集血小板聚集血小板聚集血小板聚集超超超超氧化产物氧化产物氧化产物氧化产物 内皮素内皮素内皮素内皮素Ang IIRASRAS系统和血管紧张素系统和血管紧张素IIII在心衰形成中在心衰形成中的有害作用的有害作用Adapted from Burnier M,Brunner HR.Lancet.2000;355:637645.Brown NJ,Vaughan DE.Adv Intern Med.2000;45:419429.心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死ACEIACEI醛固酮受体拮醛固酮受体拮抗剂抗剂左室重构左室重构危险因素危险因素危险因素危险因素 高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症 高血压高血压高血
9、压高血压 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 吸烟吸烟吸烟吸烟 肥胖肥胖肥胖肥胖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚血管内皮功能不全血管内皮功能不全血管内皮功能不全血管内皮功能不全微小血管病微小血管病微小血管病微小血管病冠状动脉疾冠状动脉疾冠状动脉疾冠状动脉疾病病病病心力衰竭心力衰竭死亡死亡死亡死亡终末期微小血管终末期微小血管肾病肾病SAVESAVETRACETRACEAIREAIREEPHESUSEPHESUSCONSENSUSCONSENSUSSOLVDSOLVDRALESRALESHOPEHOPEHOPEHOPE
10、HOPEHOPE ACEIACEI及醛固酮拮抗剂在心衰形成中及醛固酮拮抗剂在心衰形成中的保护作用及循证的保护作用及循证 心脏疾病心脏疾病心脏疾病心脏疾病无症状无症状无症状无症状/无症状的无症状的无症状的无症状的左室功能不全左室功能不全左室功能不全左室功能不全HFHFHFHF 高危因素高危因素高危因素高危因素无心脏疾病无心脏疾病无心脏疾病无心脏疾病无症状无症状无症状无症状难以控制的难以控制的难以控制的难以控制的心衰心衰心衰心衰症状症状症状症状当前有当前有当前有当前有心衰心衰心衰心衰症状症状症状症状ACEI对心衰各期均有防治的证据对心衰各期均有防治的证据ABCDAHA/ACC HF guideli
11、nes 2005AHA/ACC HF guidelines 2005ACEACEI IACE-iACE-i 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂ACE-iACE-i 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂/洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄ACE-iACE-i 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂/洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄辅助器械辅助器械辅助器械辅助器械心脏移植心脏移植心脏移植心脏移植治疗心衰的目标治疗心衰的目标存活率存活率生活质量生活质量运动能力运动能力神经激素的改变?神经激素的改变?CHFCHF的进展的进展症状症状发病率发病率ACEI治疗心衰的临床效果治疗心衰的临床效果 改善症状改善症状
12、减少左室重构减少左室重构/疾病进展疾病进展 减少住院治疗减少住院治疗 提高生存率提高生存率抑制神经内分泌激活抑制神经内分泌激活瑞泰瑞泰大规模临床研究大规模临床研究抗高血压抗高血压:CARE 研究:研究:上市后降压疗效研究上市后降压疗效研究心脏保护:心脏保护:RACE 研究研究:LVH vs 阻滞剂阻滞剂HYCAR 研究研究:LVHAIRE&AIREX研究:研究:AMIAPRES研究研究:血管重建术后的心血管事件发生血管重建术后的心血管事件发生 肾脏保护:肾脏保护:REIN 研究研究:非糖尿病肾病非糖尿病肾病MICRO-HOPE 研究:研究:1型,型,2型糖尿病肾病型糖尿病肾病ACEI-II 研
13、究:研究:2型糖尿病肾病,严格控制血压型糖尿病肾病,严格控制血压AASK研究研究:高血压肾病患者高血压肾病患者,肾脏终点肾脏终点预防心血管事件预防心血管事件:HOPE 研究:研究:预防预防CVD事件,事件,vs 维生素维生素E血管保护血管保护:SECURE 研究:研究:抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化,vs 维生素维生素E瑞泰瑞泰瑞泰瑞泰 大规模临床研究大规模临床研究大规模临床研究大规模临床研究AIRE&AIREX 研究研究瑞泰瑞泰 (TritaceTritace)显著降低心梗患者死亡显著降低心梗患者死亡率,延长心梗患者率,延长心梗患者5 5年存活率年存活率目的目的AMI伴心衰患者瑞泰伴心衰患者瑞
14、泰治疗对总死亡率的疗效(存活率)治疗对总死亡率的疗效(存活率)方法方法AMI伴临床心衰患者伴临床心衰患者 2006例例 瑞泰瑞泰瑞泰瑞泰 -AIRE -AIRE 研究研究研究研究The Acute Infarction The Acute Infarction RamiprilRamipril Efficacy(AIRE)Study Efficacy(AIRE)Study 雷米普利急性心梗疗效研究雷米普利急性心梗疗效研究The AIRE Study Investigators.Lancet 1993;342:821-828 试验设计:国际多中心随机双盲安慰剂对照试验试验设计:国际多中心随机双盲
15、安慰剂对照试验 剂量:瑞泰剂量:瑞泰初始剂量初始剂量2.5mg bid2.5mg bid,逐渐增加至维持剂量逐渐增加至维持剂量5mg bid5mg bid 观察时间:观察时间:AMIAMI后后 3-103-10天开始用药,随访天开始用药,随访 6-48 6-48 个月,平均个月,平均15 15 个月。个月。瑞泰瑞泰瑞泰瑞泰 -AIRE -AIRE 研究研究研究研究终点终点主要终点:各种原因所致死亡率主要终点:各种原因所致死亡率次要终点:死亡,严重顽固性心衰,再梗次要终点:死亡,严重顽固性心衰,再梗塞,卒中塞,卒中(心梗后的第一有效事件心梗后的第一有效事件)瑞泰瑞泰总死亡率总死亡率 27%,p=
16、0.002瑞泰瑞泰瑞泰瑞泰 显著降低心梗患者死亡率显著降低心梗患者死亡率显著降低心梗患者死亡率显著降低心梗患者死亡率安慰剂安慰剂27%瑞泰瑞泰相对可信区间相对可信区间 0.73(95%0.73(95%ClCl 0.60 to 0.89)p=0.002 0.60 to 0.89)p=0.00235302520151050累计死亡率累计死亡率(%)(%)062430时间时间(月月)1218 治疗的获益在用药后治疗的获益在用药后30天即可显现天即可显现;并在各个亚组中保持一致并在各个亚组中保持一致瑞泰瑞泰瑞泰瑞泰 组获益极早显现组获益极早显现组获益极早显现组获益极早显现?累计死亡率累计死亡率%安慰剂
17、安慰剂瑞泰瑞泰86420051015202530时间时间 (天天)瑞泰瑞泰瑞泰瑞泰 -AIRE -AIRE 研究研究研究研究其他试验结果其他试验结果 瑞泰显著减少次要终点,即严重进行性的心衰,瑞泰显著减少次要终点,即严重进行性的心衰,再梗塞,脑卒中或死亡再梗塞,脑卒中或死亡 19%19%(p=0.008)(p=0.008)。研究结论研究结论“AMI后后伴心衰的患者伴心衰的患者2 29 9天给予瑞泰治疗,天给予瑞泰治疗,可降低死亡率可降低死亡率2727,且尽快显效。,且尽快显效。”瑞泰瑞泰瑞泰瑞泰 -AIREX AIREX 研究研究研究研究The AIRE Extension(AIREX)Stu
18、dy AIRE延伸研究延伸研究研究目的研究目的 通过核实通过核实 AIRE 研究中患者的生存情况,评价瑞泰对生存率的研究中患者的生存情况,评价瑞泰对生存率的长期影响长期影响(AIRE结束后结束后3年年)研究方法研究方法 病人:入组病人:入组 AIRE研究的研究的 603例英国患者例英国患者 观察时间:平均随访观察时间:平均随访 59个月个月AS.Hall AS-Lancet 1997;349:1493-97AIREX研究:瑞泰显著延长心梗患者存活研究:瑞泰显著延长心梗患者存活率率00607080901001%cumulative survivial2Time from randomisatio
19、n(years)Relative risk reduction 36%Ramipril Placebo345Lancet 1997;349:1493-1497n=603P=0.002对对对对AMIAMI有临床心衰证据患者,瑞泰治有临床心衰证据患者,瑞泰治有临床心衰证据患者,瑞泰治有临床心衰证据患者,瑞泰治疗有长期效益疗有长期效益疗有长期效益疗有长期效益研究结果:研究结果:瑞泰治疗组相对危险性减少瑞泰治疗组相对危险性减少 36%,绝对危险性减少绝对危险性减少11.4%11.4%即每治疗即每治疗10001000例病人减少例病人减少114114例患者死亡例患者死亡相对危险减少相对危险减少相对危险减少
20、相对危险减少 36%36%(95%CI,15-32%)P=0.002(95%CI,15-32%)P=0.002雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 510010090908080707060600 0随访时间(年)随访时间(年)随访时间(年)随访时间(年)累计存活率累计存活率累计存活率累计存活率瑞泰瑞泰 显著延长心梗后患者的显著延长心梗后患者的5 5年存活率年存活率结论和建议结论和建议结论和建议结论和建议对对AMI伴心衰者,给予瑞泰治疗伴心衰者,给予瑞泰治疗 具有长期的效益具有长期的效益上述病人应长期治疗,除非不能上述病人应长期治
21、疗,除非不能 耐受耐受瑞泰瑞泰每治疗每治疗10001000例患者挽救病人数例患者挽救病人数与其与其他他ACEIACEI比较比较AIREAIRE瑞泰瑞泰GISSI-3GISSI-3赖诺普利赖诺普利ISIS-4ISIS-4卡托普利卡托普利SAVESAVE卡托普利卡托普利AIREAIRE瑞泰瑞泰TRACETRACE群多普利群多普利AIREXAIREX瑞泰瑞泰3030天天n=2006n=20066 6周周n=19,394n=19,3945 5周周n=58,050n=58,0501212月月n=2,231n=2,2312626月月n=2,606n=2,6065959月月n=603n=6031515月月n
22、=2006n=2006瑞泰瑞泰瑞泰瑞泰 -AIRE&AIREXAIRE&AIREX 研究研究研究研究瑞泰瑞泰-AIRE&AIREX 研究小结研究小结以以 ACEI可提高心梗后心衰患者的生存率可提高心梗后心衰患者的生存率AIRE AIRE 研究结果显示,与安慰剂组比较,瑞泰治研究结果显示,与安慰剂组比较,瑞泰治疗组可降低死亡率达疗组可降低死亡率达 2727。瑞泰治疗获益在。瑞泰治疗获益在 3030天后即得以体现。天后即得以体现。AIREX AIREX 研究结果显示,瑞泰治疗组可延长心梗研究结果显示,瑞泰治疗组可延长心梗患者患者 5 5年生存率。与安慰剂组比较,瑞泰治疗年生存率。与安慰剂组比较,瑞
23、泰治疗组可降低死亡率达组可降低死亡率达 3636瑞泰瑞泰瑞泰瑞泰 :HOPE HOPE 研究研究研究研究The Heart Outcomes Prevention Evaluation(HOPE)study心脏后果预防评估研究心脏后果预防评估研究目的目的:评价瑞泰和评价瑞泰和/或维生素或维生素 E E能否预防老年高危患者的相关心血管事件能否预防老年高危患者的相关心血管事件剂量剂量:瑞泰瑞泰10mg/10mg/日日 ,由由起始剂量起始剂量2.5mg2.5mg开始开始,逐步滴定至目标剂量逐步滴定至目标剂量维生素维生素E 400 IU/E 400 IU/日及相应安慰剂日及相应安慰剂HOPE Inve
24、stigators.N Engl J Med Lancet 2000;342:145-53入选病人入选病人 9,541 9,541 例老年患者,年龄例老年患者,年龄 5555岁岁有既往的心脏事件有既往的心脏事件,如如MI,UAP,CABG/PTCA MI,UAP,CABG/PTCA (86%86%入组患者入组患者)外周血管病外周血管病(20%)(20%)既往的中风病史既往的中风病史(5-10%)(5-10%)有发展至有发展至 MI MI 或中风的高危因素或中风的高危因素糖尿病糖尿病伴一个心血管危险因素如高血压,高胆固醇,吸烟伴一个心血管危险因素如高血压,高胆固醇,吸烟或微蛋白尿或微蛋白尿(38
25、%38%)HOPE HOPE 研究入选病人研究入选病人研究入选病人研究入选病人试验设计试验设计国际国际(19(19个国家个国家),多中心,多中心(269(269个中心个中心)前瞻性,随机,双盲,安慰剂对照试验前瞻性,随机,双盲,安慰剂对照试验2 2 2 2 阶乘设计阶乘设计观察设计观察设计患者平均患者平均6 6个月随访一次个月随访一次共随访共随访4.54.5年年HOPE HOPE 研究设计研究设计研究设计研究设计随机,双盲,随机,双盲,2 2 2 2阶乘设计阶乘设计雷米普利雷米普利 (+,-)(+,-)维生素维生素 E(+,-)E(+,-)雷米普利雷米普利+维生素维生素E E 1/41/4雷米
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