心梗科室讲座.ppt
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1、急性急性ST段抬高型心肌梗死诊断段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南和治疗指南中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会一、前言 20012001年,由中华医学会心血管病学分会、中华心年,由中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会联合制定了我国的联合制定了我国的“急性心肌梗死诊断和治疗指南急性心肌梗死诊断和治疗指南”。在此后的。在此后的9 9年中,急性心肌梗死年中,急性心肌梗死(acute(acute myocardial infarctionmyocardial infarction,AMI)AMI)的治疗又
2、取得了重要进的治疗又取得了重要进展。展。20072007年欧洲心脏病学会年欧洲心脏病学会(ESC)(ESC)等等4 4个学会发布了关个学会发布了关于于“心肌梗死的全球统一定义,对心肌梗死的全球统一定义,对AMIAMI的临床诊断及科学研的临床诊断及科学研究产生深刻的影响,原来的指南已不能满足临床需要。为究产生深刻的影响,原来的指南已不能满足临床需要。为此,中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑此,中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组在评价大量循证医学临床试验结果的基础上,委员会专家组在评价大量循证医学临床试验结果的基础上,参考美国心脏病学院参考美国心脏病学院(ACC
3、)(ACC)美国心脏协会美国心脏协会(AHA)2007(AHA)2007和和20092009年年“更新的更新的STST段抬高型心肌梗死治疗指南段抬高型心肌梗死治疗指南”以及以及ESC ESC 20082008年发表的年发表的“STST段抬高型心肌梗死处理指段抬高型心肌梗死处理指“,结合我国,结合我国的具体情况,更新并制定了的具体情况,更新并制定了20102010年年“急性急性STST段抬高型心肌段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南梗死诊断和治疗指南”。为了便于读者了解某一治疗措施或操作的价值和意义,本指南为了便于读者了解某一治疗措施或操作的价值和意义,本指南对治疗的建议以国际通用方式表述如下。对治疗
4、的建议以国际通用方式表述如下。I I类:已证实和类:已证实和(或或)一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有 效,应该应用。效,应该应用。类:某治疗措施或操作的有用性和类:某治疗措施或操作的有用性和(或或)有效性的证据尚有争有效性的证据尚有争论和论和(或或)存在不同观点。存在不同观点。II aII a类:有关证据和类:有关证据和(或或)观点倾向于有用和观点倾向于有用和(或或)有效,应用该治有效,应用该治疗措施或操作是适当的。疗措施或操作是适当的。b b类:有关证据和类:有关证据和(或或)观点尚不能充分证明有用和观点尚不能充分证明有用和(或或)有效,有效,需进
5、一步研究,该治疗措施或操作可以考虑应用。需进一步研究,该治疗措施或操作可以考虑应用。类:已证实和类:已证实和(或或)一致公认某治疗措施或操作无用和一致公认某治疗措施或操作无用和(或或)无无效,并对某些病例可能有害,不推荐使用。效,并对某些病例可能有害,不推荐使用。对证据来源的水平分级表述如下:对证据来源的水平分级表述如下:证据水平证据水平A A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分 析。析。证据水平证据水平B B:资料来源于单项随机临床试验或多项规:资料来源于单项随机临床试验或多项规模非随机对照研究。模非随机对照研究。证据水平证据水平C C:专家共识和:专家共
6、识和(或或)小型临床试验、回顾性研小型临床试验、回顾性研究或注册登记。究或注册登记。心肌梗死定义20072007年年ACCACC、AHAAHA、ESCESC及世界心脏联盟及世界心脏联盟(WHF)(WHF)专家组共同制专家组共同制定并发表了关于定并发表了关于“心肌梗死全球统一定义心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识。的专家联合共识。中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组一致同意在我国推荐使用家组一致同意在我国推荐使用“心肌梗死全球统一定义心肌梗死全球统一定义”。AMIAMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个
7、可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。按全球统一定义,心肌梗死在病理上被定义为不同方面定义。按全球统一定义,心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和固性坏死和(或或)收缩带坏死。收缩带坏死。(一)诊断标准AMIAMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂,引起血栓主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂,引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时,可以诊断心肌致心肌坏死证据者。
8、存在下列任何一项时,可以诊断心肌梗死。梗死。1 1心脏生物标志物心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白最好是肌钙蛋白)增高或增高后降增高或增高后降低,至少有低,至少有1 1次数值超过参考值上限的次数值超过参考值上限的9999百分位百分位(即正常上即正常上限限),并有以下至少,并有以下至少l l项心肌缺血的证据:项心肌缺血的证据:(1)(1)心肌缺血临床心肌缺血临床症状;症状;(2)(2)心电图出现新的心肌缺血变化,即新的心电图出现新的心肌缺血变化,即新的sTsT段改变段改变或左束支传导阻滞或左束支传导阻滞 按心电图是否有按心电图是否有STST段抬高,分为急性段抬高,分为急性sTsT段抬高型心肌梗死段抬
9、高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)STEMI)和非和非STEMISTEMI;(3)(3)心电图出现病理性心电图出现病理性O O波;波;(4)(4)影像影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。(一)诊断标准2 2突发、未预料的心脏性死亡,涉及心脏停跳,常伴有提突发、未预料的心脏性死亡,涉及心脏停跳,常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的示心肌缺血的症状、推测为新的sTsT段抬高或左束支传导阻段抬高或左束支传导
10、阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据,死亡发滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据,死亡发生在可取得血标本之前,或心脏生物标志物在血中出现之生在可取得血标本之前,或心脏生物标志物在血中出现之前。前。3 3在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)(PCI)的患者,心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手的患者,心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定,心脏生物标志物升高超过正常术期心肌坏死。按习用裁定,心脏生物标志物升高超过正常上限的上限的3 3倍定为倍定为PCIPCI相关的心肌梗死,其中包括相关的心肌
11、梗死,其中包括1 1种已经证种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。实的支架血栓形成相关的亚型。(一)诊断标准4 4基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)(CABG)患者,患者,心脏生物标志物升高超过正常上限,提示围手术期心肌坏死。心脏生物标志物升高超过正常上限,提示围手术期心肌坏死。按习用裁定,将心脏生物标志物升高超过正常上限的按习用裁定,将心脏生物标志物升高超过正常上限的5 5倍并发倍并发生新的病理性生新的病理性Q Q波或新的左柬支传导阻滞,或冠状动脉造影证波或新的左柬支传导阻滞,或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞,或有心肌活力
12、丧失的影像实新移植的或自身的冠状动脉闭塞,或有心肌活力丧失的影像学证据,定为与学证据,定为与CABGCABG相关的心肌梗死。相关的心肌梗死。5 5有有AMIAMI的病理学发现。的病理学发现。本指南主要阐述本指南主要阐述“全球统一定义全球统一定义”l型,即自型,即自发性急性发性急性STEMI的诊断和治疗,这些患者大多的诊断和治疗,这些患者大多数出现典型的心肌坏死的生物标志物升高,并数出现典型的心肌坏死的生物标志物升高,并进展为进展为Q波心肌梗死。波心肌梗死。l l型:与缺血相关的自发性心肌梗死,由型:与缺血相关的自发性心肌梗死,由1次原次原发性冠状动脉事件发性冠状动脉事件(例如斑块侵蚀及破裂、裂
13、隙例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层或夹层)引起。引起。(三三)临床分类临床分类(一一一一)早期分诊和转运推荐早期分诊和转运推荐早期分诊和转运推荐早期分诊和转运推荐流行病学调查发现,急性流行病学调查发现,急性STEMISTEMI死亡患者中,约死亡患者中,约死亡患者中,约死亡患者中,约5050在发病后在发病后在发病后在发病后l hl h内死于院外,多由于可救治的致命性心律失常内死于院外,多由于可救治的致命性心律失常内死于院外,多由于可救治的致命性心律失常内死于院外,多由于可救治的致命性心律失常 如如如如心室颤动心室颤动心室颤动心室颤动(室颤室颤室颤室颤)所致。所致。所致。所致。STEMISTEMI发
14、病发病发病发病12 h12 h内、持续内、持续内、持续内、持续STST段抬高或新段抬高或新段抬高或新段抬高或新发生左束支传导阻滞者,早期药物或机械性再灌注治疗获益明发生左束支传导阻滞者,早期药物或机械性再灌注治疗获益明发生左束支传导阻滞者,早期药物或机械性再灌注治疗获益明发生左束支传导阻滞者,早期药物或机械性再灌注治疗获益明确确确确(I(I,A)A)。而且,应该强调。而且,应该强调。而且,应该强调。而且,应该强调“时间就是心肌,时间就是生命时间就是心肌,时间就是生命时间就是心肌,时间就是生命时间就是心肌,时间就是生命”,尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。院前延迟占总时间尽量缩短发病至入院和
15、再灌注治疗的时间。院前延迟占总时间尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。院前延迟占总时间尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。院前延迟占总时间延迟的主要部分,取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。延迟的主要部分,取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。延迟的主要部分,取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。延迟的主要部分,取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。大力开展有关大力开展有关大力开展有关大力开展有关STEMISTEMI早期典型和非典型症状的公众教育,使患早期典型和非典型症状的公众教育,使患早期典型和非典型症状的公众教育,使患早期典型和非典型症状的公众教育,使患者在发生疑似急性缺血性
16、胸痛症状后,尽早向急救中心呼救,者在发生疑似急性缺血性胸痛症状后,尽早向急救中心呼救,者在发生疑似急性缺血性胸痛症状后,尽早向急救中心呼救,者在发生疑似急性缺血性胸痛症状后,尽早向急救中心呼救,避免因自行用药和长时间多次评估症状而导致就诊延误。急救避免因自行用药和长时间多次评估症状而导致就诊延误。急救避免因自行用药和长时间多次评估症状而导致就诊延误。急救避免因自行用药和长时间多次评估症状而导致就诊延误。急救医疗服务系统应合理布局、规范管理,救护车人员应根据患者医疗服务系统应合理布局、规范管理,救护车人员应根据患者医疗服务系统应合理布局、规范管理,救护车人员应根据患者医疗服务系统应合理布局、规范
17、管理,救护车人员应根据患者的病史、体检和心电图结果做出初步诊断和分诊的病史、体检和心电图结果做出初步诊断和分诊的病史、体检和心电图结果做出初步诊断和分诊的病史、体检和心电图结果做出初步诊断和分诊(I(I,C)C)。对有。对有。对有。对有适应证的适应证的适应证的适应证的STEMISTEMI患者,院前溶栓效果优于入院后溶栓。患者,院前溶栓效果优于入院后溶栓。患者,院前溶栓效果优于入院后溶栓。患者,院前溶栓效果优于入院后溶栓。三、早期医疗与急诊流程三、早期医疗与急诊流程对发病对发病对发病对发病3 h3 h内的患者,溶栓治疗的即刻疗效与直接内的患者,溶栓治疗的即刻疗效与直接内的患者,溶栓治疗的即刻疗效
18、与直接内的患者,溶栓治疗的即刻疗效与直接PCIPCI基本相似,基本相似,基本相似,基本相似,有条件时可在救护车上开始溶栓治疗有条件时可在救护车上开始溶栓治疗有条件时可在救护车上开始溶栓治疗有条件时可在救护车上开始溶栓治疗(II a(II a,A)A)。对于不能急诊。对于不能急诊。对于不能急诊。对于不能急诊PCIPCI的医院,应将适于转运的高危的医院,应将适于转运的高危的医院,应将适于转运的高危的医院,应将适于转运的高危STEMISTEMI患者,溶栓治疗出血患者,溶栓治疗出血患者,溶栓治疗出血患者,溶栓治疗出血风险高、症状发作风险高、症状发作风险高、症状发作风险高、症状发作4 h4 h后就诊的患
19、者,低危但溶栓后症状持续、后就诊的患者,低危但溶栓后症状持续、后就诊的患者,低危但溶栓后症状持续、后就诊的患者,低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者,在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊怀疑溶栓失败的患者,在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊怀疑溶栓失败的患者,在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊怀疑溶栓失败的患者,在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊PCIPCI的医院,必要时行的医院,必要时行的医院,必要时行的医院,必要时行PCIPCI或采取相应的药物治疗或采取相应的药物治疗或采取相应的药物治疗或采取相应的药物治疗(II a(II a,B)B)。在转运至导管室之前,可进行抗血小板和抗凝治疗在转运至导管室
20、之前,可进行抗血小板和抗凝治疗在转运至导管室之前,可进行抗血小板和抗凝治疗在转运至导管室之前,可进行抗血小板和抗凝治疗(II b(II b,C)C)。也可请有资质的医生到有也可请有资质的医生到有也可请有资质的医生到有也可请有资质的医生到有PCIPCI硬件设备但不能独立进行硬件设备但不能独立进行硬件设备但不能独立进行硬件设备但不能独立进行PCIPCI的的的的医院,进行直接医院,进行直接医院,进行直接医院,进行直接PCI(PCI(b b,C)C)。急救人员要掌握急救处理方法,。急救人员要掌握急救处理方法,。急救人员要掌握急救处理方法,。急救人员要掌握急救处理方法,包括持续心电图和血压监测、吸氧、建
21、立静脉通道和使用急救包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物,必要时给予除颤和心肺复苏。在公众中普及心肌再灌注药物,必要时给予除颤和心肺复苏。在公众中普及心肌再灌注药物,必要时给予除颤和心肺复苏。在公众中普及心肌再灌注药物,必要时给予除颤和心肺复苏。在公众中普及心肌再灌注治疗知识,以减少签署手术同意书时的犹豫和延误治疗知识,以减少签署手术同意书时的犹豫和延误治疗知识,以减少签署手术同意书时的犹豫和延误治疗知识,以减少签署手术同意书时的犹豫和延误(图图图图1)1)。三、早
22、期医疗与急诊流程三、早期医疗与急诊流程 建立急诊科与心血管专科的密切协作,配备建立急诊科与心血管专科的密切协作,配备建立急诊科与心血管专科的密切协作,配备建立急诊科与心血管专科的密切协作,配备24 h24 h待命的急诊待命的急诊待命的急诊待命的急诊PCIPCI团队,力争在团队,力争在团队,力争在团队,力争在STEMISTEMI患者到达医院患者到达医院患者到达医院患者到达医院10 min10 min内完成首份心电内完成首份心电内完成首份心电内完成首份心电图,图,图,图,30 min30 min内开始溶栓治疗,内开始溶栓治疗,内开始溶栓治疗,内开始溶栓治疗,90 min90 min内完成球囊扩张内
23、完成球囊扩张内完成球囊扩张内完成球囊扩张(即从就诊即从就诊即从就诊即从就诊至球囊扩张时间至球囊扩张时间至球囊扩张时间至球囊扩张时间90 min)101020 min20 min,呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感,常,呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感,常,呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感,常,呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感,常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等;含硝酸甘油不伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等;含硝酸甘油不伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等;含硝酸甘油不伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等;含硝酸甘油不能完全缓解。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗能完全缓解。应注意非典型疼痛部位、
24、无痛性心肌梗能完全缓解。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗能完全缓解。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现,特别是女性、老年、糖尿病死和其他不典型的表现,特别是女性、老年、糖尿病死和其他不典型的表现,特别是女性、老年、糖尿病死和其他不典型的表现,特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。既往史包括冠心病史及高血压患者。既往史包括冠心病史及高血压患者。既往史包括冠心病史及高血压患者。既往史包括冠心病史(心绞痛、心肌梗死、心绞痛、心肌梗死、心绞痛、心肌梗死、心绞痛、心肌梗死、CABGCABG或或或或PCI)PCI),未控制的严重高血压,糖尿病,外科手术或拔,未控制的严重高血压,糖尿病
25、,外科手术或拔,未控制的严重高血压,糖尿病,外科手术或拔,未控制的严重高血压,糖尿病,外科手术或拔牙,出血性疾病牙,出血性疾病牙,出血性疾病牙,出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便明原因贫血或黑便明原因贫血或黑便明原因贫血或黑便),脑血管疾病,脑血管疾病,脑血管疾病,脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛缺血性卒中、颅内出血或蛛缺血性卒中、颅内出血或蛛缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血网膜下腔出血网膜下腔出血网膜下腔出血),以及应用抗血小板、抗凝和溶栓
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