【精品】复杂先心病术后早期循环的理念与技术精品ppt课件.ppt
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1、复杂先心病术后早期循环管理的理念与技术小儿心外科小儿心外科ICUICU工作特点工作特点循环调整:循环调整:作为术后调整的核心环节作为术后调整的核心环节涉及的治疗理念及治疗技术涉及的治疗理念及治疗技术促进危重患儿手术后的快速康复促进危重患儿手术后的快速康复小婴儿自身的生理特点:器官发育不成熟、病小婴儿自身的生理特点:器官发育不成熟、病情变化快、可调范围小情变化快、可调范围小反应性?预见性?反应性?预见性?小儿心外科小儿心外科ICUICU的工作特点的工作特点围术期解剖、病理生理变化的基础上围术期解剖、病理生理变化的基础上心、肺相互作用心、肺相互作用体外循环影响体外循环影响药理、机械辅助原理药理、机
2、械辅助原理营养、感染营养、感染预测术后恢复过程预测术后恢复过程 建立阶段性的治疗计划建立阶段性的治疗计划早期的循环评估早期的循环评估评估:评估:畸形矫治,手术效果畸形矫治,手术效果心输出量:氧供心输出量:氧供-氧耗氧耗方法:方法:血流动力学参数血流动力学参数(HR(HR、BPBP、RAPRAP、LAP)LAP)组织灌注参数(组织灌注参数(LacLac、SvO2):金标准金标准超声形态学评估超声形态学评估:残留畸形、心功能残留畸形、心功能血管活性药物用量血管活性药物用量+呼吸机辅助强度呼吸机辅助强度循环评估循环评估血流动力学参数要结合解剖、病理生理血流动力学参数要结合解剖、病理生理特点特点LAP
3、 RAPLAP RAP右心排血受阻右心排血受阻TOFTOF术后右心功能不全术后右心功能不全FontanFontan术后术后PVRPVRPHPH危象危象低心排的处理低心排的处理一、心率(律)一、心率(律)COCO呈心率依赖性呈心率依赖性未成熟心肌:新生儿未成熟心肌:新生儿左心病变(左心病变(TAPVCTAPVC、IAAIAA)以以140140160160次次/分为宜分为宜与心室起搏相比,房与心室起搏相比,房oror房室顺序起搏对房室顺序起搏对COCO更好更好瓣膜返流(瓣膜返流(MIMI、AIAI)者有利于减轻返流)者有利于减轻返流对对COCO影响不大的快速性心律失常影响不大的快速性心律失常不提倡
4、急于药物干预不提倡急于药物干预二、前负荷二、前负荷容量评估容量评估体液平衡的特殊性:体液平衡的特殊性:CPBCPB血液稀释血液稀释全身容量超负荷全身容量超负荷有效循环血量不足有效循环血量不足大量胸液丢失大量胸液丢失体液向组织及第三间隙的转移体液向组织及第三间隙的转移容量超负荷与容量超负荷与有效循环血量不足并存有效循环血量不足并存二、前负荷二、前负荷容量调整容量调整容量调整:容量调整:CPB后体液平衡紊乱后体液平衡紊乱自身的解剖、病理生理特点自身的解剖、病理生理特点RAP 8RAP 812mmHg12mmHg可维持满意的可维持满意的COCO特殊手术可适当增加前负荷特殊手术可适当增加前负荷右室切口
5、手术(重症右室切口手术(重症TOFTOF、外管道)、外管道)腔腔-肺动脉连接术肺动脉连接术合并合并PHPH的手术的手术二、前负荷二、前负荷毛细血管渗漏毛细血管渗漏原因原因 新生儿、小婴儿血管内皮发育不全新生儿、小婴儿血管内皮发育不全 受受CPBCPB影响更大影响更大临床表现临床表现严重的全身性水肿,体重增加严重的全身性水肿,体重增加10%10%大量腹水、胸水大量腹水、胸水有效容量不稳定:血压波动、少尿、胶体需求有效容量不稳定:血压波动、少尿、胶体需求 早期(早期(CPBCPB中)始中)始术后术后2 23 3d d(重者(重者3 35d d )二、前负荷二、前负荷毛细血管渗漏毛细血管渗漏容量的评
6、估与调整容量的评估与调整正确评估出量:胸液正确评估出量:胸液+尿量尿量+腹水腹水+第三间隙第三间隙量出为入,量出为入,101020ml/kg.d20ml/kg.d补充第三间隙丢失补充第三间隙丢失适当补充白蛋白,维持适当补充白蛋白,维持COP 18COP 1820mmHg20mmHg维持血维持血CaCa2+2+1.2mmol/L1.2mmol/L容量调整的目标:容量调整的目标:早期:早期:强调保证基本组织灌注强调保证基本组织灌注(LacLac、酸中毒)、酸中毒)后期:体液回吸收,强化利尿后期:体液回吸收,强化利尿+腹透腹透负平衡负平衡三、后负荷三、后负荷严格控制严格控制SVR、PVR的增高的增高
7、识别诱因:缺氧、酸中毒、低温、疼痛识别诱因:缺氧、酸中毒、低温、疼痛及时应用血管扩张剂:米力农、硝甘等及时应用血管扩张剂:米力农、硝甘等新生儿、左心发育不良、严重新生儿、左心发育不良、严重PH尤其重要尤其重要紫绀严重者或外周血管麻痹紫绀严重者或外周血管麻痹SVR调控外周血管张力:降温、药物调控外周血管张力:降温、药物同时呼吸机调控同时呼吸机调控PVR四四、心肌收缩力、心肌收缩力血管活性药血管活性药评估:容量、离子钙、心率评估:容量、离子钙、心率/律、镇静律、镇静FontanFontan术后早期,需要一定的容量负荷克服增高的术后早期,需要一定的容量负荷克服增高的PVRPVR,容量,容量+钙剂钙剂
8、正性肌力药正性肌力药联合应用多巴胺联合应用多巴胺/副肾副肾/米力农米力农改善心肌收缩功能同时,不引起改善心肌收缩功能同时,不引起SVRSVR的增高的增高应用指征:应用指征:新生儿及复杂畸形矫治术新生儿及复杂畸形矫治术CPBCPB时间长时间长单心室手术(同时克服单心室手术(同时克服PVRPVR及及SVRSVR)特殊治疗手段特殊治疗手段腹膜透析腹膜透析应用指征:应用指征:早期严重低心排或合并血管渗漏,少尿早期严重低心排或合并血管渗漏,少尿各种原因导致的急性肾功能不全各种原因导致的急性肾功能不全透析方法:透析方法:减轻水负荷减轻水负荷低容量短周期低容量短周期:1 11.51.5h/h/次次带出毒素及
9、代谢产物带出毒素及代谢产物适当延长保留时间适当延长保留时间,监测透析液中监测透析液中BUNBUN、CrCr与血中浓度相近与血中浓度相近特殊治疗手段特殊治疗手段延迟关胸延迟关胸应用指征:应用指征:严重心肌水肿、右室舒张功能不良严重心肌水肿、右室舒张功能不良闭合胸骨出现血流动力学恶化闭合胸骨出现血流动力学恶化术中难以压迫的出血术中难以压迫的出血特殊心脏手术(特殊心脏手术(Norwood)择期应用效果(择期应用效果(OR)优于床旁开胸()优于床旁开胸(ICU)迅速缓解心脏受压迅速缓解心脏受压关胸关胸:POD4特殊治疗手段特殊治疗手段ECMO应用指征应用指征停机后心室收缩无力,难以脱离体外循环机停机后
10、心室收缩无力,难以脱离体外循环机ICUICU内进展性心室功能障碍内进展性心室功能障碍左室退化型左室退化型TGA一期一期ASO心脏完全休息或卸负荷心脏完全休息或卸负荷正性肌力药物正性肌力药物、器官缺血器官缺血滤水滤水降低肺循环阻力,对降低肺循环阻力,对RVRV尤其重要尤其重要循环恢复中特殊问题的处理循环恢复中特殊问题的处理左心功能不全左心功能不全总体不常见总体不常见左心病变或间隔病变:左心病变或间隔病变:TAPVCTAPVC、多发多发VSDVSD、冠、冠脉起源异常脉起源异常术中心肌保护不良术中心肌保护不良临床表现临床表现心动过速、低血压心动过速、低血压LAPLAP组织灌注不良:代酸、乳酸组织灌注
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