呼吸门诊AECOPD的早期诊断和管理0420.pptx
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1、,呼吸门诊AECOPD,慢阻肺急性加重的早期诊断和管理,459.221,0222017/04/17-2018/04/16仅供医疗专业人士参考,慢阻肺急性加重的意义及影响,慢阻肺急性加重的诊断和评估,慢阻肺急性加重的预测,目 录,慢阻肺急性加重的门诊管理,慢阻肺急性加重的意义及影响,慢阻肺急性加重的诊断和评估,慢阻肺急性加重的预测,目 录,慢阻肺急性加重的门诊管理,AECOPD意义及影响,1 GOLD20172 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组. 国际呼吸杂志2014;34(1):1-11,急性加重导致住院的COPD患者长期预后很差,3年死亡率约为50%1,我国调查, 慢阻肺患
2、者每年约发生0.5-3.5次的急性加重,急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素,也是慢阻肺患者医疗费的主要支出部分。国内研究表明,AECOPD住院患者每人每次平均住院费用高达11598元人民币2,慢阻肺急性加重的影响,频繁急性加重伴随 肺功能 的不断下降,Hansel T, Barnes P. Lancet 2009;374:744-55.,Hospitalized Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Risk Factors and Outcomes in the ECLIPSE Cohort. Chest. 2014
3、Oct 30.,急性加重能增加COPD患者的 三年死亡率 和 住院负担。,COPD非住院率,生存率,ECLIPSE研究:前一年因急性加重住院的患者其三年死亡率明显高于未发生急性加重的患者,其非住院时间明显少于后者。,一项观察性队列研究随访了2138例COPD患者,观察在3年期间因急性加重需住院的发生率、风险因素和死亡率,其中670例患者共出现1452次需住院的急性加重,且因急性加重住院的患者死亡风险更高(P0.001),Hospitalized Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Risk Factors and Ou
4、tcomes in the ECLIPSE Cohort. Chest. 2014 Oct 30.,不同GOLD分级的病人,前一年急性加重对其 三年生存率 的影响。,COPD急性加重的影响,频繁急性加重发作的患者,生活治疗较低,炎症增加,疾病进展更快,住院风险增加,死亡率升高,急性加重再发风险增加,Qureshi H, et al. Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: latest evidence and clinical implications. Ther Adv Chronic Dis, 2014 Sep;5(5):
5、212-27.,慢阻肺急性加重的意义及影响,慢阻肺急性加重的诊断和评估,慢阻肺急性加重的预测,目 录,慢阻肺急性加重的门诊管理,AECOPD患者肺功能损害超出日常变异,肺功能,时间(天),稳定期正常波动,可能定义为急性加重的肺功能下降水平,GOLD2017,慢阻肺急性加重定义:呼吸症状急性恶化,导致需要额外的治疗。,AECOPD诊断特点,Bastin AJ, et al. Chron Respir Dis. 2010;7(2):91-97,首次因急性加重住院患者入院前的 诊断情况(英国),一项回顾性病例分析收集了41例因AECOPD而第一次入院治疗的患者资料,其中14例患者在入院前并未诊断为C
6、OPD,而此次入院被诊断为COPD。,Mohan A, et al. Curr Opin Pulm Med. 2014;20(2):146-52,超过50%的慢阻肺急性加重未被报告,而这些事件可产生严重的不良临床后果。,14,唐永江等。中国呼吸与危重监护杂志,2014年5月,13(3):233-236,根据GOLD指南纳入慢阻肺患者343例中因症状求医的诊断情况如下:,我国西部农村慢阻肺患者诊治现状:,AECOPD早期诊断治疗疗效更佳,Am J Respir Crit Care Med. 2004 15;169(12):1298-303,越早就诊治疗,AECOPD症状恢复时间越短;开始治疗时间
7、每延迟1天,恢复时间延长0.42天(P0.001),研究纳入1996-2002年间128例COPD患者队列,记录患者呼吸道症状和急性加重状况。结果共报道了1099次急性加重,且越早治疗,恢复得越快。,GOLD指南(2017)无明确分级标准AECOPD的评价基于病史、体征及实验室检查超过80%的患者可以在院外治疗,-GOLD 2017,评估,分级,-GOLD 2017,没有统一的AECOPD分级标准大部分根据医疗资源使用分级根据医疗资源使用分级的缺陷:医生决定这些医疗处理的依据是未知的易受各地医疗资源多少影响,各地差异大描述性的分级方法,缺乏客观标准及精确性,对医生诊疗具体病人无很大帮助,-Eu
8、r Respir J 2007; 29: 12241238 -Proc Am Thorac Soc Vol 4. pp 597601, 2007 -INT J TUBERC LUNG DIS 2011;15(5):680686 roc -Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 11,12181224,2012,AECOPD目前分级方法的不足,EXACT-PRO量表,-Chest. 2011 Jun;139(6):1388-94. -Am J Respir Crit Care Med. 2011 Feb 1;183(3):323-9.,总分:0-100分分
9、值越高AECOPD越重(仍在不断修订和验证中),AECOPD时的ECXACT评分高于稳定期COPD,AECOPD时患者ECXACT评分随病程的改变,慢性阻塞性肺疾病急性加重的严重程度分级,1. Celli BR,et al.ATSERS Task ForceStandards for the diagnosis and treatment of patients with COPD:asummary of the ATSERS position paperJEur Respir J,2004,23:932-946,2004年美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS)推出的慢阻肺急性加重的严
10、重程度分级,+:不可能存在;+可能存在;+:很可能存在,病史,患者状况,慢性阻塞性肺疾病急性加重I级 门诊治疗,SABA:A short-acting beta 2-agonist ,短效2受体激动剂LAMA:long-acting antimuscarinic agent,长效抗胆碱能药物LABA: long-actingbeta2-agonist,长效2受体激动剂,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34(1): 1-11,慢性阻塞性肺疾病急性加重II级/III级 病房治疗,普通病房,ICU病房,1.氧疗/机械通气2.支扩剂呼吸机治疗者,进
11、行定量雾化吸入3.糖皮质激素根据患者耐受程度选择激素给药方式考虑应用定量或雾化吸入糖皮质激素4.抗菌药物,1.氧疗2.支扩剂3.糖皮质激素加用糖皮质激素4.抗菌药物5.考虑无创通气,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34(1): 1-11,慢阻肺急性加重的意义及影响,慢阻肺急性加重的诊断和评估,慢阻肺急性加重的预测,目 录,慢阻肺急性加重的门诊管理,缓解症状提高运动耐力改善健康状况,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 20
12、13,最大程度降低当前急性加重的影响,慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗目标,预防可能发生的急性加重,稳定期COPD管理治疗目标,-GOLD 2016,AECOPD治疗目标,预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率,预防可能发生的急性加重,最大程度降低当前急性加重的影响,AECOPD 预测因素,表型预测 量表预测 生物学标志物预测,COPD 频繁急性加重表型,COPD分为四种表型1-2:合并慢性支气管炎或肺气肿的罕见急性加重COPD-哮喘重叠综合征以肺气肿为主的频繁急性加重以慢性支气管炎为主的频繁急性加重频繁急性加重表型患者预后更差2 。,Prim Care Respir J 2013; 22(1
13、): 117-121;Miravitlles M et,al Treatment of COPD by clinical phenotypes Eur Respir J,2013,41(6):1252-56,既往急性加重的预测作用-ECLIPSE研究,Hurst J.R. et al ECLIPSE N Engl J Med 2010; 363:1128-1138,Hurst J.R. et al ECLIPSE N Engl J Med 2010; 363:1128-1138,急性加重的未来风险,Exacerbations in following year,无急性加重的患者有1次急性加重的
14、患者2次急性加重的患者,第1年,第2年,第3年,一项大型观察性队列研究分析了ECLIPSE研究中的2138例患者急性加重的次数和相关因素,在3年期间,随着疾病严重程度的增加,急性加重的发生也更常见、更严重。,结论,使用第一年急性加重的频率来预测第二年急性加重的频率具有60%的灵敏度及83%的特异度。对于所有GOLD分级的COPD患者,预测急性加重的唯一最佳指标为既往急性加重的历史。频繁急性加重表型可用于预测未来3年的急性加重频率,Hurst J.R. et al ECLIPSE N Engl J Med 2010; 363:1128-1138,如果三条标准有所冲突,使用最高风险进行评估,GOL
15、D 2017,30,C,D,A,B,mMRC 0-1CAT 3mg/L),血纤维蛋白原(14mol/L),血白细胞计数(9*109/L)三者同时升高与发生AECOPD风险相关。该预测灵敏度不受GOLD分级和既往AE历史影响,即使在轻度COPD患者或既往无AE历史的患者中也相同。,Thomsen M, et al. Inflammatorybiomarkersandexacerbationsinchronic obstructive pulmonary disease. JAMA. 2013 Jun 12;309(22):2353-61,稳定期生物标志物作为急性加重预测因子的临床意义,Kouts
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