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1、揭阳市困难群众医疗救助实施细则(征求意见稿)第一章总则第一条 根据广东省人民政府办公厅转发省民政厅等部门 关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工 作的实施意见(粤府办(2016) 2号)和广东省民政厅等6部 门关于印发广东省困难群众医疗救助暂行办法(粤民发2016) 184号)精神,按照广东省民政厅等部门转发民政部等部门关 于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知 (粤民发(2017) 84号)要求,结合我市实际,为进一步完善 我市城乡困难群众医疗救助制度,制定本实施细则。第二条本实施细则所指医疗救助,是指对救助对象参加基 本医疗保险给予资助,保障其获得基本医疗保险
2、服务;对救助对 象在扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免及社会指定医疗捐赠 后,仍难以负担的符合规定的医疗费用,给予适当比例补助,帮 助困难群众获得基本医疗服务。第三条医疗救助工作遵循以下原则:(一)托住底线。根据本市经济社会发展水平、救助对象医疗 费用、家庭困难程度和负担能力等因素,科学合理制定救助标准, 确保其获得必需的基本医疗卫生服务。第五章资金筹集和管理第十六条 县级人民政府应当建立城乡医疗救助基金,城乡 医疗救助基金来源主要包括:(一)地方财政部门每年根据本地区开展城乡医疗救助工作实 际需要,按照预算管理的相关规定,在公共预算和用于社会福利 的彩票公益金本级留成部分按20%比例中安排的
3、城乡医疗救助 资金;(二)上级财政补助资金;(三)社会各界捐赠用于医疗救助的资金;(四)城乡医疗救助基金形成的利息收入;(五)按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。第十七条 县级财政部门应当会同民政部门根据城乡医疗 救助对象需求、工作开展情况等因素,按照财政管理体制,科学 合理地安排城乡医疗救助补助资金(中央和省财政对经济困难的 地区给予适当补助,省财政对城乡医疗救助基金的补助纳入一般 性转移支付)。第十八条县级民政部门应当按照财政预算编制要求,根据 救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况,以及基 本医疗保险、大病保险、商业保险报销水平等,认真测算下年度 城乡医疗救助基金需求,及时报同
4、级财政部门。经同级财政部门 审核后,列入年度预算草案报本级人民代表大会批准。各级民政、 财政部门应当严格执行广东省城乡医疗救助基金管理办法, 加强基金使用管理,提高医疗救助基金的使用效率。第六章责任追究第十九条 任何单位和个人不得骗取、挪用、克扣、截留医 疗救助资金。第二十条 对骗取医疗救助的,一经查实即取消救助,县级 民政部门追回所领救助金,相关信息记入有关部门建立的诚信体 系,构成犯罪的,依法追究法律责任。第二十一条 医疗救助经办人员应当依法对救助申请开展 调查、审核、审批,不得以权谋私、营私舞弊,不得泄露救助对 象公示范围以外的信息,否则依法追究有关人员的责任,构成犯 罪的,依法追究法律
5、责任。第二十二条医疗机构违反合作协议,对不按规定用药、诊 疗以及提供医疗服务所发生的费用,医疗救助基金不予结算;造 成医疗救助资金流失或浪费的,终止定点合作协议,取消医疗救 助定点医疗机构资格,并依法追究责任。第七章附则第二十三条 协议定点医疗机构,是指由县级民政部门、财 政部门与定点医疗机构签订医疗服务协议,明确各方的责任、权 利与义务,承担“一站式”结算服务的定点医疗机构。第二十四条 本实施细则自2018年1月1日起施行,有效 期5年。揭阳市城乡困难居民医疗救助制度实施办法(揭民 (2014) 53号)同时废止。第二十五条 各县(市、区)人民政府(管委会)可根据本 实施细则,结合当地实际制
6、定本地区具体实施细则。(二)统筹衔接。推进医疗救助制度城乡统筹发展,加强与基 本医疗保险、大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商 业保险等制度的有效衔接,形成制度合力。加强与慈善事业有序 衔接,实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。(三)公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实 施情况,主动接受群众和社会监督,确保过程公开透明、结果公 平公正。(四)高效便捷。优化救助流程,简化结算程序,加强信息化 建设,增强救助时效性,使困难群众及时得到有效救助。第四条 医疗救助实行各级政府分级负责制。市民政部门牵 头做好本行政区域内的医疗救助工作,县(市、区)民政部门负 责具体实施本
7、区域医疗救助工作。发改、财政、人社、卫计、扶贫等部门按照各自职责主动配 合,密切协作,做好相关制度的衔接工作。乡镇人民政府(街道办事处)、村(居)民委员会要主动发 现并及时核实辖区居民罹患重病等特殊情况,帮助有困难的家庭 或个人提出救助申请。第二章救助对象第五条下列人员可以申请相关医疗救助:(一)收入型贫困医疗救助对象(限于本地户籍人口)。1.重点救助对象:最低生活保障家庭成员、特困供养人员(包括原 农村五保对象、城镇“三无”人员)、孤儿。2. 一般救助对象:建 档立卡的贫困人员(不包含最低生活保障家庭成员,下同)、低 收入家庭(家庭人均收入在户籍所在地城镇最低生活保障标准 1.5倍以下,且家
8、庭财产总值低于当地规定上限)中的老年人、 未成年人(困境儿童)、重度残疾人和重病患者等困难群众(以 下统称低收入救助对象)以及县级人民政府规定的其他特殊困难 人员。(二)支出型贫困医疗救助对象(限于本地户籍人口、持有常 住地居住证且缴纳社保三年以上并购买当年度医保的常住人 口)。当年在基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机 构)住院治疗疾病和诊治门诊特定项目,个人负担的合规医疗费 用达到或超过其家庭年可支配总收入的60%,且家庭资产总值低 于户籍所在地规定上限的因病致贫家庭重病患者(以下称因病致 贫家庭重病患者)。第六条除重点救助对象和建档立卡的贫困人员外,我市医 疗救助对象的家庭财产需
9、同时符合下列所有标准:(一)共同生活的家庭成员名下产权房屋总计不超过1套;(二)共同生活的家庭成员名下人均存款(包括定期、活期存 款),不超过当地12个月城镇最低生活保障标准;(三)共同生活的家庭成员名下均无机动车辆、船舶(残疾人 代步车、摩托车除外);(四)共同生活的家庭成员名下有价证券、基金的人均市值, 不超过当地12个月城镇最低生活保障标准;(五)共同生活的家庭成员名下均无工业、商业、服务业营利 性组织的所有权;(六)本条第(二)、(四)款所述项目相加总计不超过当地 12个月城镇最低生活保障标准。第三章申请审核审批程序第七条重点救助对象、建档立卡的贫困人员和县级人民政 府认定并在当地民政
10、部门备案的救助对象,由县(市、区)民政 局直接审核办理。上述对象在协议定点医疗机构就医时,实行医 疗救助和基本医疗保险、大病保险同步结算的“一站式服务(包 括重特大疾病医疗救助),不在协议定点医疗机构就医的,实施 事后救助。第八条 低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和县级人 民政府认定且没有在当地民政部门备案的其他特殊困难人员申 请医疗救助,需进行家庭经济状况认定(家庭收入和家庭财产认 定范围参照广东省最低生活保障申请家庭经济状况核对及认定 暂行办法(粤民发2014) 202号)执行),申请审核审批程序 如下:(一)申请人(户籍人口)向户籍所在地(外来人口向常驻地) 的乡镇人民政府(街道办事
11、处)提出书面申请,填写医疗救助 申请审批表(户主申请有困难的,可以委托村民委员会、居民 委员会或个人代为申请),并如实提供如下证明材料:1 .申请人的身份证或户口簿原件及复印件(委托他人申请的,同时提供受委托人的身份证或户口簿原件及复印件);2 .相关医疗机构出具的诊断证明书、收费明细清单、转诊证 明、转院通知、基本医疗保险审批表或结账单、定点零售药店购 药发票等能够证明合规医疗费用的有效凭证等;(二)每组调查人员不少于2人。入户调查时,调查人员须到 申请人家中调查其户籍状况、家庭收入和财产状况以及吃、穿、 住、用等实际生活状况。根据申请人申报的家庭收入和财产状况, 核查其真实性和完整性。入户
12、调查结束后,调查人员应当填写家 庭经济状况调查表,并由调查人员和申请人(被调查人)分别签 字。(三)对经济状况符合条件的申请人家庭,乡镇人民政府(街 道办事处)应当根据入户调查情况,在3个工作日内,对其医疗 救助申请提出审核意见,并及时在村(居)民委员会设置的村(居) 务公开栏公示入户调查和审核结果,公示期为5日。(四)公示期满无异议的,乡镇人民政府(街道办事处)应于 公示结束后3个工作日内将申请材料、家庭经济状况调查结果等 相关材料上报县级民政部门审批。公示期间出现异议且能出示有 效证据的,乡镇人民政府(街道办事处)应当组织民主评议,对 申请人家庭经济状况进行评议,作出结论。民主评议由乡镇人
13、民 政府(街道办事处)工作人员、村(居)党组织和村(居)委员 会成员、熟悉村(居)民情况的党员代表、村(居)民代表等参 加。(五)经民主评议认为符合条件的,乡镇人民政府(街道办事 处)应当将申请相关材料上报县级民政部门审批;经民主评议认 为不符合条件的,乡镇人民政府(街道办事处)应当在3个工作 日内书面告知申请人并说明理由。(六)县级民政部门对申请相关材料在5个工作日内进行审核。 符合条件的,核准其享受医疗救助的金额,并将拟批准意见通知 乡镇人民政府(街道办事处);不符合条件的,应将材料退回, 书面告知申请人并说明理由。(七)乡镇人民政府(街道办事处)应当对拟批准的申请家庭 通过固定的政务公开
14、栏、村(居)务公开栏以及政务大厅设置的 电子屏等场所和地点进行公示。公示内容包括申请人姓名、家庭 人数、拟救助金额等。公示期为5日。(A)公示期满无异议的,县级民政部门应当在3个工作日内 作出审批决定,在批准申请后5个工作日内,向同级财政部门提 出申请。县级财政部门接到同级民政部门的申报医保拨款材料 后,在3个工作日内将救助资金拨付到指定金融机构,直接支付 给医疗救助对象。公示期间出现异议的,县级民政部门应当重新组织调查核 实,在20个工作日内作出审批决定。对拟批准的申请重新公示, 对不予批准的申请,在作出决定后3个工作日内通过乡镇人民政 府(街道办事处)书面告知申请人并说明理由。第九条 对获
15、得医疗救助的对象名单,应当在乡镇人民政府(街道办事处)、村(居)委会政务公开栏以及政务大厅设置的 电子屏等场所和地点进行为期半年的公示。第四章救助方式与标准第十条 资助参保。对重点救助对象、低收入救助对象、建 档立卡的贫困人员等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部 分(按当年度医保缴费标准),给予全额资助。对重点救助对象、 低收入救助对象等参加职工基本医疗保险的个人缴费部分,按照 不低于资助参加城乡居民基本医疗保险的水平给予资助,保障其 获得基本医疗保险服务。第十一条 门诊救助。门诊救助的重点是因患慢性病需要长 期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高 的医疗救助对象。将最低生
16、活保障家庭成员和特困供养人员、孤 儿全面纳入门诊救助范围,集中供养特困人员的门诊救助资金可 由供养机构统筹管理使用。卫生计生部门对能按临床路径管理、 能够通过门诊治疗的疾病,可采取单病种付费等方式开展门诊救 助。在年度最高救助限额内,在协议定点医疗机构就医的,经基 本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后, 门诊合规的医疗费用,实行“一站式结算救助。特困供养人员、 孤儿按照100%的比例给予救助,一年内累计救助最高支付限额 为3万元;最低生活保障对象,医疗救助按照不低于75%的比例 进行救助,一年内累计救助最高支付限额为2万元。不在协议定 点医疗机构门诊就医的,由县级民政部门实施
17、事后救助。要逐步 扩大门诊救助的对象范围和救助水平,门诊救助的具体实施办 法,由县级人民政府根据当地救助对象需求等实际情况另行研究 制定。第十二条 住院救助。对重点救助对象、低收入救助对象和 建档立卡的贫困人员等经基本医疗保险、大病保险及各类补充医 疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用,特困供养 人员、孤儿按照100%的比例给予救助,年度最高支付限额为8 万元;最低生活保障对象,医疗救助按照不低于80%的比例进行 救助,一年内累计救助最高支付限额为6万元;低收入救助对象、 建档立卡的贫困人员、因病致贫家庭重病患者和县级人民政府规 定的其他特殊困难人员,医疗救助按照不低于75%的比例进
18、行救 助,一年内累计救助最高支付限额为5万元。因病致贫家庭重病患者等其他救助对象负担的合规医疗费 用,先由其个人支付,对超过家庭负担能力的部分予以救助。合 规医疗费用范围主要参照广东省基本医疗保险、大病保险相关规 定确定。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种,可采取按病 种付费等方式给予救助。逐步加大对重病、重残儿童、严重精神 障碍患者、艾滋病机会性感染病人以及妇女乳腺癌和宫颈癌、戈 谢病等重特大疾病患者的救助力度。对因各种原因未能参加基本医疗保险的救助对象,合规范围 内发生的医疗费用,参照参加基本医疗保险对象个人负担部分的 补助政策,按所属对象类别给予救助。第十三条积极开展“二次救助”,对经
19、救助后患者个人医 疗费用负担仍较重的,给予二次救助,一年内单次或累计救助最 高支付限额外患者自负部分(含政策外费用)再给予“二次救助 最低生活保障对象、低收入救助对象、建档立卡的贫困人员、因 病致贫家庭重病患者和县级人民政府规定的其他特殊困难人员, 个人自负起付线为1万元,自负费用1-2万元的救助0.5万元、 2-5万元的救助1万元、5-10万元的救助2万元、10万元以上的 救助3万元;特困供养人员、孤儿在上述救助标准的基础上适当 提高Q第十四条重点救助对象、低收入救助对象、建档立卡的贫 困人员取消首次救助起付线;因病致贫家庭重病患者和县级人民 政府规定的其他特殊困难人员重特大疾病首次医疗救助起付线 与大病保险相衔接;逐步扩大重特大疾病医疗救助范围、提高医 疗救助年度最高限额。重特大疾病具体医疗救助种类,由县级人 民政府根据实际情况确定。第十五条 下列产生的医疗费用不予救助:(一)自行到非正规医疗机构就医或自行购买药品无正规票据 的费用;(二)因自身违法行为导致的医疗费用;(三)因自残等发生的医疗费用(精神障碍患者除外);(四)交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用; (五)县级以上人民政府规定的其他不予救助的情况。
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