医学专题一《病例讨论分析》ppt件.ppt
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1、 病例病例(bngl)(bngl)讨讨论论 莆田学院莆田学院(xuyun)(xuyun)附属医院医学影像附属医院医学影像科科 许祖梅许祖梅第一页,共一百三十五页。病例病例(bngl)(bngl)1 1病史病史(bn sh)(bn sh):患者,男性,患者,男性,2828岁,胸痛岁,胸痛1 1月,偶有咳月,偶有咳嗽嗽第二页,共一百三十五页。病例病例(bngl)(bngl)1 1第三页,共一百三十五页。病例病例(bngl)(bngl)1 1第四页,共一百三十五页。病例病例(bngl)(bngl)1 1第五页,共一百三十五页。A A.结核球结核球B B.肺癌肺癌(fi i)(fi i)C C.炎性肉
2、芽肿炎性肉芽肿D D.肺曲霉菌病肺曲霉菌病E E.肺转移瘤肺转移瘤印象(ynxing):第六页,共一百三十五页。结核结核(jih)(jih)球球病理(bngl)结果第七页,共一百三十五页。讨论讨论(toln)(toln)结核球结核球:干酪性病变被纤维组织包裹干酪性病变被纤维组织包裹而形成的球状病灶而形成的球状病灶 结核球邻近结核球邻近(ln jn)(ln jn)肺野有较多的病灶,即肺野有较多的病灶,即所谓的所谓的“卫星病灶卫星病灶”引流支气管的管壁平行地增厚引向肺引流支气管的管壁平行地增厚引向肺门,但肺门淋巴结一般不肿大门,但肺门淋巴结一般不肿大第八页,共一百三十五页。主要鉴别诊断主要鉴别诊断
3、(zhndun)(zhndun)-周围型肺癌周围型肺癌 结核球与周围型肺癌从病变来源鉴别非常重要,但从结核球与周围型肺癌从病变来源鉴别非常重要,但从X X线征象上有时鉴别甚为困难,病变部位大小对鉴别线征象上有时鉴别甚为困难,病变部位大小对鉴别二者有一定帮助,价值不大,在随诊中观察生长情况二者有一定帮助,价值不大,在随诊中观察生长情况也只能提供参考价值,关于密度特异性钙化少见也无也只能提供参考价值,关于密度特异性钙化少见也无绝对意义,肿瘤边缘明显的分叶和细短毛刺是肺癌的绝对意义,肿瘤边缘明显的分叶和细短毛刺是肺癌的特殊征象,虽然结核球边缘也可呈波浪状,但无明显特殊征象,虽然结核球边缘也可呈波浪状
4、,但无明显切迹,而肺癌切迹多在切迹,而肺癌切迹多在3 3个以上,结核球边缘也有几个以上,结核球边缘也有几条因纤维化而形成的致密粗长阴影向周围伸展,与肺条因纤维化而形成的致密粗长阴影向周围伸展,与肺癌向周围组织浸润形成密度浅而均匀细短毛刺不同,癌向周围组织浸润形成密度浅而均匀细短毛刺不同,因此因此(ync)(ync),切迹征和毛刺征能代表球形病灶本质及特征切迹征和毛刺征能代表球形病灶本质及特征,是肺结核球与肺癌鉴别的可靠依据是肺结核球与肺癌鉴别的可靠依据第九页,共一百三十五页。病例病例(bngl)(bngl)2 2病史:病史:患者,女性,患者,女性,4343岁,左膝关节肿胀岁,左膝关节肿胀(zh
5、ngzhng)(zhngzhng)半年余,近感疼痛一月余半年余,近感疼痛一月余第十页,共一百三十五页。病例病例(bngl)(bngl)2 2第十一页,共一百三十五页。第十二页,共一百三十五页。第十三页,共一百三十五页。第十四页,共一百三十五页。第十五页,共一百三十五页。第十六页,共一百三十五页。第十七页,共一百三十五页。A.A.骨肉瘤骨肉瘤B.B.骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤C.C.动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿(nngzhng)(nngzhng)D.D.内生软骨瘤内生软骨瘤E.E.骨结核骨结核印象(ynxing):第十八页,共一百三十五页。病理病理(bngl)(bngl)结果结果 骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤
6、第十九页,共一百三十五页。讨论讨论(toln)(toln)骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤是髓内实质性肿瘤,可呈广泛坏死、出血是髓内实质性肿瘤,可呈广泛坏死、出血(ch(ch xi)xi)和囊变,目前认为来源于未分化的结缔组织,多发和囊变,目前认为来源于未分化的结缔组织,多发生于骨骺融合之后,具有复发、转移和恶变的趋向。生于骨骺融合之后,具有复发、转移和恶变的趋向。X X线线:膨胀性多房性偏心性骨破坏膨胀性多房性偏心性骨破坏,肿瘤部分骨性包壳即肿瘤部分骨性包壳即骨性关节面骨性关节面,破坏区无钙化和骨化影破坏区无钙化和骨化影,一般无骨膜反应一般无骨膜反应 CT:CT:骨性包壳骨性包壳,大多数不完整连续大多数
7、不完整连续,但无包壳外的软组织肿块但无包壳外的软组织肿块影影.内密度不均内密度不均,见坏死见坏死第二十页,共一百三十五页。骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤 MRI:MRI:优势在于显示肿瘤周围的软组织优势在于显示肿瘤周围的软组织情况情况,与周围神经、血管的关系与周围神经、血管的关系,关节关节软骨下骨质的穿破软骨下骨质的穿破(chun p)(chun p),关节腔受累关节腔受累,骨髓的侵犯和有无复发骨髓的侵犯和有无复发 T1WIT1WI呈均匀的低或中等信号呈均匀的低或中等信号,T2WI,T2WI信信号不均匀号不均匀,呈混杂信号呈混杂信号,瘤组织信号较瘤组织信号较高高 增强扫描增强扫描:不同程度强化不同程度强
8、化第二十一页,共一百三十五页。鉴别诊断鉴别诊断(zhndun)(zhndun)-骨囊肿骨囊肿 多在干骺愈合前发生多在干骺愈合前发生(fshng)(fshng),位于干骺位于干骺端而不在骨端端而不在骨端 膨胀不如骨巨细胞瘤明显膨胀不如骨巨细胞瘤明显,沿骨干长沿骨干长轴发展轴发展第二十二页,共一百三十五页。多发生在干骺愈合前的骨骺多发生在干骺愈合前的骨骺 骨壳较厚且破坏区内可见骨壳较厚且破坏区内可见(kjin)(kjin)钙化影钙化影鉴别(jinbi)诊断成软骨细胞瘤第二十三页,共一百三十五页。鉴别诊断鉴别诊断(zhndun)(zhndun)-动脉瘤样骨囊肿鉴别动脉瘤样骨囊肿鉴别 发生于长骨者多位
9、于干骺端发生于长骨者多位于干骺端,有硬化有硬化(ynghu)(ynghu)边边 发生于扁骨或不规则骨者与巨细胞瘤发生于扁骨或不规则骨者与巨细胞瘤鉴别困难鉴别困难 动脉瘤样骨囊肿含液囊腔动脉瘤样骨囊肿含液囊腔,液液-液平面液平面较多见较多见,CT,CT可显示囊壁有钙化或骨化可显示囊壁有钙化或骨化影影第二十四页,共一百三十五页。病例病例(bngl)(bngl)3 3病史病史 患者,女性,患者,女性,3636岁,头疼、头晕半月岁,头疼、头晕半月(bn yu)(bn yu)余,近日行走不稳,偶有低热余,近日行走不稳,偶有低热 既往有颅内积水手术病史既往有颅内积水手术病史第二十五页,共一百三十五页。第二
10、十六页,共一百三十五页。第二十七页,共一百三十五页。第二十八页,共一百三十五页。第二十九页,共一百三十五页。第三十页,共一百三十五页。第三十一页,共一百三十五页。第三十二页,共一百三十五页。A.A.胶质瘤胶质瘤B.B.淋巴瘤淋巴瘤C.C.脑转移瘤脑转移瘤D.D.脑脓肿脑脓肿(nngzhng)(nngzhng)E.E.血管母细胞瘤血管母细胞瘤印象(ynxing):第三十三页,共一百三十五页。病理病理(bngl)(bngl)结果结果 脑脓肿脑脓肿(nngzhng)(nngzhng)第三十四页,共一百三十五页。讨论讨论(toln)(toln)脑脓肿脑脓肿是指化脓性细菌感染引起的化是指化脓性细菌感染引
11、起的化脓性脑炎、慢性肉芽肿及脑脓肿包膜脓性脑炎、慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成,少部分也可是真菌及原虫侵入形成,少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而致脑脓肿。脑脓肿在任何脑组织而致脑脓肿。脑脓肿在任何(rnh)(rnh)年龄均可发病,以青壮年最常见。年龄均可发病,以青壮年最常见。第三十五页,共一百三十五页。脑脓肿脑脓肿(nngzhng)(nngzhng)的典型的典型CTCT表现表现 边界清楚或不楚的低密度灶(边界清楚或不楚的低密度灶(0 015HU15HU),静脉注射),静脉注射造影剂后,脓肿周边呈均匀环状高密度增强(造影剂后,脓肿周边呈均匀环状高密度增强(303070HU70HU),脓肿中央密度始
12、终不变,脓肿附近脑组织可有低),脓肿中央密度始终不变,脓肿附近脑组织可有低密度水肿密度水肿(shuzhng)(shuzhng)带,脑室系统可受压、推移等。如脓肿接带,脑室系统可受压、推移等。如脓肿接近脑室,可引起脑室管膜增强征。少数脑脓肿的增强环不均近脑室,可引起脑室管膜增强征。少数脑脓肿的增强环不均匀,或有结节状。一般脑脓肿有感染史,匀,或有结节状。一般脑脓肿有感染史,CTCT显示的环较均显示的环较均匀,伴有室管膜增强。匀,伴有室管膜增强。第三十六页,共一百三十五页。磁共振成像(磁共振成像(MRIMRI)表现)表现(bioxin)(bioxin)在脑炎期病灶呈边缘不清的长在脑炎期病灶呈边缘不
13、清的长T1T1长长T2T2信号信号 脑炎晚期(脑炎晚期(3-43-4周后)的病灶中央低信号区扩大,周后)的病灶中央低信号区扩大,IRIR(反向复原)成像示中央区仍为低强度(反向复原)成像示中央区仍为低强度(qingd)(qingd)。包膜形成期。包膜形成期的中央区低信号,的中央区低信号,T1T1延长,但在长延长,但在长TRTR(重复时间)成象时(重复时间)成象时原低信号变成较脑脊液高的高信号。包膜则为边界清楚的原低信号变成较脑脊液高的高信号。包膜则为边界清楚的高信号环。邻近脑灰白质对比度恢复正常,但高信号环。邻近脑灰白质对比度恢复正常,但T1T1,T2T2仍仍轻度延长。因此轻度延长。因此MRI
14、MRI显示早期脑坏死和水肿比显示早期脑坏死和水肿比CTCT敏感,敏感,区分脓液与水肿能力比区分脓液与水肿能力比CTCT强,但在确定包膜形成,区分强,但在确定包膜形成,区分炎症与水肿不及炎症与水肿不及CTCT敏感。敏感。第三十七页,共一百三十五页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断 胶质瘤胶质瘤 胶质瘤:成人多好发于幕上,胶质瘤:成人多好发于幕上,T1WIT1WI略低、略低、T2WIT2WI高信号影,内信号可均高信号影,内信号可均匀或不均(出血、坏死、囊性变、钙匀或不均(出血、坏死、囊性变、钙化),增强扫描恶性度低的肿瘤多无化),增强扫描恶性度低的肿瘤多无强化,恶性度高的肿瘤见不均匀或
15、环强化,恶性度高的肿瘤见不均匀或环状强化,恶性度越状强化,恶性度越(d yu)(d yu)高瘤周水肿越高瘤周水肿越明显;明显;第三十八页,共一百三十五页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断 转移瘤转移瘤 转移瘤,幕上多见,多为多发,多位转移瘤,幕上多见,多为多发,多位于皮髓质交界处,于皮髓质交界处,T1WIT1WI低、低、T2WIT2WI高高信号影,周围见不规则片状水肿影,信号影,周围见不规则片状水肿影,增强扫描可见环状、结节状或花环状增强扫描可见环状、结节状或花环状强化强化(qinghu)(qinghu);结合临床原发肿瘤病史有结合临床原发肿瘤病史有助鉴别。助鉴别。第三十九页,共一
16、百三十五页。病例病例(bngl)(bngl)4 4病史病史 患者,男性,患者,男性,6363岁,发现岁,发现(fxin)(fxin)左颌下左颌下肿物肿物5 5年,近年,近1 1年肿物增大明显年肿物增大明显 查体:质中,界清查体:质中,界清第四十页,共一百三十五页。第四十一页,共一百三十五页。A.A.腮腺腮腺(sixin)(sixin)混合瘤混合瘤B.B.腮腺腺淋巴瘤腮腺腺淋巴瘤C.C.腮腺血管瘤腮腺血管瘤D.D.腮腺腺癌腮腺腺癌E.E.腮腺淋巴瘤腮腺淋巴瘤印象印象(ynxing)(ynxing):第四十二页,共一百三十五页。病理病理(bngl)(bngl)结果结果 左侧左侧(zu c)(zu
17、c)腮腺腮腺:腺淋巴瘤腺淋巴瘤第四十三页,共一百三十五页。讨论讨论(toln)(toln)-腺淋巴瘤腺淋巴瘤 腺淋巴瘤又称乳头状淋巴囊腺瘤腺淋巴瘤又称乳头状淋巴囊腺瘤 本病瘤组织内的淋巴样成分来源于腮本病瘤组织内的淋巴样成分来源于腮腺区正常或反应腺区正常或反应(fnyng)(fnyng)性淋巴结组织,性淋巴结组织,不参与肿瘤的形成和生长不参与肿瘤的形成和生长第四十四页,共一百三十五页。临床表现临床表现 大多数患者以生长缓慢的无痛性肿块为主诉。大多数患者以生长缓慢的无痛性肿块为主诉。肿块呈圆形、椭圆形,表面光滑。多数病例肿块呈圆形、椭圆形,表面光滑。多数病例肿瘤质地软,有柔性,少数为囊性。边界清
18、肿瘤质地软,有柔性,少数为囊性。边界清楚,可活动,与皮肤无粘连,一般瘤体不超楚,可活动,与皮肤无粘连,一般瘤体不超过过6cm6cm。临床很难与其他腮腺肿瘤相鉴别。术中。临床很难与其他腮腺肿瘤相鉴别。术中可见本瘤包膜菲薄,质脆,虽易剥离,但易穿破而可见本瘤包膜菲薄,质脆,虽易剥离,但易穿破而溢出黄色或棕色溢出黄色或棕色(zngs)(zngs)液体。少数病例肿块有波动液体。少数病例肿块有波动感或压痛。一般无功能障碍感或压痛。一般无功能障碍第四十五页,共一百三十五页。鉴别诊断鉴别诊断 主要与腮腺主要与腮腺(sixin)(sixin)混合瘤鉴别混合瘤鉴别 腮腺良性肿瘤中以腮腺混合瘤最常见,约占腮腺良性
19、肿瘤中以腮腺混合瘤最常见,约占75%75%,其次为腺淋巴瘤占,其次为腺淋巴瘤占5%-10%5%-10%,两者均表现为无痛性耳前肿块,结合影像学表现可诊断为良,两者均表现为无痛性耳前肿块,结合影像学表现可诊断为良性肿瘤,但不能区别肿瘤组织学来源,以下几点对其鉴别有一些价值:性肿瘤,但不能区别肿瘤组织学来源,以下几点对其鉴别有一些价值:(1 1)临床表现:腮腺混合瘤多见于)临床表现:腮腺混合瘤多见于30-5030-50岁女性岁女性(nxng)(nxng),常为单,常为单发,表面光滑或呈结节状,质地较硬;腺淋巴瘤以发,表面光滑或呈结节状,质地较硬;腺淋巴瘤以5050岁以上男性多见,岁以上男性多见,常
20、多发或双侧发病,表面光滑,质地较软。常多发或双侧发病,表面光滑,质地较软。(2 2)发病部位:腺淋巴瘤多位于腮腺浅叶下极,因该部位分布的淋巴)发病部位:腺淋巴瘤多位于腮腺浅叶下极,因该部位分布的淋巴结较多所致;腮腺混合瘤以中心区常见。结较多所致;腮腺混合瘤以中心区常见。(3 3)影像学表现影像学表现:腺淋巴瘤若来源于腮腺旁组织者,肿块与腺体:腺淋巴瘤若来源于腮腺旁组织者,肿块与腺体之间无低密度带存在。腺淋巴瘤易产生蛋白质含量高的囊腔,之间无低密度带存在。腺淋巴瘤易产生蛋白质含量高的囊腔,T1WIT1WI、T2WIT2WI及质子密度加权均呈高信号,颇具特征。腮腺混合及质子密度加权均呈高信号,颇具
21、特征。腮腺混合瘤发生坏死囊变时,瘤体内出现纤维间隔和条索、钙化时,瘤发生坏死囊变时,瘤体内出现纤维间隔和条索、钙化时,T2WIT2WI表现低信号、极低信号,此征象常提示混合瘤。表现低信号、极低信号,此征象常提示混合瘤。第四十六页,共一百三十五页。病例病例(bngl)(bngl)5 5病史病史 患者患者(hunzh)(hunzh),男性,男性,2121岁,发现颌下肿岁,发现颌下肿大大3 3天天第四十七页,共一百三十五页。第四十八页,共一百三十五页。印象印象(ynxing)(ynxing):A.A.鼻咽癌鼻咽癌B.B.鼻咽炎鼻咽炎(yn yn)(yn yn)C.C.鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤D.
22、D.鼻咽淋巴瘤鼻咽淋巴瘤E.E.咽旁脓肿咽旁脓肿第四十九页,共一百三十五页。病理病理(bngl)(bngl)结果结果鼻咽炎鼻咽炎 右鼻咽右鼻咽:粘膜慢性炎症粘膜慢性炎症,间质淋巴组织间质淋巴组织增生增生(zngshng)(zngshng),粘液潴留粘液潴留第五十页,共一百三十五页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断-鼻咽癌鼻咽癌 鼻咽癌好发于鼻咽顶后壁,其次为侧壁,以鳞癌多见,影像鼻咽癌好发于鼻咽顶后壁,其次为侧壁,以鳞癌多见,影像表现为咽隐窝变浅、消失,鼻咽侧壁增厚、软组织肿块形成,表现为咽隐窝变浅、消失,鼻咽侧壁增厚、软组织肿块形成,肿瘤向周围蔓延,容易侵入周围组织及间隙,肿瘤可
23、沿神经、肿瘤向周围蔓延,容易侵入周围组织及间隙,肿瘤可沿神经、血管周围间隙蔓延,致使颅底骨质破坏。可早期出现淋巴结血管周围间隙蔓延,致使颅底骨质破坏。可早期出现淋巴结转移,最早常为咽后组淋巴结,最多见的转移为颈深上、中转移,最早常为咽后组淋巴结,最多见的转移为颈深上、中组淋巴结。组淋巴结。鼻咽炎鼻咽炎(yn yn)(yn yn)多由邻近组织炎症如扁桃体周围炎和牙槽脓肿、异多由邻近组织炎症如扁桃体周围炎和牙槽脓肿、异物损伤、医源性感染以及远隔部位炎性病变经血行感染等原因所物损伤、医源性感染以及远隔部位炎性病变经血行感染等原因所致。咽旁间隙感染的致。咽旁间隙感染的CTCT表现为咽旁间隙软组织肿胀,
24、脂肪组织密表现为咽旁间隙软组织肿胀,脂肪组织密度增高或消失,可见条片状模糊影,同侧咽隐窝变窄或闭塞,如度增高或消失,可见条片状模糊影,同侧咽隐窝变窄或闭塞,如形成脓肿后增强可见环形强化。结合急性发作的感染病史,可与形成脓肿后增强可见环形强化。结合急性发作的感染病史,可与鼻咽癌鉴别。鼻咽癌鉴别。第五十一页,共一百三十五页。鉴别诊断鉴别诊断(zhndun)(zhndun)-鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤 鼻咽纤维血管瘤平扫见来自鼻咽顶部鼻咽纤维血管瘤平扫见来自鼻咽顶部的不规则软组织肿块,充满鼻咽腔,的不规则软组织肿块,充满鼻咽腔,并经后鼻孔长入同侧鼻腔。密度较均并经后鼻孔长入同侧鼻腔。密度较均匀,与
25、肌肉相仿匀,与肌肉相仿(xingfng)(xingfng),边界不清,增,边界不清,增强扫描肿瘤明显强化,并见较多密度强扫描肿瘤明显强化,并见较多密度更高的点条状血管样强化。更高的点条状血管样强化。第五十二页,共一百三十五页。病例病例(bngl)(bngl)6 6病史病史 患者,男性,患者,男性,3838岁,反复岁,反复(fnf)(fnf)脐周闷痛脐周闷痛2 2月余月余 查体:右下腹扪及一肿物,固定不移查体:右下腹扪及一肿物,固定不移动,无压痛动,无压痛第五十三页,共一百三十五页。第五十四页,共一百三十五页。第五十五页,共一百三十五页。第五十六页,共一百三十五页。A.A.结肠癌结肠癌B.B.结
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