医学专题一β受体阻滞剂在冠心病中应用现状及病例分享XX-2-19.ppt
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1、受体阻滞剂在冠心病中受体阻滞剂在冠心病中的临床的临床(lnchun)(lnchun)应用及病例分享应用及病例分享趋利避害,规范使用,更多获益趋利避害,规范使用,更多获益河南省人民河南省人民(rnmn)(rnmn)医院心内科医院心内科刘洪智刘洪智第一页,共五十一页。病历病历(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)摘要摘要-现病史现病史患者男性,患者男性,患者男性,患者男性,76767676岁;主因岁;主因岁;主因岁;主因“发作性胸痛发作性胸痛发作性胸痛发作性胸痛5 5 5 5年,加重年,加重年,加重年,加重1 1 1 1周周周周”于于于于2011201120112011年年年年9 9 9
2、 9月月月月12121212日入院。日入院。日入院。日入院。患者患者患者患者5 5 5 5年来走路或情绪激动时出现胸痛、胸闷,经休息数分年来走路或情绪激动时出现胸痛、胸闷,经休息数分年来走路或情绪激动时出现胸痛、胸闷,经休息数分年来走路或情绪激动时出现胸痛、胸闷,经休息数分钟可缓解。近钟可缓解。近钟可缓解。近钟可缓解。近1 1 1 1周轻微日常活动及静息状态下即反复周轻微日常活动及静息状态下即反复周轻微日常活动及静息状态下即反复周轻微日常活动及静息状态下即反复(fnf)(fnf)(fnf)(fnf)发发发发作胸闷胸痛,向颈部放射,含服硝酸甘油作胸闷胸痛,向颈部放射,含服硝酸甘油作胸闷胸痛,向颈
3、部放射,含服硝酸甘油作胸闷胸痛,向颈部放射,含服硝酸甘油5 5 5 5分钟左右症状可分钟左右症状可分钟左右症状可分钟左右症状可缓解,无气促、晕厥等。缓解,无气促、晕厥等。缓解,无气促、晕厥等。缓解,无气促、晕厥等。第二页,共五十一页。病历病历(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)摘要摘要-既往史既往史有高血压病史有高血压病史有高血压病史有高血压病史10101010年,血压最高年,血压最高年,血压最高年,血压最高180/100mmHg,180/100mmHg,180/100mmHg,180/100mmHg,服用倍他乐克服用倍他乐克服用倍他乐克服用倍他乐克25mg bid25mg bid
4、25mg bid25mg bid,代,代,代,代文及波依定治疗,血压控制文及波依定治疗,血压控制文及波依定治疗,血压控制文及波依定治疗,血压控制(kngzh)(kngzh)(kngzh)(kngzh)在在在在130/75mmHg130/75mmHg130/75mmHg130/75mmHg左右左右左右左右有糖尿病史有糖尿病史有糖尿病史有糖尿病史5 5 5 5年,服用二甲双胍及拜糖平治疗,血糖控制可。年,服用二甲双胍及拜糖平治疗,血糖控制可。年,服用二甲双胍及拜糖平治疗,血糖控制可。年,服用二甲双胍及拜糖平治疗,血糖控制可。有高脂血症史有高脂血症史有高脂血症史有高脂血症史,服用阿托伐他汀服用阿托伐
5、他汀服用阿托伐他汀服用阿托伐他汀10mg QN10mg QN10mg QN10mg QN治疗。治疗。治疗。治疗。有吸烟史有吸烟史有吸烟史有吸烟史40404040余年,已戒余年,已戒余年,已戒余年,已戒5 5 5 5年。年。年。年。有慢阻肺病史有慢阻肺病史有慢阻肺病史有慢阻肺病史8 8 8 8年,服用安赛玛治疗。年,服用安赛玛治疗。年,服用安赛玛治疗。年,服用安赛玛治疗。第三页,共五十一页。病历病历(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)摘要摘要-体格检查体格检查入院查体:入院查体:BP130/78mmHg,颈静脉无怒张,桶状,颈静脉无怒张,桶状胸,胸部叩诊过清音,双肺听诊胸,胸部叩诊过
6、清音,双肺听诊(tngzhn)(tngzhn)呼吸音偏低,呼吸音偏低,未闻及干湿性罗音,心界不大,心率未闻及干湿性罗音,心界不大,心率80次次/分,未闻分,未闻及病理性杂音。肝脏未触及肿大,下肢无水肿。及病理性杂音。肝脏未触及肿大,下肢无水肿。第四页,共五十一页。病历病历(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)摘要摘要-辅助检查辅助检查术术术术前生化前生化前生化前生化检查检查检查检查:9 9月月月月1313号号号号血常血常血常血常规规规规、凝血四、凝血四、凝血四、凝血四项项项项、肝、肝、肝、肝肾肾肾肾功能均正常功能均正常功能均正常功能均正常(zhngchng)(zhngchng)、动动
7、动动脉血气分析正常脉血气分析正常脉血气分析正常脉血气分析正常(zhngchng)(zhngchng)。尿常尿常尿常尿常规规规规:尿蛋白:尿蛋白:尿蛋白:尿蛋白+ALT:25U/L,AST50U/LALT:25U/L,AST50U/L,GGT42Cr:63GGT42Cr:63 mol/Lmol/LGLU:6.43mmol/LGLU:6.43mmol/L餐后餐后餐后餐后2 2小小小小时时时时血糖:血糖:血糖:血糖:8.2mmol/L8.2mmol/L,GHBA1C6.9%GHBA1C6.9%CK67U/L,CK-MB8U/LCK67U/L,CK-MB8U/LCHOL5.74mmol/LCHOL5.
8、74mmol/L,TG1.71mmol/LTG1.71mmol/LHDL-C0.98mmol/LHDL-C0.98mmol/L,LDL-C3.95mmol/LLDL-C3.95mmol/LCRP3.36mg/LCRP3.36mg/LTNITNI0.05mg/mL0.05mg/mL第五页,共五十一页。胸片及心脏胸片及心脏(xnzng)(xnzng)彩超彩超胸片:心胸比例正常,肺纹理增粗紊乱胸片:心胸比例正常,肺纹理增粗紊乱心脏彩超:心脏大小心脏彩超:心脏大小(dxio)(dxio)及结构功能正常及结构功能正常肺功能肺功能:中度阻塞性肺通气功能障碍中度阻塞性肺通气功能障碍第六页,共五十一页。诊诊
9、断断冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛高血压病高血压病(oxuybn)(oxuybn)3级,极高危级,极高危2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病高脂血症高脂血症慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病第七页,共五十一页。病例病例(bngl)(bngl)特点特点高龄老年男性高龄老年男性反复发作不稳定心绞痛反复发作不稳定心绞痛合并合并(hbng)(hbng)(hbng)(hbng)2 2型糖尿病,高脂血症,慢性阻塞型糖尿病,高脂血症,慢性阻塞性肺疾病,高血压等多种疾病性肺疾病,高血压等多种疾病第八页,共五十一页。问题问题(wnt)(w
10、nt)能用能用-受体阻滞剂吗?受体阻滞剂吗?病人能获益吗?病人能获益吗?选择选择(xunz)(xunz)(xunz)(xunz)什么样的什么样的-受体阻滞剂更好?受体阻滞剂更好?-受体阻滞剂多大剂量?受体阻滞剂多大剂量?第九页,共五十一页。阻滞剂:欧美最新权威指南强力阻滞剂:欧美最新权威指南强力(qinl)(qinl)推荐,推荐,冠心病长期治疗的基石冠心病长期治疗的基石1.GibbonsRJ,etal.Circulation.2003Jan7;107(1):149-58.2.FoxK,etal.EurHeartJ,2006,27:1341-813.AndersonJL,etal.JAmColl
11、Cardiol2007;50:e11574.BassandJP,etal.EurHeartJ,2007;28:1598-1660第十页,共五十一页。阻滞剂:中国指南阻滞剂:中国指南(zhnn)(zhnn)强力推荐,强力推荐,冠心病长期治疗的基石冠心病长期治疗的基石1.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志(zzh)编辑委员会.中华心血管病杂志(zzh).2007;35(3):195-20.2.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304.第十一页,共五十一页。阻滞剂:阻滞剂:欧美最新权威指南一致推荐,欧美最新权威指南一致推荐,
12、冠心病长期治疗冠心病长期治疗(zhlio)(zhlio)的基石的基石1.Antman EM,et al.Circulation.2004;110:588-636.2.Van de Werf F,et al.Eur Heart J.2003;24(1):28-66.3Smith SC Jr,et al.Circulation 2006;113;2363-2372第十二页,共五十一页。-阻滞剂的相对阻滞剂的相对(xingdu)(xingdu)禁忌证问题禁忌证问题(ACC/AHAGuidelines2004ACC/AHAGuidelines2004)uu现有证据提示:现有证据提示:现有证据提示:现有
13、证据提示:-阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际上阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际上阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际上阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际上超过其危险,包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿病、超过其危险,包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿病、超过其危险,包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿病、超过其危险,包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿病、COPDCOPD、严重外周血管疾病、严重外周血管疾病、严重外周血管疾病、严重外周血管疾病、PR0.24sPR0.24s、重度心力衰竭的患、重度心力衰竭的患、重度心力衰竭的患、重度心力衰竭的患者。者。者。者。uu上述患者使用上述患者使用上
14、述患者使用上述患者使用 -阻滞剂时需加强监测,避免发生阻滞剂时需加强监测,避免发生阻滞剂时需加强监测,避免发生阻滞剂时需加强监测,避免发生(fshng)(fshng)不良反不良反不良反不良反应应应应。uu大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的 -阻滞剂。阻滞剂。阻滞剂。阻滞剂。第十三页,共五十一页。0612 1824201,752173,906162,745152,298138,077MonthsProportionSurvivingNo.Alive1.00.80.60.40.20.0Adjust
15、edProbabilityofSurvivalamongPatientswithorwithoutaHistoryofChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)WhoReceivedorDidNotReceiveBeta-Blockers.Patientswithchronicobstructivepulmonarydiseasehadalargerabsolutebenefitwithbeta-blockade.Nobeta-blocker,noCOPDNobeta-blocker,COPDBeta-blocker,noCOPDBeta-blocker,
16、COPD心血管协作心血管协作(xizu)(xizu)计划:计划:COPD患者绝对得益更多患者绝对得益更多Gottlieb SS,et al.New Engl J Med 1998第十四页,共五十一页。-阻滞剂降低阻滞剂降低老年心肌梗死老年心肌梗死(xnjns)(xnjns)患者患者死亡率死亡率研究研究研究研究随访时间随访时间随访时间随访时间年龄年龄年龄年龄药物药物药物药物降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率哥德堡试验哥德堡试验哥德堡试验哥德堡试验9090天天天天65-7465-74美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔45%45%(p=0.032p=0.032)挪威多中心研究挪威多中心研究挪威多
17、中心研究挪威多中心研究平均平均平均平均6161月月月月65-7465-74噻吗洛尔噻吗洛尔噻吗洛尔噻吗洛尔19%19%(p=0.022p=0.022)-阻滞心梗试验阻滞心梗试验阻滞心梗试验阻滞心梗试验平均平均平均平均2525月月月月60-6960-69普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔33%33%(p0.031p0.031)第十五页,共五十一页。SawickiPTJIntMed2001;250:11-受体阻滞剂治疗缺血性心脏病受体阻滞剂治疗缺血性心脏病合并合并(hbng)(hbng)糖尿病患者非常有效糖尿病患者非常有效研究(ynji)非糖尿病患者(hunzh)糖尿病患者急性心肌梗死使用受体阻滞剂
18、降低早期死亡率早期死亡率(相对危险性降低,%)哥德堡美托洛尔试验 3658MIAMI研究 1250ISIS研究 1522Malmberget al.2969急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低长期死亡率长期死亡率(相对危险性降低,(相对危险性降低,%)Gundersen et al.3463Kjekshus et al.4956BHAT研究 2535第十六页,共五十一页。MERIT-HF:MERIT-HF:糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)危险降低危险降低危险降低危险降低Deedwania P,et al.ACC 2002-30-20-10010总死亡
19、率总死亡(swng)/住院率总死亡(swng)/心衰住院率21%15%29%Riskreduction*美托洛尔组(n=495)vs安慰剂组(n=490)*Timetofirstevent*Timetofirstevent5-5-15-25第十七页,共五十一页。-阻滞剂选择阻滞剂选择(xunz)(xunz)(xunz)(xunz)高选择性兼有脂溶性高选择性兼有脂溶性高选择性兼有脂溶性高选择性兼有脂溶性 1 1受体阻滞剂,应优先选择受体阻滞剂,应优先选择受体阻滞剂,应优先选择受体阻滞剂,应优先选择 1 1选择性阻滞剂(如美托洛尔,比索洛尔)副作用较少,可以选择性阻滞剂(如美托洛尔,比索洛尔)副作
20、用较少,可以选择性阻滞剂(如美托洛尔,比索洛尔)副作用较少,可以选择性阻滞剂(如美托洛尔,比索洛尔)副作用较少,可以用于伴有慢性阻塞性肺病、糖尿病、血脂异常或外周动脉疾病用于伴有慢性阻塞性肺病、糖尿病、血脂异常或外周动脉疾病用于伴有慢性阻塞性肺病、糖尿病、血脂异常或外周动脉疾病用于伴有慢性阻塞性肺病、糖尿病、血脂异常或外周动脉疾病的患者的患者的患者的患者(hunzh)(hunzh)有内源性拟交感神经活性的有内源性拟交感神经活性的有内源性拟交感神经活性的有内源性拟交感神经活性的 -阻滞剂(如吲哚洛尔、醋丁洛尔)阻滞剂(如吲哚洛尔、醋丁洛尔)阻滞剂(如吲哚洛尔、醋丁洛尔)阻滞剂(如吲哚洛尔、醋丁洛
21、尔)不能应用于心肌梗死后患者不能应用于心肌梗死后患者不能应用于心肌梗死后患者不能应用于心肌梗死后患者肾上腺素能肾上腺素能肾上腺素能肾上腺素能阻滞阻滞阻滞阻滞剂(如拉贝洛尔、卡维地洛)尚未获准在心剂(如拉贝洛尔、卡维地洛)尚未获准在心剂(如拉贝洛尔、卡维地洛)尚未获准在心剂(如拉贝洛尔、卡维地洛)尚未获准在心肌梗死时使用肌梗死时使用肌梗死时使用肌梗死时使用Howard PA,et al.Am Fam Physician 2000,62:1853-60 第十八页,共五十一页。美托洛尔缓释剂型美托洛尔缓释剂型美托洛尔缓释剂型美托洛尔缓释剂型美托洛尔缓释剂型美托洛尔缓释剂型(jxng)(jxng)(j
22、xng)-BetalocZOKBetalocZOKBetalocZOK SandbergA,etal.EurJClinPharmacol.1988;33(Suppl):S3-7.SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16 血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度平平平平稳稳稳稳、波波波波动动动动小小小小 在在在在有有有有效效效效治治治治疗疗疗疗剂剂剂剂量量量量(jling)(jling)范范范范围围围围内内内内,保保保保持持持持理理理理想想想想的的的的选选选选择择择择性性性性 1-1-阻阻阻阻滞滞滞滞效效效效应应应应,持持持持续作用续作用续作用续作用2424小时
23、小时小时小时第十九页,共五十一页。血药浓度平稳、波动小血药浓度平稳、波动小血药浓度平稳、波动小血药浓度平稳、波动小在有效治疗在有效治疗在有效治疗在有效治疗(zhlio)(zhlio)阈范围内阈范围内阈范围内阈范围内保持理想的保持理想的保持理想的保持理想的选择性选择性选择性选择性 1-1-阻滞效应阻滞效应阻滞效应阻滞效应降压降压降压降压T:Pratio89%T:Pratio89%用用用用药后药后药后药后18h18h24h24h的的的的 11阻滞作用强阻滞作用强阻滞作用强阻滞作用强有利于控制血压晨峰有利于控制血压晨峰有利于控制血压晨峰有利于控制血压晨峰给药次数给药次数给药次数给药次数 ,改善病人的
24、依从性改善病人的依从性改善病人的依从性改善病人的依从性不良反应不良反应不良反应不良反应 对糖代谢影响更小对糖代谢影响更小对糖代谢影响更小对糖代谢影响更小对气道阻力干扰更低对气道阻力干扰更低对气道阻力干扰更低对气道阻力干扰更低中枢不良中枢不良中枢不良中枢不良反应更少反应更少反应更少反应更少疲劳感显著降低疲劳感显著降低疲劳感显著降低疲劳感显著降低美托洛尔缓释剂型美托洛尔缓释剂型(jxng)(jxng)-BetalocZOKBetalocZOK特点特点第二十页,共五十一页。美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片50-200mg50-200mg50-200
25、mg的血药浓度的血药浓度的血药浓度的血药浓度的血药浓度的血药浓度均分布均分布均分布均分布均分布均分布(fnb)(fnb)(fnb)在适宜的在适宜的在适宜的在适宜的在适宜的在适宜的“治疗窗治疗窗治疗窗治疗窗治疗窗治疗窗”(45400nmol/L)”(45400nmol/L)”(45400nmol/L)AbrahamssonB,etal.JClinPharmacol.1990;30(Suppl):S46-54.AnderssonBetal,JCardiacFailure2001;7:311-7.450400350300250200150100500400nmol/L45nmol/L治疗(zhlio
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