细菌性痢疾的防治.pdf
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1、细菌性痢疾的防治 细菌性痢疾简称菌痢,是由痢疾杆菌引起的以腹泻为主要症状的肠道传染病。主要临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重、脓血样大便,伴有发热。中毒型急性发作时,可出现高热并出现感染性休克症状,有时出现脑水肿和呼吸衰竭。该病呈常年散发,夏秋多见,是我国的多发病之一。一、什么是细菌性痢疾?什么原因引起细菌性痢疾?痢疾杆菌为肠杆菌科志贺菌属,革兰阴性杆菌,无鞭毛及荚膜,不形成芽胞,有菌毛。依据抗原结构不同,分为A、B、C、D 四群,即志贺氏痢疾杆菌、福氏痢疾杆菌、鲍氏痢疾杆菌及宋内氏痢疾杆菌,以及 42 个血清型(含亚型)。国外自六十年代后期逐渐以 D 群占优势,我国目前仍以 B 群为主(占
2、 62.877.3%),D 群次之,近年局部地区 A 群有增多趋势。痢疾杆菌对外界环境有一定抵抗力,其中以 D 群最强,B 群次之,A 群最弱。日光照射 30 分钟、加热至 60 10 分钟或 100 1 分钟即可杀灭。对酸及一般消毒剂均很敏感。在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活 12 周,但在阴暗、潮湿、冰冻条件下能生长数周,在粪便中存活时间的长短同气温、粪便中杂菌等有关。所有痢疾杆菌均能产生内毒素、外毒素(细胞毒素),前者可引起全身毒血症。志贺氏菌所释放的志贺毒素(外毒索)具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用,可引致较严重的临床症状。痢疾杆菌可产生耐药性,近年来国内外研究表明其耐药性日趋严重。为此
3、,临床应用抗生素必须足量,切忌少量或局部使用抗菌药物,以防耐药菌株产生。二、细菌性痢疾是如何传播的?(一)传染源 传染源包括患者和带菌者。患者中以急性、非急性典型菌痢与慢性隐慝型菌痢为重要传染源。(二)传播途径 痢疾杆菌随患者或带菌者的粪便排出,通过污染的手、食品、水源或生活接触,或苍蝇、蟑螂等间接方式传播,最终均经口入消化道使易感者受感染。(三)人群易感性人群对痢疾杆菌普遍易感,学龄前儿童患病多,与不良卫生习惯有关,成人患者同机体抵抗力降低、接触感染机会多有关,加之患同型菌痢后无巩固免疫力,不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌之间无交叉免疫,故造成重复感染或再感染而反复多次发病。(四)流行病学特
4、征 细菌性痢疾呈全年散发,以夏秋两季多见,主要原因一是气温条件适合痢菌生长繁殖,在 2030左右痢菌在主食及肉类食品中 4 小时可增殖100800 倍,12 小时超过 50000 倍,在瓜果蔬菜中 824小时可增殖 20800 倍。二是苍蝇多,传播媒介多。三是天热易感者喜冷饮及生食瓜果蔬菜等食品。四是胃肠道防御功能降低,如大量饮水后胃酸等消化液被稀释,抵御细菌能力下降。三、痢疾杆菌如何引起病变?痢疾杆菌经口进入消化道后,在抵抗力较强的健康人可被胃酸大部分杀灭,即使有少量未被杀灭的病菌进入肠道,亦可通过正常肠道菌群的拮抗作用将其排斥。此外,在有些过去曾受感染或隐性感染的患者,其肠粘膜表面有对抗痢
5、疾杆菌和特异性抗体(多属分泌性 IgA),能排斥痢疾杆菌,使之不能吸附于肠粘膜表面,从而防止菌痢的发生。而当人体全身及局部抵抗力降低时,如一些慢性病、过度疲劳、暴饮暴食及消化道疾患等,即使感染小量病菌也容易发病。痢疾杆菌侵入肠粘膜上皮细胞后,先在上皮细胞内繁殖,然后通过基底膜侵入粘膜固有层,并在该处进一步繁殖,在其产生的毒素作用下,迅速引起炎性反应,其强度与固有层中的细菌数量成正比,肠上皮细胞坏死,形成溃疡。菌体内毒素吸收入血,引起全身毒血症。中毒型菌痢大多发生于儿童,其发病机制尚未查明,可能因患者为特异体质,故对细菌毒素呈强烈过敏反应。四、细菌性痢疾有哪些病理变化?菌痢的病理变化主要发生于大
6、肠,尤以乙状结肠和直肠为重。病变严重者,整个结肠甚至回肠下段也可受累。根据肠道炎症特征、全身变化和临床经过的不同,菌痢可分为以下三种:1急性细菌性痢疾 病变初期呈急性卡他性炎,表现为粘液分泌亢进,粘膜充血、水肿、点状出血、中性粒细胞及巨噬细胞浸润,粘膜上皮坏死脱落后 形成表浅糜烂。粘膜下层也可见炎性反应,但程度较轻。病变进一步发展乃成为本病特征性的假膜性炎,表现为粘膜表层坏死,同时在渗出物中出现大量纤维素,后者与坏死组织、中性粒细胞、红细胞和细菌一起形成假膜(图 18-22)。假膜首先出现于粘膜皱襞的顶部,呈糠皮状,随着病变扩展可融合成片。假膜一般呈灰白色,如出血严重或被胆色素浸染时,则可分别
7、呈暗红色或灰绿色(图 18-23)。大约在发病后一周左右,在中性粒细胞破坏后释出的蛋白溶解酶作用下,纤维素和坏死组织发生溶解液化,而使假膜成片脱落,形成大小不等、形状不一的溃疡。溃疡多数浅表,甚少穿破粘膜肌层,但亦偶有深达肌层引起穿孔导致腹膜炎者。当病变趋向愈复时,肠粘膜的渗出物和坏死物逐渐被吸收、排出,组织的缺损经再生而修复。浅小的溃疡愈合后无明显瘢痕形成,深而较大的溃疡愈合后可形成浅表瘢痕,很少引起肠腔狭窄。肠系膜淋巴结偶可呈急性炎症而肿大。脾轻度肿大,白髓中细胞增生。肝、肾、心、脑等器官的实质细胞可发生变性甚至灶性坏死 2中毒型细菌性痢疾 本型的特征为起病急骤,肠病变和症状常不明显,但有
8、严重的全身中毒症状。本型多见于 27 岁儿童,常由毒力较低的福氏或宋氏痢疾杆菌引起,由毒力强的志贺氏菌引起者反而少见。肠病变一般较轻,主要为粘液分泌增加、粘膜充血、水肿和少量中性粒细胞浸润等卡他性肠炎的改变。有时肠壁集合淋巴小结和孤立淋巴小结滤泡增生肿大,而呈滤泡性肠炎的变化。临床上常无明显的腹痛、腹泻及脓血便。3慢性细菌性痢疾 慢性菌痢的病程可长达数月或数年,在此期间随着患者全身及局部抵抗力的波动,肠道病变此起彼伏,新旧混杂,原有病损尚未完全愈合,而新的病损又可发生,此时,可能是由于肠壁神经装置受损,使再生修复过程障碍而有慢性溃疡形成。此种慢性溃疡边缘不规则,边缘粘膜常过度增生而形成息肉。溃
9、疡多深达肌层,底部高低不平,有肉芽组织和瘢痕形成。由于肠壁反复受损的结果,纤维组织大量增生,使肠壁增厚,严重者可造成肠腔狭窄。五、细菌性痢疾有何临床表现?病人潜伏期一般为 13 天(数小时至 7 天)。病前多有不洁饮食史。临床上依据其病程及病情分为急性与慢性两期以及六种临床类型。(一)急性菌痢可分为三种类型。1急性典型起病急,畏寒、发热,多为 3839以上,伴头昏、头痛、恶心等全身中毒症状及腹痛、腹泻,粪便开始呈稀泥糊状或稀水样,量多,继则呈粘液或粘液脓血便,量不多,每日排便十次至数十次不等,伴里急后重。左下腹压痛明显,可触及痉挛的肠索。病程约一周左右。少数患者可因呕吐严重,补液不及时脱水、酸
10、中毒,电解质紊乱,发生继发性休克。尤其原有心血管疾病患者的老年患者和抵抗力弱的幼儿,可有生命危险。极少数患者病情有可能加重而转成中毒型菌痢。2急性非典型型 一般不发热或有低热,腹痛轻,腹泻次数少,每日 35 次,粘液多,一般无肉眼脓血便,无里急后重。病程一般为 45 日。3急性中毒型 此型多见于 27 岁健壮儿童,起病急骤,进展迅速,病情危重,病死率高。依其临床表现分为三种临床类型。(1)休克型(周围循环衰竭型):较为常见的一种类型,主要临床特征以感染性休克为主要表现:面色苍白,口唇或指甲紫绀,上肢湿冷,皮肤呈花纹状,皮肤指压阳性(压迫皮肤后再充盈时间2 秒)。血压下降,通常10.7kpa(8
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