医学专题一呼吸监护(08-10).ppt
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1、机机 械械 通通 气气 患患 者者 的的 监监 护护解放军总医院南楼解放军总医院南楼(nn lu)(nn lu)呼吸科呼吸科 俞森洋俞森洋 第一页,共一百零四页。监护监护(jinh)(jinh)项目项目vv患者的床旁检测和临床评价患者的床旁检测和临床评价患者的床旁检测和临床评价患者的床旁检测和临床评价vv胸部胸部胸部胸部X X线检查线检查线检查线检查(jinch)(jinch)vv动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析vv脉搏血氧饱和度连续监测脉搏血氧饱和度连续监测脉搏血氧饱和度连续监测脉搏血氧饱和度连续监测vv呼吸机上的其他监测指标呼吸机上的其他监测指标呼吸机上的其他监测指标呼吸机
2、上的其他监测指标vvPEEPiPEEPivvP-VP-V曲线曲线曲线曲线vv波形和环的监测波形和环的监测波形和环的监测波形和环的监测第二页,共一百零四页。机械机械(jxi)(jxi)通气时呼吸监护的目的通气时呼吸监护的目的(1)初始监测)初始监测:可可用用以以制制订订治治疗疗方方案案和和作作为为今今后后测测定定指指标的参考;标的参考;开开始始通通气气时时,自自主主呼呼吸吸功功能能的的监监测测是是应应用用(yngyng)(yngyng)呼呼吸吸机机和和预预设设通通气气参参数数,通通气气模模式式的的重重要参考指标;要参考指标;第三页,共一百零四页。(2)机械通气过程中的监测)机械通气过程中的监测:
3、检检查查通通气气效效果果,调调节节呼呼吸吸机机参参数数的的重重要要依依据据,监测显示的趋势有助于判断病情的进展;监测显示的趋势有助于判断病情的进展;按按照照监监测测获获得得的的资资料料可可修修改改或或中中止止(zhngzh)(zhngzh)治治疗疗计计划;划;(3)撤机时的监测撤机时的监测:预测撤机成功的可能性。预测撤机成功的可能性。机械通气机械通气(tng q)(tng q)时呼吸监护的目的时呼吸监护的目的第四页,共一百零四页。呼吸监护呼吸监护(jinh)(jinh)项目项目第五页,共一百零四页。动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析(fnx)(fnx)(fnx)(fnx)脉搏血氧
4、饱和度连续监测脉搏血氧饱和度连续监测脉搏血氧饱和度连续监测脉搏血氧饱和度连续监测 经皮氧分压(经皮氧分压(经皮氧分压(经皮氧分压(PtcOPtcOPtcOPtcO2 2 2 2)和经皮)和经皮)和经皮)和经皮 COCOCOCO2 2 2 2分压(分压(分压(分压(PtcCOPtcCOPtcCOPtcCO2 2 2 2)监测)监测)监测)监测 通常情况通常情况(qngkung)(qngkung)下的呼吸功能监测下的呼吸功能监测临床观察临床观察胸部胸部X X线检查线检查血气监测血气监测第六页,共一百零四页。机械通气机械通气(tng q)(tng q)时的呼吸功能监测时的呼吸功能监测呼呼出出气气量量
5、、终终末末潮潮气气CO2浓浓度度、每每分分钟钟CO2产产量量、无无效效潮气量、有效潮气量、每分有效通气量、潮气潮气量、有效潮气量、每分有效通气量、潮气CO2产量;产量;通通气气频频率率、气气道道压压力力、峰峰压压、暂暂停停压压(平平台台压压)、平平均均气气道道压压、吸吸气气阻阻力力、呼呼气气阻阻力力、顺顺应应性性、呼呼气气末末肺肺内内压压(PEEP和和PEEPi)呼呼吸吸功功、A-aDO2、PvO2、PAWP、VD/VT、肺肺内内分分流流量量(QS/QT)吸吸入入氧氧浓浓度度、气气道道温温度度和和湿湿度度(shd)(shd)、肺肺泡泡氧氧分分压压(PAO2)第七页,共一百零四页。撤机时的呼吸撤
6、机时的呼吸(hx)(hx)功能监测功能监测 呼吸肌功能:最大吸气压力呼吸肌功能:最大吸气压力(yl)(yl)通通气气需需要要:自自主主呼呼吸吸频频率率、每每分分通通气气量量(VE)、VD/VT、气气道道闭闭合合压压、顺顺应应性性、呼呼吸吸功功、肺肺活活量量(VC)、最大自主通气量)、最大自主通气量 氧合:肺泡氧合:肺泡-动脉氧分压差,肺内右至左分流动脉氧分压差,肺内右至左分流 第八页,共一百零四页。床旁检测和临床床旁检测和临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)评价评价 v呼吸频率;呼吸频率;v呼吸方式;呼吸方式;v有无呼吸窘迫;有无呼吸窘迫;v气道是否通畅
7、;气道是否通畅;v能否有力咳痰;能否有力咳痰;v有无紫绀有无紫绀(z n)(z n)(z n)(z n)、神志意识的改变等。、神志意识的改变等。观察观察(gunch)项目项目第九页,共一百零四页。可引起心动过速的情况可引起心动过速的情况可引起心动过缓的情况可引起心动过缓的情况低氧血症低氧血症低血容量低血容量疼痛疼痛焦虑和紧张焦虑和紧张发热发热药药物物影影响响(如如肾肾上上腺腺素素,阿阿托托品等)品等)心肌缺血或心肌梗死心肌缺血或心肌梗死 气管吸引导致缺氧气管吸引导致缺氧 冠脉血流减少冠脉血流减少 房室传导阻滞房室传导阻滞 窦房结功能异常窦房结功能异常 低体温低体温 药物反应(如吗啡等)药物反应
8、(如吗啡等)影响心率的临床影响心率的临床(ln chun)情情况况生命生命生命生命(shngmng)(shngmng)(shngmng)(shngmng)体征体征体征体征-心率心率心率心率第十页,共一百零四页。可引起高血压的情况可引起高血压的情况可引起低血压的情况可引起低血压的情况液体过度负荷液体过度负荷紧张紧张焦虑焦虑疼痛疼痛充血性心力衰竭充血性心力衰竭心脏血管疾病心脏血管疾病红红细细胞胞增增多多症症(血血液液粘粘滞滞度增加)度增加)过大潮气量或过高气道压过大潮气量或过高气道压过过高高的的PEEPPEEP(内内源源性性或或外外源性)源性)绝绝对对低低血血容容量量(如如失失血血、脱水等)脱水等
9、)相相对对低低血血容容量量(如如感感染染性性休克)休克)泵衰竭泵衰竭影响血压的临床影响血压的临床(ln chun)情况情况生命生命(shngmng)(shngmng)(shngmng)(shngmng)体征体征 血压血压血压血压第十一页,共一百零四页。正常正常正常正常(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)频率:频率:频率:频率:1016101610161016次次次次/分;分;分;分;呼吸频率增加(呼吸急促):低通气或低氧血症;呼吸频率增加(呼吸急促):低通气或低氧血症;呼吸频率增加(呼吸急促):低通气或低氧血症;呼吸频率增加(呼吸急促):低通气或低氧
10、血症;频频频频率率率率突突突突然然然然增增增增加加加加表表表表明明明明发发发发生生生生突突突突然然然然的的的的情情情情况况况况,如如如如肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞、张张张张力力力力性性性性气气气气胸胸胸胸、寒寒寒寒战高热、痰液气道阻塞等;战高热、痰液气道阻塞等;战高热、痰液气道阻塞等;战高热、痰液气道阻塞等;呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率率率率30303030次次次次/分分分分,通通通通常常常常表表表表明明明明呼呼呼呼吸吸吸吸窘窘窘窘迫迫迫迫的的的的发发发发生生生生,可可可可能能能能导导导导致致致致严严严严重重重重缺缺缺缺氧;氧;氧;氧;常常常常规规规规监监监监测测测测患患患患者者者者的的的的自自自
11、自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率率率率是是是是评评评评价价价价肺肺肺肺功功功功能能能能状状状状态态态态的的的的非非非非常常常常简简简简单单单单而而而而有有有有效效效效的的的的方方方方法,是预测撤机能否成功的重要指标。法,是预测撤机能否成功的重要指标。法,是预测撤机能否成功的重要指标。法,是预测撤机能否成功的重要指标。生命体征生命体征生命体征生命体征 呼吸呼吸(hx)(hx)(hx)(hx)频频率率第十二页,共一百零四页。危危重重患患者者的的体体温温(twn)(twn)可可用用体体温温(twn)(twn)表表从从口口腔腔,腋腋下下,耳耳道道来来间间歇歇测测定定,或或经经直直肠肠、食食管管或或
12、肺肺动动脉脉导导管管探探针针来来连连续续监监测测。后后者者测测出出的的温温度常称为核心体温度常称为核心体温(twn)(twn)。生命生命生命生命(shngmng)(shngmng)(shngmng)(shngmng)体征体征体征体征 体温体温体温体温第十三页,共一百零四页。可引起高体温的情况可引起高体温的情况可引起低体温的情况可引起低体温的情况感染感染 组织坏死组织坏死白血病白血病代谢率增加代谢率增加中枢神经系统问题中枢神经系统问题代谢功能紊乱代谢功能紊乱药物和毒素作用药物和毒素作用冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后颅脑损伤颅脑损伤影响体温影响体温(twn)的临床情况的临床情况生命生命生命生命(shng
13、mng)(shngmng)(shngmng)(shngmng)体征体征体征体征 体温体温体温体温第十四页,共一百零四页。胸部胸部(xin b)(xin b)的物理检查的物理检查胸部呼吸动度胸部呼吸动度观观察察每每次次吸吸气气(x(x(x(x q)q)q)q)时时胸胸部部扩扩张张的的幅幅度度(动动度度),两两侧侧呼呼吸动度是否对称以及呼吸的节律;吸动度是否对称以及呼吸的节律;呼呼吸吸动动度度不不对对称称见见于于右右主主支支气气管管插插管管、肺肺不不张张或或张张力力性性气胸;气胸;若若胸胸腹腹运运动动不不同同步步(矛矛盾盾运运动动),应应考考虑虑膈膈肌肌疲疲劳劳或或基基础病理改变。础病理改变。第十
14、五页,共一百零四页。医医生生在在评评价价患患者者/呼呼吸吸机机系系统统时时,每每次次都都应应听听诊诊患患者的呼吸音;者的呼吸音;若若呼呼吸吸音音减减低低或或消消失失,听听到到喘喘鸣鸣音音或或湿湿啰啰音音应应认认为为(rnwi)(rnwi)(rnwi)(rnwi)是通气问题的体征,并可能是呼吸窘迫的原因。是通气问题的体征,并可能是呼吸窘迫的原因。胸部胸部(xin b)(xin b)的物理检查的物理检查听诊听诊第十六页,共一百零四页。呼吸音呼吸音相关情况相关情况呼吸音减低或消失呼吸音减低或消失喘鸣音喘鸣音 吸气性湿啰音吸气性湿啰音粗大水泡音粗大水泡音气气道道阻阻塞塞、肺肺不不张张、主主支支气气管插
15、管、胸腔积液、气胸管插管、胸腔积液、气胸 气道狭窄气道狭窄肺实变、心力衰竭肺实变、心力衰竭分泌物过多、肺水肿分泌物过多、肺水肿异常异常(ychng)呼吸音及其相关情况呼吸音及其相关情况第十七页,共一百零四页。胸部胸部(xin b)(xin b)(xin b)(xin b)X线检查线检查可可清清楚楚观观察察气气管管插插管管、气气管管切切开开套套管管、静静脉脉或或动动脉脉插插管、胃管、胸腔引流管、起搏器电极等的准确位置;管、胃管、胸腔引流管、起搏器电极等的准确位置;可观察肺胸疾病的所在部位、范围分布和可能的性质;可观察肺胸疾病的所在部位、范围分布和可能的性质;肺肺部部病病变变迅迅速速发发展展(fz
16、hn)(fzhn)(fzhn)(fzhn)变变化化者者可可每每日日摄摄床床旁旁胸胸片片来来进进行连续比较,以便早期诊断和及时治疗。行连续比较,以便早期诊断和及时治疗。第十八页,共一百零四页。各种各种(zhn)(zhn)置入导管的评估置入导管的评估 气气管管内内插插管管:管管子子前前端端最最理理想想的的位位置置应应在在气气管管隆隆突突上上4cm4cm处。处。中中央央静静脉脉插插管管:在在胸胸片片上上,位位置置恰恰当当的的插插管管头头端端经经过过上上腔腔静静脉脉影影,上上方方(shn(shn(shn(shn fn)fn)fn)fn)位位于于第第一一前前肋肋末末端端和和锁锁骨骨处处,下方位于右心房顶
17、部,插管的走行应与上腔静脉平行;下方位于右心房顶部,插管的走行应与上腔静脉平行;肺肺动动脉脉(Swan Swan-Ganz-Ganz)导导管管:肺肺动动脉脉导导管管头头端端应应置置于于右或左肺动脉主干内或其大的肺叶动脉分支内;右或左肺动脉主干内或其大的肺叶动脉分支内;第十九页,共一百零四页。胸胸部部引引流流导导管管:以以排排出出(pi(pi(pi(pi ch)ch)ch)ch)胸胸膜膜腔腔内内气气体体为为目目的的的的引引流流管管应应放放置置在在胸胸膜膜腔腔的的顶顶部部,而而以以引引流流胸胸膜膜腔腔内内气气体为目的的引流管应放置在胸膜腔的底部;体为目的的引流管应放置在胸膜腔的底部;鼻胃管:鼻胃管
18、:各种各种(zhn)(zhn)置入导管的评估置入导管的评估 第二十页,共一百零四页。气管插管位置过气管插管位置过深,已达气管隆深,已达气管隆突水平突水平(shupng)(shupng),部分阻塞左主支部分阻塞左主支气管气管 第二十一页,共一百零四页。上消化道出血患上消化道出血患者,胸部床边后前者,胸部床边后前位片示胃管(三腔位片示胃管(三腔管)折曲,右侧肺管)折曲,右侧肺野呈均匀性密度增野呈均匀性密度增高影,提示高影,提示(tsh)(tsh)右右侧大量胸腔积液,侧大量胸腔积液,注意右侧肋间隙较注意右侧肋间隙较对侧变窄,且纵隔对侧变窄,且纵隔移位不明显,考虑移位不明显,考虑合并有肺不张合并有肺不
19、张第二十二页,共一百零四页。同同一一患患者者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh),抽抽胸胸水水数数次次,1111天天后后经经胃胃管管注注入入泛泛影影葡葡胺胺床床边边胸胸片片示示造造影影剂剂进进入入胸胸腔腔,部部分分包包裹裹。右右上上肺肺膨膨胀胀不不全全并并实实变变,右右上上少少量量气气胸胸。尸尸检证实食道穿孔检证实食道穿孔第二十三页,共一百零四页。急急性性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)左左心心功功能能衰衰竭竭,肺肺水水肿肿。胸胸部部床床边边后后前前位位片片示示双双肺肺大大片片肺肺泡泡实实变变影影,以以肺肺门门为为中中心心向向周周边边肺肺野野密密度度逐逐渐渐
20、变变淡淡,肺肺门门影影模模糊糊不清不清 第二十四页,共一百零四页。急急性性左左心心功功能能衰衰竭竭,肺肺水水肿肿(单单侧侧为为主主)胸胸部部床床边边后后前前位位片片示示右右肺肺以以肺肺门门为为中中心心肺肺泡泡实实变变影影,其其内内可可见见(kjin)(kjin)(kjin)(kjin)支支气气管管充充气气征征,左左肺肺则则表表现现为为肺肺门门模模糊糊,支支气气管管壁壁增增厚厚,克克氏氏B B线线,为为间间质质性性肺水肿表现肺水肿表现第二十五页,共一百零四页。急急性性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)成成人人呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征 床床边边前前后后位位胸胸片片示示双双肺肺广广
21、泛泛分分布布的的的的小小斑斑片片影影,斑斑片影有融合片影有融合第二十六页,共一百零四页。急急性性呼呼吸吸(hx)(hx)(hx)(hx)窘窘迫迫综综合合征征,发发病病第第四四天天。胸胸部部CTCT扫扫描描示示双双侧侧肺肺泡泡实实变变主主要要分分布布于于肺肺的的下下垂垂区区域域,即即两肺野的后部。两肺野的后部。第二十七页,共一百零四页。男男男男,85858585岁岁岁岁,因因因因糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病,冠冠冠冠心心心心病病病病入入入入院院院院。住住住住院院院院期期期期间间间间发发发发生生生生两两两两肺肺肺肺感感感感染染染染,痰痰痰痰培培培培养养养养有有有有绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌(l(
22、l(l(l nn nn nn nn n n n n jn)jn)jn)jn)生生生生长长长长。床床床床边边边边胸胸胸胸片片片片示示示示双双双双侧侧侧侧中中中中下下下下肺肺肺肺野野野野大大大大片片片片实实实实变变变变影影影影伴伴伴伴有有有有纤纤纤纤维维维维条条条条索索索索样样样样和和和和网网网网状状状状间间间间质质质质性性性性病病病病变变变变,两两两两心心心心缘缘缘缘清清清清楚楚楚楚,提提提提示示示示病病病病变位于下叶变位于下叶变位于下叶变位于下叶第二十八页,共一百零四页。手手术术麻麻醉醉后后,呕呕吐吐物物误误吸吸致致吸吸 入入 性性 肺肺 炎炎。胸胸部部床床边边前前后后(qinhu)(qinh
23、u)(qinhu)(qinhu)位位片片示示双双肺肺门门周周围围片片状状实实变变影影,以以右右肺为重。肺为重。第二十九页,共一百零四页。左左图图拍拍摄摄1515天天后后(tin(tin(tin(tin hu)hu)hu)hu),两两个个圆圆形形病病灶灶内内出出现现新新月月状状空空洞洞空空气气半半月月征征。多多次次痰痰培培养养曲曲霉霉菌菌为阳性。为阳性。第三十页,共一百零四页。左左上上肺肺癌癌左左上上肺肺叶叶切切除除术术后后,左左下下肺肺不不张张,前前后后位位床床边边胸胸片片示示左左肺肺野野密密度度增增高高,胃胃肠肠气气体体影影上上提提,提提 示示 横横 膈膈 明明 显显(mngxin)(mng
24、xin)抬高抬高第三十一页,共一百零四页。胃胃 急急 诊诊 手手 术术(shush)(shush)后后,右右上上肺肺不不张张,右右水水平平叶叶裂裂上上移移,右右上上肺肺体体积积缩缩小小,密密度增高度增高第三十二页,共一百零四页。肺肺 栓栓 塞塞(HamptonHampton块影)。块影)。患患者者,女女,5656岁岁。患有深静脉血栓患有深静脉血栓A.A.胸胸部部正正位位片片示示右右下下肺肺胸胸膜膜(xingm)(xingm)(xingm)(xingm)下下楔楔形形块块状状阴阴影影,伴伴有空洞。有空洞。第三十三页,共一百零四页。胸胸部部CTCT示示以以胸胸膜膜为为基基底底右右下下肺肺肿肿块块,边
25、边缘缘清清楚楚,伴伴有有空空洞洞,由由中中叶叶肺肺动动脉脉供供血血(白白箭箭头头(jintu)(jintu)(jintu)(jintu)),同同侧侧可可见见胸胸腔腔积积液液(黑黑箭箭头头(jintu)(jintu)(jintu)(jintu))第三十四页,共一百零四页。气体交换和呼吸气量气体交换和呼吸气量(qling)(qling)(qling)(qling)的监测的监测 第三十五页,共一百零四页。动脉血气分析动脉血气分析(fnx)(fnx)(fnx)(fnx)对对于于了了解解危危重重患患者者的的氧氧合合和和通通气气状状况况,有有无无酸酸碱碱失衡,指导治疗具有重要价值。失衡,指导治疗具有重要价
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