三级综合医院评审标准及实施明细方案.doc
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1、第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点备注责任人111 医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。 【】 1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得 批准等级至少正式执业三年以上。 2卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1.151。 3病房护士与开放床位之比应不低于 0.41。 4在岗护士占卫生技术人员总数50%。 5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1。政工科【】符合“” ,并 1临床科室主任具有正高职称90%。 2护士中具有大专及以上学历者50%。 3平均住院日12 天。 4保持适宜的床位使用率93%。
2、5开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申 请记录。政工 信息1111 医院的功能、任务 和定位明确,保持 适度规模,符合卫 生行政部门规定三 级医院设置标准。【】符合“” ,并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行 政部门设置标准。政工112 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【】 1有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑 难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2急诊科独立设置,承担本区域急危重症的诊疗。 3重症医学床位数占医院总床位的 2%5%。 4医学影像与介入
3、诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服 务。医务科【】符合“” , 并 重症医学科统一管理全院重症医学床位,重症医学床位 占医院总床位的 5%8%,符合重症收治标准的患者 80%。医务科1121 主要承担急危重症 和疑难疾病的诊疗。 医学影像与介入诊 疗部门可提供 24 小 时急诊诊疗服务。【】符合“” ,并 重症医学科床位占医院总床位8%,符合重症收治标准 的患者90%。医务科113 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省 级卫生行政部门规定;重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 【】 1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准 并获得执业许可登记。 2一、二级诊
4、疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符 合省级卫生行政部门规定的标准,至少保持在上周期三 级医院评审时的层次。 (提供前一年手术和住院的前十大 病种)医务科【】符合“” ,并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。医务科1131 临床科室一、二级 诊疗科目设置、人 员梯队与诊疗技术 能力符合省级卫生 行政部门规定的标 准。【】符合“” ,并医务科有卫生部批准的临床重点专科。 114 医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能 力符合省级卫生行政部门规定;专业技术水平与质量处于本省前列。 【】 医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省 级卫生行政部门标准。医务科【】符合“”
5、,并 1医技科室主任具有正高职称70%。 2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、 资源共享。 3有省级临床质控中心或重点专科。医务科1141 医技科室服务能满 足临床科室需要, 项目设置、人员梯 队与技术能力符合 省级卫生行政部门 规定的标准。【】符合“” ,并 有国家级临床质控中心或重点专科。医务科二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点备注责任人121 坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。1211 坚持公立医院公益 性,把维护人民群 众健康权益放在第 一位。【】 1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持 公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一
6、位。2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目, 有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、 资金支持等资料。 (1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 (2)完成边远地区医疗服务援助项目。医务科 总支(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健 康咨询、募捐等) 。 (4)其他项目。【】符合“” ,并 1有深化改革,坚持“以病人为中心” ,优化质量、优 化服务、降低成本、控制费用的措施。 2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政 府、媒体、社会好评或获得嘉奖。院办 总支【】符合“” ,并 1深化公立医院改革取得成效。 2
7、社会调查满意度高。总支122 按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实, 做好培训基地建设。【】 1具备临床住院医师培训基地的资质。 2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案,包括: 师资、经费、培训空间等支持细则。 3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训 要求。 4严格执行住院医师规范化培训计划,定期评估总结。医务科【】符合“” ,并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规 范化培训工作的意见和建议。医务科1221按照规范开展住院 医师规范化培训工 作,做到制度、师 资与经费落实,做 好培训基地建设。【】符合“” ,并根据定期总结和征求意见,持续改进住院
8、医师规范化培 训。医务科123 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【】 1根据卫生部临床技术操作规范 、 临床诊疗指南 、 临床路径管理指导原则(试行) 和卫生部各病种临床 路径,遵循循证医学原则,结合本院实际筛选病种,制 定本院临床路径实施方案。 2根据卫生部发布的单病种质量指标,结合本院实际, 制定实施方案。 3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 4根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、 标准制定本院护理工作规范、标准。医务科【】符合“” ,并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理 的执行情况定期检查分析,及时反馈
9、,改进。医务科1231 将推进规范诊疗、 临床路径管理和单 病种质量控制作为 推动医疗质量持续 改进的重点项目。【】符合“” ,并 1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径 患者入组率、入组后完成率符合要求。 2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、 冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理,有完整的管 理资料。 3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。医务科124 提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短 患者诊疗等候时间。1241 提高工作效率,优 化医疗服务流程, 缩短患者诊疗等候【】 1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2对影响医院平均住院日的瓶颈
10、问题有系统调研。 3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天医务科数的措施。【】符合“” ,并 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作,落实 整改措施,优化服务流程,提高工作效率,缩短患者诊疗 等候时间和住院时间。时间和住院天数。【】符合“” ,并 1门诊等候时间缩短,无排长队现象。 2医技普通检查当天完成,检验当天出具报告,特殊检查 缩短预约时间。 3近五年住院天数有降低趋势。医务科125 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及 医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物的优先 合理使用。【】 1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家 基本药物处方
11、集 ,优先使用国家基本药物的相关规定及 监督体系。 2有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药 物进行督查、分析及反馈。药剂科【】符合“” ,并 有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行 总结分析、调整反馈,满足基本医疗服务需要。医务科1251 按照国家基本药 物临床应用指南 和国家基本药物 处方集及医疗机 构药品使用管理有 关规定,规范医师 处方行为,确保基 本药物的优先合理 使用。【】符合“” ,并 1国家基本药品目录列入医院用药目录,有相应的采购、 库存量。 2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物(门诊、 住院)的比例符合省卫生行政部门的规定。药剂科126 控制公立医院特
12、需服务规模。【】 1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 2特需服务规模占全院服务规模10%。院办【】符合“” ,并 1特需门诊量不超过专家门诊量 10%。 2住院特需床位数量占开放床位数7%。院办1261 控制公立医院特需 服务规模。【】符合“” ,并 1特需门诊总量占总门诊量5%。 2住院特需床位数量占开放床位数5%。院办三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点备注责任人131 将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区 卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人 负责。 【】 1支援下级医院工作纳入院长目标责
13、任制管理,有计划 和具体实施方案。 2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 3针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施, 在一、二级专业中选择 23 个重点,实施系统的技术指 导、人才培养及管理帮扶。 4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。医务科1311 将对口支援县医院 和乡镇卫生院(以 下简称受援医院) 及支援社区卫生服 务工作纳入院长目 标责任制与医院年 度工作计划,有实 施方案,专人负责。 ()【】符合“” ,并 主管部门加强对口支援工作监督管理,尤其是医院管理、医务科学科建设、医疗质量与安全等方面,定期对受援情况进 行实地检查总结,提高帮扶效果。 【】符合“”
14、,并 通过三年对口帮扶,使受援县医院整体达到二级甲等医 院水平。原来受援医院是二级甲等医院的,通过帮扶, 其重点专科建设取得显著成效。医务科132 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制定相关的 制度、培训方案,并有具体措施予以保障。 【】 1对政府指令的社区、农村人才培养任务,有相关制度 和具体措施予以保障。 2有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划,并组 织实施。 3有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服 务一年”的明确规定。 4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例 60%。医务科【】符合“” ,并 1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管 理,对培养效果
15、进行追踪评价。 2有完整的项目培养资料,包括学员名单、授课课件、 学时、考核和评价等。 3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例 70%。医务科1321 承担政府分配的为 社区、农村培养人 才的指令性任务, 制定相关的制度、 培训方案,并有具 体措施予以保障。【】符合“” ,并 1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例 90%。 2有关人才培养的指令性项目实施效果良好,受训学员医务科满意度高,获得各级政府肯定或表扬、奖励等。 133 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急 条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 【】 1有专门部门依据法律法规和规章、规范
16、负责传染病管 理工作。 2有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预 防工作。 3对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的 密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 4对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医 疗废物实施消毒和无害化处置。 5有传染病预检、分诊制度,对传染病患者、疑似传染 病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 6有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度 和保障措施。 7依照规定为特定对象(如结核病、艾滋病等)提供医 疗救助服务。院感办【】符合“” ,并 门诊、住院诊疗信息登记完整,传染病报告、诊疗和消 毒隔离、医疗废物处理规范。院感办1331 根据中华人
17、民共 和国传染病防治法 和突发公共卫生 事件应急条例等 相关法律法规承担 传染病的发现、救 治、报告、预防等 任务。【】符合“” ,并 主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析,持续 改进传染病管理,无传染病漏报,无管理原因导致传染 病播散。院感办134 建立院前急救与院内急诊“绿色通道” ,有效衔接的工作流程。【】 1有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作 流程。 2有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。 3医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的 交接制度、规范患者转接及工作记录。急诊科【】符合“” ,并 1有多部门、多科室的协调机制,保障多发伤、复合伤、 疑难病例的抢救
18、治疗。 2有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相 关规定,保证急诊手术流程畅通,并有妥善处理如下患 者的工作流程: (1)特殊人群:“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病 隔离者。 (2)特殊病种:严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意 外等。 (3)群体性(3 人以上)伤、病、中毒等情况。急诊科1341 建立院前急救与院 内急诊“绿色通道” , 有效衔接的工作流 程。【】符合“” ,并 主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、 持续改进急诊抢救工作。医务科135 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1351 开展健康教育与健 康促进、健康咨询 等多种形式的公益
19、 性社会活动。【】 1有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康 促进以及健康咨询等公益性活动。 2有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益 活动。 3医院有开展禁止吸烟宣教和督查,全院各处设有醒目健康体检科统一的禁烟标志。 【】符合“” ,并 开展社区健康教育与健康促进,对开展健康教育、健康 促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价,持续改 进。健康体检科【】符合“” ,并 医院达到无烟医院标准。健康体检科136 在基本医疗保障制度框架内,医院应建立与实施双向转诊制度与相 关服务流程。 【】 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内, 医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程
20、,有完整 的相关资料。医务科【】符合“” ,并 主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评 价。医务科1361 在国家医疗保险制 度、新型农村合作 医疗制度框架内, 医院应建立与实施 双向转诊制度与相 关服务流程。【】符合“” ,并 转诊单位间有定期的联席会制度,加强协作,共同改进 双向转诊工作。医务科137 根据统计法与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医 疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。1371 根据统计法与 卫生行政部门规定, 完成医院基本运行 状况、医疗技术、【】 1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流 程,按规定完成医院基本运
21、行状况、医疗技术、诊疗信 息和临床用药等相关信息报送工作。 2有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。信息科 财务科【】符合“” ,并 落实信息报送前的审核程序,实行信息报告问责制。院长诊疗信息和临床用 药监测信息等相关 数据报送工作,数 据真实可靠。【】符合“” ,并 1当地卫生行政或统计部门提供信息显示,近三年内: (1)未发生统计数据上报信息错误。 (2)未出现瞒报或报送虚假数据现象。院办四、应急管理评审标准评审要点备注责任人141 遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。服从指 挥,承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工 作。 【】 1各级各类人员
22、了解国家有关法律、法规和各级政府制 定的应急预案的内容。 2医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任 务。 3根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工 作。 5有完备的应急响应机制。物保科1411 遵守国家法律、法 规,严格执行各级 政府制定的应急预 案,承担突发公共 事件的医疗救援和 突发公共卫生事件 防控工作。【】符合“” ,并 1有主管职能部门负责应急管理工作,相关人员熟悉应 急预案以及医院的执行流程。 2有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作 的完整资料。物保科【】符合“” ,并 对参与的每一例医疗救援或防控工作均
23、有总结分析,持 续改进应急管理工作。物保科142 加强领导,成立医院应急工作领导小组,建立医院应急指挥系统, 落实责任,建立并不断完善医 院应急管理的机制。 【】 1有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理。 2有医院应急指挥系统,院长是医院应急管理的第一责 任人。 3主管职能部门负责日常应急管理工作。 4有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与 任务。 5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6有应急队伍,人员构成合理,职责明确。 7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。医务科【】符合“” ,并 1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制,有 明确的协调部门和协调人。 2有信息报告
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