医学专题一慢性乙肝指南.ppt
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1、 第一页,共四十页。中国慢性乙肝防治中国慢性乙肝防治(fngzh)(fngzh)指南指南背景背景(bijng)(bijng)(bijng)(bijng):中国乙肝感染率高中国乙肝感染率高,危害严重危害严重治疗乙肝的药物和疗法多而乱治疗乙肝的药物和疗法多而乱各种广告宣传严重误导患者和公众各种广告宣传严重误导患者和公众近年抗乙肝病毒药物发展很快近年抗乙肝病毒药物发展很快专业人员也亟需更新观念专业人员也亟需更新观念目的目的:规范我国乙肝诊疗规范我国乙肝诊疗,提高我国乙肝防治水平提高我国乙肝防治水平第二页,共四十页。指南指南(zhnn)(zhnn)的主要内容的主要内容病原学、流行病学及自然史病原学、流
2、行病学及自然史乙型肝炎预防乙型肝炎预防慢性乙型肝炎的诊断慢性乙型肝炎的诊断(zhndun)(zhndun)慢性乙型肝炎的治疗慢性乙型肝炎的治疗第三页,共四十页。临床临床(ln chun)(ln chun)诊断诊断 有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月,现HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者,可诊断为慢性HBV感染(gnrn)(gnrn)携带者携带者慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化乙肝相关肝癌第四页,共四十页。携带者携带者 慢性慢性慢性慢性(活动性活动性活动性活动性)HBV)HBV携带者携带者携带者携带者 血清血清血清血清HBsAg
3、HBsAg和和和和HBV DNAHBV DNA阳性阳性阳性阳性(yngxng)(yngxng),血清血清血清血清ALTALT和和和和ASTAST正常,正常,正常,正常,肝组织学检查一般无明显异常。肝组织学检查一般无明显异常。肝组织学检查一般无明显异常。肝组织学检查一般无明显异常。非活动性非活动性非活动性非活动性HBsAgHBsAg携带者携带者携带者携带者-血清血清血清血清HBsAgHBsAg阳性阳性阳性阳性(yngxng)(yngxng),HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA检测不检测不检测不检测不到到到到(PCR(PCR(PCR(PCR法法法法)或低于最低检或低于最低检或
4、低于最低检或低于最低检测限,测限,测限,测限,-血清血清血清血清ALTALT和和和和ASTAST正常,正常,正常,正常,-肝组织学检查一般无明显肝组织学检查一般无明显肝组织学检查一般无明显肝组织学检查一般无明显异常。异常。异常。异常。第五页,共四十页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)乙型肝炎乙型肝炎 HBeAgHBeAg阳性慢乙肝阳性慢乙肝阳性慢乙肝阳性慢乙肝 血清血清血清血清HBsAgHBsAg、抗、抗、抗、抗-HBe-HBe阴性,阴性,阴性,阴性,HBV DNA HBV DNA和和和和HBeAgHBeAg阳性阳性阳性阳性,血清血清血清血清ALT/ASTALT/AST持续或反复升高,
5、持续或反复升高,持续或反复升高,持续或反复升高,或肝组织学检查有肝炎或肝组织学检查有肝炎或肝组织学检查有肝炎或肝组织学检查有肝炎(n yn)(n yn)病变。病变。病变。病变。HBeAgHBeAg阴性慢乙肝阴性慢乙肝阴性慢乙肝阴性慢乙肝 血清血清血清血清HBsAgHBsAg阳性,阳性,阳性,阳性,HBeAgHBeAg持续持续持续持续(chx)(chx)阴性,阴性,阴性,阴性,HBV DNAHBV DNA阳性,阳性,阳性,阳性,抗抗抗抗-HBe-HBe阳性或阴性阳性或阴性阳性或阴性阳性或阴性,血清血清血清血清ALT/ASTALT/AST持续或反复异常,持续或反复异常,持续或反复异常,持续或反复异
6、常,或肝组织学检查有肝炎病变。或肝组织学检查有肝炎病变。或肝组织学检查有肝炎病变。或肝组织学检查有肝炎病变。隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎-血清血清血清血清HBsAgHBsAg阴性,阴性,阴性,阴性,但血清和但血清和但血清和但血清和(或或或或)肝组织中肝组织中肝组织中肝组织中HBV DNAHBV DNA阳性阳性阳性阳性-有慢性乙肝的临床表现。有慢性乙肝的临床表现。有慢性乙肝的临床表现。有慢性乙肝的临床表现。-可伴有血清抗可伴有血清抗可伴有血清抗可伴有血清抗-HBs-HBs、抗、抗、抗、抗-HBe-HBe和和和和(或或或或)抗抗抗抗-HBc-HBc阳性阳
7、性阳性阳性-诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤第六页,共四十页。乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 代偿期肝硬化代偿期肝硬化代偿期肝硬化代偿期肝硬化 临床分级一般属临床分级一般属临床分级一般属临床分级一般属Child-Pugh AChild-Pugh A级。级。级。级。可有轻度可有轻度可有轻度可有轻度(qn d)(qn d)临床症状及肝功异常,临床症状及肝功异常,临床症状及肝功异常,临床症状及肝功异常,无肝功能失代偿表现。无肝功能失代偿表现。无肝功能失代偿表现。无肝功
8、能失代偿表现。可有门脉高压征,如脾功亢进及轻可有门脉高压征,如脾功亢进及轻可有门脉高压征,如脾功亢进及轻可有门脉高压征,如脾功亢进及轻度食管胃底静脉曲张,但无食管胃度食管胃底静脉曲张,但无食管胃度食管胃底静脉曲张,但无食管胃度食管胃底静脉曲张,但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水和肝性底静脉曲张破裂出血、腹水和肝性底静脉曲张破裂出血、腹水和肝性底静脉曲张破裂出血、腹水和肝性脑病等。脑病等。脑病等。脑病等。失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化-临床临床临床临床(ln chun)(ln chun)分级一般属分级一般属分级一般属分级一般属Child-Pugh BChild-Pugh
9、 B、C C级。级。级。级。-有食管胃底静脉曲张破裂出血、有食管胃底静脉曲张破裂出血、有食管胃底静脉曲张破裂出血、有食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑肝性脑肝性脑肝性脑 病、腹水等严重并发症。病、腹水等严重并发症。病、腹水等严重并发症。病、腹水等严重并发症。-多有明显的肝功能失代偿,如血清多有明显的肝功能失代偿,如血清多有明显的肝功能失代偿,如血清多有明显的肝功能失代偿,如血清白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白35g/L35g/L,胆红素,胆红素,胆红素,胆红素35mol/L35mol/L,ALT/ASTALT/AST不同程度升高,凝血酶原不同程度升高,凝血酶原不同程度升高,凝血酶原不同程度升高,凝血酶原
10、活动度活动度活动度活动度(PTA)60%(PTA)60%。第七页,共四十页。HBeAg阴性阴性(ynxng)(ynxng)慢乙肝的发病率和危险性慢乙肝的发病率和危险性 发病率逐渐上升,国内资料显示发病率逐渐上升,国内资料显示(xinsh)(xinsh)目前目前HBeAgHBeAg阴性阴性慢乙肝比例为慢乙肝比例为37-54%37-54%1-2 有研究发现有研究发现HBeAgHBeAg阴性慢乙肝随访6 6年,1/3的病人发的病人发生肝硬化,而继续随访生肝硬化,而继续随访4 4年,该肝硬化人群的死亡率和年,该肝硬化人群的死亡率和肝癌发生率为肝癌发生率为2929和和14143 亚洲亚洲HBeAgHBe
11、Ag阴性乙肝自然史的资料匮乏 1.Du Heng,et al.J Med Virol 2004 2.Hou JL et al.Chin Med J 20033.Hadziyannis.Hepatology 2001第八页,共四十页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)乙型肝炎治疗乙型肝炎治疗谁应该接受治疗?谁应该接受治疗?何时何时(h sh)(h sh)开始治疗?开始治疗?用何药治疗?用何药治疗?治疗多长时间?治疗多长时间?第九页,共四十页。主要治疗目标主要治疗目标主要治疗目标主要治疗目标 CHB CHB清除或持久地抑制清除或持久地抑制HBVHBV复制复制短期目标短期目标短期目标短期目标以
12、减轻肝脏炎症、预防肝纤维化和(或)肝功能以减轻肝脏炎症、预防肝纤维化和(或)肝功能失代偿,确保失代偿,确保HBV DNAHBV DNA消失和消失和ALTALT复常为主;复常为主;远期目标远期目标是防止是防止ALTALT反弹导致肝功能失代偿,防止进展反弹导致肝功能失代偿,防止进展为肝硬化和(或)肝癌,延长患者生存时间。为肝硬化和(或)肝癌,延长患者生存时间。理想的抗病毒治疗终点理想的抗病毒治疗终点理想的抗病毒治疗终点理想的抗病毒治疗终点是是HBsAgHBsAg消失,消失,HBVHBV清除,但往清除,但往往往(wngwng)(wngwng)难以实现。难以实现。比较可行的治疗终点比较可行的治疗终点是
13、获得持续的病毒学应答:是获得持续的病毒学应答:HBV HBV DNADNA抑制、抑制、ALTALT复常和复常和HBeAgHBeAg阴转,但目前只有部分病阴转,但目前只有部分病例可达到此状态;例可达到此状态;现实的终点现实的终点:HBV DNAHBV DNA抑制和抑制和ALTALT复常。复常。任红.正确认识慢性(mn xng)乙型肝炎的抗病毒治疗 中华肝脏病杂志 2006,14(5);321第十页,共四十页。抗病毒治疗抗病毒治疗(zhlio)(zhlio)免疫调节治疗免疫调节治疗 抗炎保肝治疗抗炎保肝治疗 抗纤维化治疗抗纤维化治疗 对症治疗对症治疗 慢性慢性(mn xng)(mn xng)(mn
14、 xng)(mn xng)肝炎的治疗原则肝炎的治疗原则 抗病毒治疗抗病毒治疗(zhlio)是关键是关键只要有适应症且条件允许只要有适应症且条件允许就应进行就应进行规范规范的抗病毒治疗的抗病毒治疗 第十一页,共四十页。HBV病毒载量预示肝癌的死亡率:Fox Chase癌症中心的队列研究(ynji)(ynji)(江苏海门)DNA Low(+)RR=1.8(0.5-5.8)DNA High(+)RR=9.9(3.2-31.0)DNA(-)生存生存(shngcn)分布函数分布函数生存生存(shngcn)时间时间(年年)Chen G et al,55th AASLD,November 2004,Bost
15、on,MA Poster 1362基于基线基于基线HBV病毒载量的病毒载量的HCC死亡率死亡率 105 c/mLper PCR为什么要抗病毒治疗?为什么要抗病毒治疗?第十二页,共四十页。抗病毒治疗(zhlio)(zhlio)的适应症是?一般适应症HBV DNAHBV DNA 10 105 5 拷贝拷贝/m l(/m l(HBeAgHBeAg阴性阴性(ynxng)(ynxng)者为者为 104 4 拷贝拷贝/ml/ml);ALT 2 2倍正常值上限倍正常值上限;如用干扰素治疗,;如用干扰素治疗,ALTALT应应 1010倍正常值上限,血总胆红素水平倍正常值上限,血总胆红素水平(TBIL)(TBI
16、L)应应22倍正倍正常值上限;常值上限;如如ALT 2ALT 2倍正常值上限,但倍正常值上限,但肝组织病理学肝组织病理学Knodell Knodell HAI HAI 4,或中度(G2)及以上炎症坏死和或中度(S2)以上纤维化病变 注意:对注意:对HBeAg+和和HBeAg+患者患者(hunzh)HBV DNA定量要求不同定量要求不同第十三页,共四十页。单项应答单项应答(yngd)l 病毒学应答病毒学应答(virological response)l 血清学应答血清学应答(serological response)l 生化学应答生化学应答(biochemical response)l 组织学应
17、答组织学应答(histological response)抗病毒治疗(zhlio)(zhlio)应答的分类 联合应答联合应答(yngd)(yngd)(combined (combined response)response)p 完全应答完全应答(complete response,CR)p 部分应答部分应答(partial response,PR)p 无应答无应答(non-response,NR)时间顺序应答时间顺序应答u初始或早期应答初始或早期应答 (initial or early response)u治疗结束时应答治疗结束时应答 (end-of-treatment response)u持
18、持 久久 应应 答答 (sustained response)u维持应答维持应答 (maintained response)u反弹反弹(breakthrough)u复发复发(relapse)怎样判定抗怎样判定抗病毒疗效?病毒疗效?规范了应答标准规范了应答标准第十四页,共四十页。抗病毒治疗(zhlio)(zhlio)应答(一一一一)单项应答单项应答单项应答单项应答 1 1病毒学应答病毒学应答病毒学应答病毒学应答(virological response)(virological response):指血清指血清指血清指血清HBV DNAHBV DNA检测不到检测不到检测不到检测不到(PCR(PC
19、R法法法法)或低于检测下限或低于检测下限或低于检测下限或低于检测下限 或较基线下降或较基线下降或较基线下降或较基线下降2 log2 log1010。2血清学应答血清学应答(serological response):指血清指血清指血清指血清HBeAgHBeAg转阴或转阴或转阴或转阴或HBeAgHBeAg血清学转换血清学转换血清学转换血清学转换(zhunhun)(zhunhun)或或或或HBsAgHBsAg转阴或转阴或转阴或转阴或HBsAgHBsAg血清学转换。血清学转换。血清学转换。血清学转换。3生化学应答生化学应答(biochemical response):指血清指血清指血清指血清ALTA
20、LT和和和和ASTAST恢复正常。恢复正常。恢复正常。恢复正常。4组织学应答组织学应答(histological response):指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。第十五页,共四十页。抗病毒治疗(zhlio)(zhlio)应答 (二二二二)时间顺序应答时间顺序应答时间顺序应答时间顺序应答1.初初 始始 或或 早早 期期(zoq)(zoq)应应 答答 (initial or early response):治疗治疗12周
21、时的应答。周时的应答。2.2.治治治治疗疗疗疗结结结结束束束束时时时时应应应应答答答答(End-of-treatment(End-of-treatment response):response):治治治治疗结束时应答。疗结束时应答。疗结束时应答。疗结束时应答。3 3持持持持久久久久应应应应答答答答 (sustained(sustained response):response):治治治治疗疗疗疗结结结结束束束束后后后后随随随随访访访访6 6个月或个月或个月或个月或1212个月以上,疗效维持不变,无复发。个月以上,疗效维持不变,无复发。个月以上,疗效维持不变,无复发。个月以上,疗效维持不变,无复
22、发。4维维持持应应答答(maintained response):在在在在抗抗抗抗病病病病毒毒毒毒治治治治疗疗疗疗期期期期间间间间表表表表现现现现为为为为HBV HBV DNADNA检检检检测测测测不不不不到到到到 (PCR(PCR法法法法)或或或或低低低低于于于于检测下限,或检测下限,或检测下限,或检测下限,或ALTALT正常。正常。正常。正常。第十六页,共四十页。5 5反弹反弹反弹反弹(breakthrough):(breakthrough):达达达达到到到到了了了了初初初初始始始始应应应应答答答答,但但但但在在在在未未未未更更更更改改改改治治治治疗疗疗疗(zhlio)(zhlio)的的的
23、的情情情情况况况况下下下下,HBV HBV DNADNA水平重新升高,或一度转阴后又转为阳性,可有或无水平重新升高,或一度转阴后又转为阳性,可有或无水平重新升高,或一度转阴后又转为阳性,可有或无水平重新升高,或一度转阴后又转为阳性,可有或无ALTALT升高。升高。升高。升高。有有有有时时时时也也也也指指指指ALTALT和和和和ASTAST复复复复常常常常后后后后,在在在在未未未未更更更更改改改改治治治治疗疗疗疗的的的的情情情情况况况况下下下下再再再再度度度度升高升高升高升高 但应排除由其他因素引起的但应排除由其他因素引起的但应排除由其他因素引起的但应排除由其他因素引起的ALTALT和和和和AS
24、TAST升高。升高。升高。升高。6 6复发复发复发复发(relapse):(relapse):达达达达到到到到了了了了治治治治疗疗疗疗结结结结束束束束时时时时应应应应答答答答,但但但但停停停停药药药药后后后后HBV HBV DNADNA重重重重新新新新升升升升高高高高或或或或阳转,阳转,阳转,阳转,有时亦指有时亦指有时亦指有时亦指ALTALT和和和和ASTAST在停药后的再度升高在停药后的再度升高在停药后的再度升高在停药后的再度升高 但应排除由其他因素引起的但应排除由其他因素引起的但应排除由其他因素引起的但应排除由其他因素引起的ALTALT和和和和ASTAST升高。升高。升高。升高。第十七页,
25、共四十页。抗病毒治疗(zhlio)(zhlio)应答 (三)联合(三)联合(linh)(linh)应答应答(combined response)1完全应答完全应答(complete response,CR):HBeAgHBeAg阳阳阳阳性性性性慢慢慢慢性性性性乙乙乙乙型型型型肝肝肝肝炎炎炎炎患患患患者者者者,治治治治疗疗疗疗后后后后ALTALT恢恢恢恢复复复复正正正正常常常常,HBV DNA HBV DNA 检测不出检测不出检测不出检测不出(PCR(PCR法法法法)和和和和HBeAgHBeAg血清学转换;血清学转换;血清学转换;血清学转换;HBeAgHBeAg阴阴阴阴性性性性慢慢慢慢性性性性乙
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