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1、宫颈癌级制第一页,讲稿共六十页哦第二页,讲稿共六十页哦第三页,讲稿共六十页哦第四页,讲稿共六十页哦第五页,讲稿共六十页哦第六页,讲稿共六十页哦第七页,讲稿共六十页哦 宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变Cervical intraepithelial neoplasia CIN)是与宫颈癌密切相关的一组癌前病变。是与宫颈癌密切相关的一组癌前病变。多发多发生于生于2535岁岁转归:转归:1.自然消退自然消退 2.癌变潜能癌变潜能-浸润癌浸润癌第八页,讲稿共六十页哦病因病因nHPV感染、感染、n性活跃性活跃 、性生活过早(、性生活过早(16岁)岁)n 吸烟吸烟 n性传播疾病性传
2、播疾病 n经济状况低下经济状况低下n避孕药和免疫抑制剂有关避孕药和免疫抑制剂有关第九页,讲稿共六十页哦1.HPV感染感染。峰年峰年2024岁岁 有性生活者有性生活者:20%感染率;感染率;CIN:90HPV感染感染,持续性感染是诱因持续性感染是诱因 CIN恶变可能与高危型恶变可能与高危型HPV有关(主要有关(主要16,18型)型)、31、33、35、39、45、51、52、56、58第十页,讲稿共六十页哦nHPV:无包膜双链:无包膜双链DNA病毒,由核心和病毒,由核心和 衣壳衣壳(L1、L2)组成组成n8个开放阅读框架。个开放阅读框架。E2、E6、E7为病毒癌基因。为病毒癌基因。n基因整合常发
3、生于基因整合常发生于E1-E2区域,区域,HPV DNA整合进染色体脆弱区。整合进染色体脆弱区。n E6与与p53结合、结合、p53 的降解失活,抑制了的降解失活,抑制了p53诱导的细胞凋亡。诱导的细胞凋亡。nE7蛋白与蛋白与pRB结合导致结合导致pRB功能失活,改变了细胞生长周期的调控功能失活,改变了细胞生长周期的调控机制,促使细胞进入机制,促使细胞进入S期,诱导期,诱导DNA合成,使细胞永生化。合成,使细胞永生化。n激活端粒酶活性激活端粒酶活性第十一页,讲稿共六十页哦 2.宫颈组织学的特殊性宫颈组织学的特殊性鳞状上皮鳞状上皮三个带三个带 基底带基底带 基底细胞和旁基底细胞(含基底细胞和旁基
4、底细胞(含EGFR、ER、PR)中间带中间带 浅表带浅表带 分化细胞分化细胞 基底细胞基底细胞 储备细胞,刺激下增生。储备细胞,刺激下增生。旁基底细胞旁基底细胞 增生活跃细胞,偶见柱分裂相。增生活跃细胞,偶见柱分裂相。柱状上皮柱状上皮柱状上皮柱状上皮 分化良好分化良好柱状上皮下细胞柱状上皮下细胞 储备细胞。直接来源于柱状细胞;或基底细胞。储备细胞。直接来源于柱状细胞;或基底细胞。第十二页,讲稿共六十页哦n 正常宫颈上皮的生理正常宫颈上皮的生理n生理性鳞生理性鳞-柱交接部柱交接部n原始鳞原始鳞柱交接部或鳞柱交界柱交接部或鳞柱交界(squamo-squamo-column junction SCJ
5、)n移行带区形成移行带区形成(transformation zone)transformation zone)在移行带区形成过程中,其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮移行带区形成过程中,其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。替代的机制有所替代。替代的机制有鳞状上皮化生鳞状上皮化生(squamous metaplasia)来源储备细来源储备细胞胞鳞状上皮化鳞状上皮化(squamous epithelization)鳞状上皮鳞状上皮第十三页,讲稿共六十页哦第十四页,讲稿共六十页哦HistogenesisA.Disorderly maturation or a lack of different
6、iation.B.Nuclear abnormalityC.increased mitotic activity.第十五页,讲稿共六十页哦第十六页,讲稿共六十页哦临床表现n无症状无症状n阴道排液增多阴道排液增多n接触性出血接触性出血n检查无特异性改变检查无特异性改变第十七页,讲稿共六十页哦 诊断诊断n“三阶梯三阶梯”诊断程序:诊断程序:细胞学、阴道镜、细胞学、阴道镜、组织病理组织病理ncervical scraping smear:1-31-3年一次。必年一次。必须在宫颈移行带区刮片检查。防癌涂片须在宫颈移行带区刮片检查。防癌涂片用巴氏染色用巴氏染色TBSTBS分类法代替巴氏分类法。分类法代替
7、巴氏分类法。但约但约20假阴性率假阴性率第十八页,讲稿共六十页哦n鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞 不典型鳞状上皮细胞(不典型鳞状上皮细胞(ASC)包括无明确诊断意义的包括无明确诊断意义的不典型的鳞状上皮细胞(不典型的鳞状上皮细胞(ASC-US)和不除外高度鳞状和不除外高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞(上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞(ASC-H)低度鳞状上皮内病变(低度鳞状上皮内病变(LSIL)包括包括HPV感染和轻度感染和轻度不典型增生或不典型增生或CIN1 高度鳞状上皮内病变(高度鳞状上皮内病变(HSIL)包括中、重度不典型增包括中、重度不典型增生,原位癌(或)生,原位癌(或)CIN2和和C
8、IN3以及疑为癌的以及疑为癌的HSIL 鳞癌鳞癌上皮细胞异常上皮细胞异常第十九页,讲稿共六十页哦第二十页,讲稿共六十页哦低度鳞状上皮内病变(低度鳞状上皮内病变(LSIL)第二十一页,讲稿共六十页哦高度鳞状上皮内病变(高度鳞状上皮内病变(HSIL)第二十二页,讲稿共六十页哦腺上皮腺上皮n不典型(不典型(AGC),倾向于瘤变倾向于瘤变n原位腺癌(宫颈管)原位腺癌(宫颈管)n腺癌(宫颈管、子宫内膜、其他)腺癌(宫颈管、子宫内膜、其他)第二十三页,讲稿共六十页哦nHPV检测:检测:HC-2、杂交芯片技术、杂交芯片技术用于细胞学异常分流、治用于细胞学异常分流、治疗后复发检测、疗效评估、随访疗后复发检测、
9、疗效评估、随访n阴道镜检查阴道镜检查(Colposcopy)巴氏巴氏级或级或TBSTBS低度鳞低度鳞状上皮内病变(状上皮内病变(LSIL)以上。)以上。异常移行带:异常移行带:如如醋醋酸白上皮酸白上皮 (Acetowhite epitheliumAcetowhite epithelium)血管异常(点状、镶嵌及异形)血管异常(点状、镶嵌及异形)第二十四页,讲稿共六十页哦n宫颈和宫颈管活组织检查宫颈和宫颈管活组织检查(Biopsy)确诊宫)确诊宫颈癌前病变最可靠颈癌前病变最可靠 的方法。所取组织既要的方法。所取组织既要有上皮组织,又要有间质组织有上皮组织,又要有间质组织。n宫颈锥切:阴道镜未见到
10、病灶边界、主要病宫颈锥切:阴道镜未见到病灶边界、主要病灶位于颈管内、灶位于颈管内、LSIL但活检阴性、但活检阴性、ECC异异常或疑颈管癌常或疑颈管癌第二十五页,讲稿共六十页哦处理处理n高危型高危型HPV感染、细胞学阴性:感染、细胞学阴性:6个月复个月复查细胞学、一年复查细胞学及查细胞学、一年复查细胞学及HPVnASC-US、ASC-H及及AGC:阴道镜检查:阴道镜检查及活检或及活检或AGC子宫内膜活检子宫内膜活检第二十六页,讲稿共六十页哦 nCIN I级级60-85%自然消退,自然消退,刮片检查及刮片检查及高危型HPV-DNA检测,6-12个月一次,持续两个月一次,持续两年,物理治疗年,物理治
11、疗或或诊断性锥切诊断性锥切nCIN级级阴道镜阴道镜满意:选用电熨、激光、冷满意:选用电熨、激光、冷凝凝 阴道镜不阴道镜不 满意:宫颈锥切术进行治疗。满意:宫颈锥切术进行治疗。LEEP首选首选nCIN级无生育要求,可行子宫全切术。级无生育要求,可行子宫全切术。第二十七页,讲稿共六十页哦第二节第二节 宫颈癌宫颈癌第二十八页,讲稿共六十页哦 overview cervical cancer cervical cancer:是最常见的妇科恶性肿瘤之一是最常见的妇科恶性肿瘤之一。nincidence rate:明显的地区差异。明显的地区差异。nage distribution:原位癌:30-3530-3
12、5岁岁 侵润癌:侵润癌:50-5550-55岁。岁。发病的年轻化趋势发病的年轻化趋势.nPrognosi:细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断与早细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断与早期治疗。死亡率也随之不断下降期治疗。死亡率也随之不断下降。第二十九页,讲稿共六十页哦 Etiology-1n与早婚、早育、多产、多育、性生活紊乱、经济状况、种族和地理环境等因素有关。n高危性伴侣:凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌均为高危男子,与高危男子有性接触的妇女,易患宫颈癌。第三十页,讲稿共六十页哦nvirus:人乳头瘤病毒、单纯疱疹病毒人乳头瘤病毒、单纯疱疹病毒型、人巨型、人巨细胞病毒等可能与宫颈癌发病
13、有关系。细胞病毒等可能与宫颈癌发病有关系。nother:避孕药、吸烟等。避孕药、吸烟等。宫颈癌发病可能是多种因素综合引起的,至于各因宫颈癌发病可能是多种因素综合引起的,至于各因素间有无协同或对抗作用,尚待进一步研究。素间有无协同或对抗作用,尚待进一步研究。Etiology-2第三十一页,讲稿共六十页哦Histogenesis and progres-1n 正常宫颈上皮的生理正常宫颈上皮的生理n生理性鳞生理性鳞-柱交接部柱交接部n原始鳞原始鳞柱交接部或鳞柱交界柱交接部或鳞柱交界(squamo-squamo-column junction SCJ)n移行带区形成移行带区形成(transformat
14、ion zone)transformation zone)n 在移行带区形成过程中,其表面被覆的柱状上皮逐渐在移行带区形成过程中,其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。替代的机制有被鳞状上皮所替代。替代的机制有n鳞状上皮化生鳞状上皮化生(squamous metaplasia)来源储备细胞来源储备细胞n鳞状上皮化鳞状上皮化(squamous epithelization)鳞状上皮鳞状上皮第三十二页,讲稿共六十页哦 CIN I级级:60%-消退,消退,30%-持续存在,持续存在,10%-CIN级级 CIN级、级、级级:20%发展为原位癌,发展为原位癌,5%发展为侵润发展为侵润癌癌 各级各级C
15、IN均有发展为浸润癌的趋向。级别越高发展为均有发展为浸润癌的趋向。级别越高发展为浸润癌机会越多;级别越低,自然退缩机会越多。浸润癌机会越多;级别越低,自然退缩机会越多。Histogenesis and progres-2第三十三页,讲稿共六十页哦Histogenesis and progres-3n宫颈浸润癌的形成宫颈浸润癌的形成n1 1宫颈上皮内瘤样病变宫颈上皮内瘤样病变n宫颈不典型增生宫颈不典型增生 (CIN)n宫颈原位癌(宫颈原位癌(carcinoma in situ)n2.2.宫颈侵润癌宫颈侵润癌第三十四页,讲稿共六十页哦Histogenesis and progres-4第三十五页,
16、讲稿共六十页哦病理(病理(pathology)宫颈浸润癌宫颈浸润癌(invasive carcinoma of cervix)(1)鳞状细胞癌鳞状细胞癌(squamous carcinoma)n巨检巨检:外生型外生型 内生型内生型 溃疡型溃疡型 颈管型颈管型n显微镜检显微镜检:微小浸润癌微小浸润癌 宫颈浸润癌宫颈浸润癌(2)腺癌腺癌(adenocarcinoma)占占1520。巨检巨检:显微镜检显微镜检:粘液腺癌粘液腺癌 宫颈恶性腺瘤(微偏腺癌宫颈恶性腺瘤(微偏腺癌MDC)鳞腺癌:鳞腺癌:35第三十六页,讲稿共六十页哦第三十七页,讲稿共六十页哦 宫颈癌类型(巨检)(1)外生型 (2)内生型 (
17、3)溃疡型 (4)颈管型第三十八页,讲稿共六十页哦第三十九页,讲稿共六十页哦第四十页,讲稿共六十页哦 directly spread:最常见。n外生型常向阴道壁蔓延,外生型常向阴道壁蔓延,n宫颈管内的病灶扩张宫颈管并向上累及宫腔。宫颈管内的病灶扩张宫颈管并向上累及宫腔。n癌灶向两侧蔓延至主韧带、阴道旁组织,甚至癌灶向两侧蔓延至主韧带、阴道旁组织,甚至延伸到骨盆壁,晚期可引起输尿管阻塞。延伸到骨盆壁,晚期可引起输尿管阻塞。n癌灶向前后蔓延侵犯膀胱或直肠,甚至造成生癌灶向前后蔓延侵犯膀胱或直肠,甚至造成生殖道瘘殖道瘘。转移途径 metastasis Pathway第四十一页,讲稿共六十页哦n淋巴转
18、移淋巴转移(lymphatic metastasis)宫颈宫颈癌淋巴结转移分为一级组及二级组。癌淋巴结转移分为一级组及二级组。n一级组包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、一级组包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结。闭孔、髂内、髂外淋巴结。n二级组包括髂总,腹股沟深、浅及腹主二级组包括髂总,腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结动脉旁淋巴结。n血行转移血行转移(hematogenous metastasis)很很少见。可转移至肺、肾或脊柱等。少见。可转移至肺、肾或脊柱等。第四十二页,讲稿共六十页哦第四十三页,讲稿共六十页哦第四十四页,讲稿共六十页哦宫颈癌的临床分期(FIGO,1995)期别肿瘤范围
19、I期癌灶局限在宫颈癌灶局限在宫颈Ia期肉眼未见癌灶,仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深肉眼未见癌灶,仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为度最深为5mm,宽度宽度7mmIb期 临床可见痛灶局限于宫颈,肉眼可见浅表的浸润癌,临临床可见痛灶局限于宫颈,肉眼可见浅表的浸润癌,临床前病灶范围超过床前病灶范围超过Ia期期II期癌灶已超出宫颈,但未达盆壁。癌累及阴道,但未达阴癌灶已超出宫颈,但未达盆壁。癌累及阴道,但未达阴道下道下13IIa期癌累及阴道为主,无明显宫旁浸润癌累及阴道为主,无明显宫旁浸润IIb期癌累及宫旁为主,无明显阴道浸润癌累及宫旁为主,无明显阴道浸润III期癌灶超越宫颈,阴道浸润已达
20、下癌灶超越宫颈,阴道浸润已达下13,宫旁浸润已达盆,宫旁浸润已达盆壁,有肾盂积水或肾无功能者壁,有肾盂积水或肾无功能者(非癌所致的肾盂积水或肾非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外无功能者除外)IV期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜第四十五页,讲稿共六十页哦宫颈癌临床分期示意图第四十六页,讲稿共六十页哦临床表现临床表现 Clinical manifestationnsymptom 早期宫颈癌常无症状,也无明显体征,早期宫颈癌常无症状,也无明显体征,与慢性宫颈炎无明显区别。患者一旦出现症状,主要与慢性宫颈炎无明显区别。患者一旦出现症状,主要表现为
21、:表现为:n(1)阴道流血阴道流血(vaginal bleeding,)intermenstrual bleeding or menometrorrhagia n(2)阴道排液阴道排液(vaginal discharge)n(3)晚期癌的症状晚期癌的症状:pelvic pain.back pain,and leg swelling are manifestations of late-stage disease.第四十七页,讲稿共六十页哦n体征 Physical sign n宫颈上皮内瘤样、镜下早期浸润癌及极早期宫颈上皮内瘤样、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌,局部无明显病灶,宫颈光滑或轻宫颈
22、浸润癌,局部无明显病灶,宫颈光滑或轻度糜烂。度糜烂。n宫颈浸润癌宫颈浸润癌外生型见宫颈赘生物向外生长,呈息肉状或乳头状外生型见宫颈赘生物向外生长,呈息肉状或乳头状突起,继而向阴道突起形成菜花状赘生物,表面不规突起,继而向阴道突起形成菜花状赘生物,表面不规则触之易出血。则触之易出血。第四十八页,讲稿共六十页哦n内生型则见宫颈肥大、质硬,宫颈管膨大如桶内生型则见宫颈肥大、质硬,宫颈管膨大如桶状,宫颈表面光滑或有浅表溃疡。状,宫颈表面光滑或有浅表溃疡。n晚期形成凹陷性溃疡,整个宫颈有时被空洞替晚期形成凹陷性溃疡,整个宫颈有时被空洞替代,并覆有灰褐色坏死组织,恶臭。代,并覆有灰褐色坏死组织,恶臭。n癌
23、灶浸润阴道壁见阴道壁有赘生物,向两侧旁癌灶浸润阴道壁见阴道壁有赘生物,向两侧旁组织侵犯,妇科检查扪及两侧增厚,结节状,质地组织侵犯,妇科检查扪及两侧增厚,结节状,质地与癌组织相似,有时浸润达盆壁,形成冰冻骨盆与癌组织相似,有时浸润达盆壁,形成冰冻骨盆。n体征 Physical sign 第四十九页,讲稿共六十页哦诊断诊断diagnosis-1 根据病史和临床表现,尤其有接触性出根据病史和临床表现,尤其有接触性出血者,应想到宫颈癌的可能血者,应想到宫颈癌的可能.ncervical scraping smear:普遍用于筛检宫颈癌。普遍用于筛检宫颈癌。必须在宫颈移行带区刮片检查。防癌涂片用巴必须在
24、宫颈移行带区刮片检查。防癌涂片用巴氏染色。氏染色。TBSTBS分类法代替巴氏分类法分类法代替巴氏分类法n碘试验碘试验 Iodine test第五十页,讲稿共六十页哦n阴道镜检查阴道镜检查(Colposcopy)n宫颈和宫颈管活组织检查(宫颈和宫颈管活组织检查(Biopsy)确诊宫颈癌及其癌前病变)确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠最可靠 的方法。所取组织既要有上皮组织,又要有间质组织。的方法。所取组织既要有上皮组织,又要有间质组织。n宫颈锥切术宫颈锥切术(conization of cervix)确诊宫颈癌后,根据具体情况,进行胸部确诊宫颈癌后,根据具体情况,进行胸部X线摄片、淋巴造影、线摄片、淋巴
25、造影、膀胱镜、直肠镜检查等,以确定其临床分期膀胱镜、直肠镜检查等,以确定其临床分期。诊断诊断diagnosis-2第五十一页,讲稿共六十页哦鉴别诊断鉴别诊断differential diagnosisn宫颈糜烂(宫颈糜烂(cervical erosion)或或 息肉(息肉(ployp)。)。n宫颈结核(宫颈结核(Cervical TB):):宫颈活检宫颈活检 n宫颈乳头状瘤宫颈乳头状瘤(papilloma)为良性病变,多见于妊娠期。为良性病变,多见于妊娠期。n子宫内膜异位症(子宫内膜异位症(endometriosis)n子宫内膜癌转移(子宫内膜癌转移(metastasis)第五十二页,讲稿共六
26、十页哦处理(处理(treatment)根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施,常用的方法有手术、放疗医疗技术水平决定治疗措施,常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。及化疗等综合应用。第五十三页,讲稿共六十页哦n宫颈浸润癌宫颈浸润癌n (1)手术治疗:手术治疗:n Ia1期:采用经腹全子宫切除术,卵巢正常者应期:采用经腹全子宫切除术,卵巢正常者应予保留。予保留。n Ia2期:子宫根治术,卵巢正常者应予保留。如期:子宫根治术,卵巢正常者应予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者,应清除盆腔淋巴结。淋巴管、血管中有瘤栓者,应清除盆腔
27、淋巴结。n Ib-a期:采用子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术,期:采用子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术,卵巢正常者应予保留。卵巢正常者应予保留。处理(treatment)第五十四页,讲稿共六十页哦(2)放射治疗放射治疗:b晚期、晚期、期患者;不能耐受手术患者。期患者;不能耐受手术患者。(3)手术及放射综合治疗:手术及放射综合治疗:宫颈较大病灶,术前先放疗,待癌灶缩小后再行手术。宫颈较大病灶,术前先放疗,待癌灶缩小后再行手术。(4)化疗:化疗:主要用于晚期或复发转移的患者,近年用于降低临床期别和主要用于晚期或复发转移的患者,近年用于降低临床期别和放疗增敏。放疗增敏。第五十五页,讲稿共六十页哦预防预防n普
28、及防癌知识,提倡晚婚、少育,开展性卫生普及防癌知识,提倡晚婚、少育,开展性卫生教育。教育。n发挥妇女防癌保健网作用,定期开展宫颈癌的普发挥妇女防癌保健网作用,定期开展宫颈癌的普查普治。查普治。n积极治疗中、重度宫颈糜烂;及时诊断和治疗积极治疗中、重度宫颈糜烂;及时诊断和治疗CIN,以阻断宫颈癌的发生。,以阻断宫颈癌的发生。第五十六页,讲稿共六十页哦预后预后prognoses与临床期别、病理类型及治疗方法有关。与临床期别、病理类型及治疗方法有关。n早期时手术与放疗效果相近,腺癌放疗效果不早期时手术与放疗效果相近,腺癌放疗效果不如鳞癌。如鳞癌。n淋巴结无转移者,预后好。淋巴结无转移者,预后好。n晚
29、期病例的主要死因有晚期病例的主要死因有n 尿毒症尿毒症(uremia)n 出血出血(bleeding)n 感染感染(infection)n 恶病质恶病质(cachexia)第五十七页,讲稿共六十页哦随访随访(follow-up)n随访时间:一般在出院后第随访时间:一般在出院后第1年内,出院后年内,出院后1个月个月行第行第1次随访,以后每隔次随访,以后每隔23个月复查个月复查1次。出院后次。出院后第第2年每年每3-6个月复查个月复查1次。出院后第次。出院后第3-5年,每半年复年,每半年复查查1次。第次。第6年开始每年复查年开始每年复查1次。次。n随访内容除临床检查外,应定期进行胸透和血随访内容除临床检查外,应定期进行胸透和血常规检查。常规检查。第五十八页,讲稿共六十页哦重点(focal point)n概念概念Conceptionn临床表现临床表现Clinical manifestationn诊断诊断Diagnosisn处理(处理(treatment)第五十九页,讲稿共六十页哦谢谢,再见第六十页,讲稿共六十页哦
限制150内