GB30871-2014_八大特殊作业票证(模板) - 副本.docx
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1、有限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号有限空间所属单位有限空间名称作业内容有限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析项目分析标准有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析分析数据序号1 对进入有限空间危险性进行分析安全措施确认人2 所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单,落实抽堵盲板责任人3 设备经过置换、吹扫、蒸煮设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业;必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器,4不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧相关设备进行处理,带搅拌机的设备已切断电源,电源开关处加锁或挂“禁止合
2、闸”标志牌,5设专人监护6 检查有限空间内部已具备作业条件,清罐时(无需用/已采用)防爆工具7 检查有限空间进出口通道,无阻碍人员进出的障碍物8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量9 作业人员清楚有限空间内存在的其他危险因素,如内部附件、集渣坑等11实施安全教育人编制人:申请单位意见签字:年月日时分审批单位意见签字:年月日时分完工验收签字:年月日时分10 作业监护措施:消防器材()、救生绳()、气防装备() 其他安全措施:高处安全作业证申请单位作业时间自年月申请人日时分始至年作业证编号月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位作业人危害辨识监护人涉及的其他
3、特殊作业序号1 作业人员身体条件符合要求2 作业人员着装符合工作要求3 作业人员佩戴合格的安全帽4 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5 作业人员携带有工具袋及安全绳安全措施确认人6 作业人员佩戴:A.过滤式防毒面具或口罩,B.空气呼吸器7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8 垂直分层作业中间有隔离设施9 梯子、绳子符合安全规定10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12 采光、夜间作业照明符合作业要求,(需采用并已采用/无需采用)防爆灯13 30m 以上高处作业配备通讯、联络工具其他安全措施:编制人:实施安全教育人生
4、产单位作业负责人意见签字:年月日时分作业单位负责人意见签字:年月日时分审核部门意见签字:年月日时分审批部门意见签字:年月日时分完工验收签字:年月日时分14吊装安全作业证吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号吊装指挥及特殊工种作业证号监护人起吊重物质量(t)作业时间自年月日时分始至年月日时分止吊装内容危害辨识序号安全措施确认人吊装质量大于等于 40t 的重物和土建工程主体结构;吊装物体虽不足 40t,但形状复杂、刚度小、长径比1 大、精密贵重,作业条件特殊,已编制吊装作业方案,且经作业主管部门和安全管理部门审查,报主管(副总经理/总工程师批准)2 指派专人监护,并监守岗位,非作
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