内科学甲亢PPT精选PPT.ppt
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1、关于内科学甲亢PPT第1页,讲稿共93张,创作于星期一目的要求目的要求一、掌握本病的临床表现,特别是重要的特征性体一、掌握本病的临床表现,特别是重要的特征性体征,包括特殊临床表现,诊断和鉴别诊断。掌握征,包括特殊临床表现,诊断和鉴别诊断。掌握本病药物治疗的种类、适应证、疗程、副作用及本病药物治疗的种类、适应证、疗程、副作用及停药原则,甲状腺危象的临床表现及处理原则。停药原则,甲状腺危象的临床表现及处理原则。二、了解甲状腺激素过多的病理生理改变,病因二、了解甲状腺激素过多的病理生理改变,病因分类和发病原理,分类和发病原理,131I治疗和手术治疗的适应治疗和手术治疗的适应证。证。第2页,讲稿共93
2、张,创作于星期一讲授主要内容概述概述病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗第3页,讲稿共93张,创作于星期一第4页,讲稿共93张,创作于星期一一概念:一概念:甲状腺毒症甲状腺毒症 (Thyrotoxicosis)是指血液循环中甲状腺激素(是指血液循环中甲状腺激素(TH)过多引起以神经、)过多引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。一组临床综合征。第5页,讲稿共93张,创作于星期一二分类:二分类:1、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症:甲状腺
3、腺体本身产生甲状腺激素过多而引:甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。病因:起的甲状腺毒症。病因:毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿Graves病(病(80%)多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤(甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer disease)碘甲亢碘甲亢 桥本甲亢桥本甲亢 新生儿甲亢新生儿甲亢 垂体垂体TSH腺瘤腺瘤第6页,讲稿共93张,创作于星期一2、非甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型:亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 无症状型甲状腺炎无症状型甲状腺炎 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎产后甲状腺炎 外源甲状腺激素替代外源甲状腺激素替
4、代 异位甲状腺激素产生(卵巢甲状腺肿)异位甲状腺激素产生(卵巢甲状腺肿)概概 述述第7页,讲稿共93张,创作于星期一Graves病病一、病因、发病机制一、病因、发病机制二、临床表现二、临床表现三、特殊临床表现三、特殊临床表现四、实验室检查四、实验室检查五、诊断五、诊断六、治疗六、治疗第8页,讲稿共93张,创作于星期一病因和发病机制病因和发病机制遗传易感性遗传易感性:是一种多基因的复杂遗传病,与是一种多基因的复杂遗传病,与HLAHLA相关相关 自身免疫自身免疫:TRAB (TSH受体抗体)受体抗体)环境因素:环境因素:感染,精神创伤等应激;感染,精神创伤等应激;本病是以遗传易感为背景,在感染,精
5、神创伤、应激等环境本病是以遗传易感为背景,在感染,精神创伤、应激等环境因素作用下,诱发体内的免疫功能紊乱因素作用下,诱发体内的免疫功能紊乱。TSABTSBABTSH受体刺激性抗体:致病受体刺激性抗体:致病性抗体性抗体TSH受体刺激阻断性受体刺激阻断性抗体抗体GravesGraves病是一种器官特异性自身免疫性疾病病是一种器官特异性自身免疫性疾病第9页,讲稿共93张,创作于星期一病因和发病机制病因和发病机制 TRAB(TSH受体抗体)受体抗体)TSAB(TSH受体刺激性抗体)受体刺激性抗体)TSBAB(TSH受体刺激阻断性抗体)受体刺激阻断性抗体)结合结合TSH受体受体阻断阻断TSH与受体结合与
6、受体结合激活腺苷酸环化酶信号系统激活腺苷酸环化酶信号系统甲状腺细胞增生甲状腺细胞增生甲状腺激素产生增多甲状腺激素产生增多结合结合TSH受体受体抑制甲状腺增生和抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生甲状腺激素产生第10页,讲稿共93张,创作于星期一Graves病病一、病因、发病机制一、病因、发病机制二、临床表现二、临床表现三、特殊临床表现及类型三、特殊临床表现及类型四、实验室检查四、实验室检查五、诊断五、诊断六、治疗六、治疗第11页,讲稿共93张,创作于星期一临床表现临床表现(一)甲状腺毒症表现(一)甲状腺毒症表现(二)甲状腺肿(二)甲状腺肿(三)(三)眼征眼征(四)(四)胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿第
7、12页,讲稿共93张,创作于星期一临床表现临床表现(一)甲状腺毒症表现一)甲状腺毒症表现 高代谢症侯群高代谢症侯群物质代谢,氧化物质代谢,氧化产热,散热产热,散热疲乏无力,怕热多汗,消瘦、疲乏无力,怕热多汗,消瘦、食欲亢进、低热等食欲亢进、低热等肠道糖吸收肠道糖吸收糖的氧化利用和肝糖原分解糖的氧化利用和肝糖原分解IGT 或或 加重加重脂肪分解与氧化脂肪分解与氧化 蛋白质分解蛋白质分解负氮平衡,体重负氮平衡,体重第13页,讲稿共93张,创作于星期一 精神、神经系统兴奋表现:易激动、烦躁、失眠、敏感、精神、神经系统兴奋表现:易激动、烦躁、失眠、敏感、多疑多疑 心血管系统心血管系统症状:心悸、胸闷、
8、气短,严重者可发生甲亢性心脏病。症状:心悸、胸闷、气短,严重者可发生甲亢性心脏病。体征:体征:心动过速,常为窦性,休息和睡眠时仍快;心动过速,常为窦性,休息和睡眠时仍快;心尖区第一心音亢进,常有心尖区第一心音亢进,常有级收缩期杂音;级收缩期杂音;心律失常,房早、房颤多见;心律失常,房早、房颤多见;心脏增大;心脏增大;脉压差增大脉压差增大周围血管体征。周围血管体征。临床表现临床表现 甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现第14页,讲稿共93张,创作于星期一 消化系统消化系统:大便次增多,肝功能异常大便次增多,肝功能异常 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统:a.甲亢周期性麻痹:甲亢周期性麻痹:b.甲亢肌病:累及近带肌
9、群甲亢肌病:累及近带肌群 c.重症肌无力重症肌无力临床表现临床表现 甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现剧烈运动、高碳水化合物饮食剧烈运动、高碳水化合物饮食下肢无力下肢无力低钾血症低钾血症第15页,讲稿共93张,创作于星期一(6)生殖系统生殖系统女性:常有月经减少或闭经;女性:常有月经减少或闭经;男性:常有阳痿,偶有乳腺发育,男性:常有阳痿,偶有乳腺发育,(7)造血系统造血系统周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞;白细胞总数偏低;白细胞总数偏低;血小板寿命血小板寿命临床表现临床表现 甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现第16页,讲稿共93张,创作于星期一临床表现临床表现
10、(一)甲状腺毒症表现(一)甲状腺毒症表现(二)甲状腺肿(二)甲状腺肿(三)(三)眼征眼征(四)(四)胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿第17页,讲稿共93张,创作于星期一弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大第18页,讲稿共93张,创作于星期一临床表现临床表现 甲状腺肿甲状腺肿 绝大多数患者有不同程度的弥漫性、对称性甲状腺绝大多数患者有不同程度的弥漫性、对称性甲状腺肿大,随吞咽上下移动;肿大,随吞咽上下移动;质软或中等、无压痛、久病者质较韧;质软或中等、无压痛、久病者质较韧;左右叶上下极可有震颤,常可听到收缩期吹风样或连续性左右叶上下极可有震颤,常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂
11、音;收缩期增强的血管杂音;极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵膈内。极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵膈内。第19页,讲稿共93张,创作于星期一临床表现临床表现(一)甲状腺毒症表现(一)甲状腺毒症表现(二)甲状腺肿(二)甲状腺肿(三)(三)眼征眼征(四)(四)胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿第20页,讲稿共93张,创作于星期一 眼征眼征单纯性突眼(良性、非浸润性)单纯性突眼(良性、非浸润性)甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高致眼外甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高致眼外肌和提上睑肌张力增高有关肌和提上睑肌张力增高有关浸润性突眼(浸润性、恶性):浸润性突眼(浸润性、恶性):Graves
12、眼病眼病 眶后组织的自身免疫炎症:眶后组织浸润大量淋巴眶后组织的自身免疫炎症:眶后组织浸润大量淋巴细胞刺激成纤维细胞分泌粘多糖,堆积在眶后组织细胞刺激成纤维细胞分泌粘多糖,堆积在眶后组织临床表现临床表现第21页,讲稿共93张,创作于星期一单纯性突眼的常见眼征有:单纯性突眼的常见眼征有:眼球向前突出,突眼度一般不超过眼球向前突出,突眼度一般不超过19-20mm;瞬目减少;瞬目减少;上睑挛缩,眼裂增宽上睑挛缩,眼裂增宽眼球内聚不良;眼球内聚不良;向上看时,前额皮肤不能皱起。向上看时,前额皮肤不能皱起。临床表现临床表现第22页,讲稿共93张,创作于星期一单纯性突眼(1)甲亢患者双侧眼球对称性突出,上
13、睑挛缩第23页,讲稿共93张,创作于星期一浸润性眼征浸润性眼征Graves眼病(眼病(GO)是是GravesGraves病的自身免疫反应在眼眶的表现病的自身免疫反应在眼眶的表现可单侧突眼可单侧突眼 和甲亢的发生不同步和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性也可见于其他自身免疫性 甲状腺疾病甲状腺疾病 眼局部症状和体征明显:突眼度超过正常眼局部症状和体征明显:突眼度超过正常3mm3mm以上,自以上,自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降等;体征:眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受下降等;体征:眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限,
14、严重眼球固定、眼睑闭合不全、角膜外露角膜溃疡、限,严重眼球固定、眼睑闭合不全、角膜外露角膜溃疡、全眼炎、失明全眼炎、失明 临床表现临床表现第24页,讲稿共93张,创作于星期一浸润性突眼(1)眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀第25页,讲稿共93张,创作于星期一球结膜充血水肿,角膜溃疡浸润性突眼(2)第26页,讲稿共93张,创作于星期一Graves眼病临床活动状态评估(眼病临床活动状态评估(CAS)第27页,讲稿共93张,创作于星期一临床表现临床表现(一)甲状腺毒症表现(一)甲状腺毒症表现(二)甲状腺肿(二)甲状腺肿(三)(三)眼征眼征(四)(四)胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿第28页,讲稿共93
15、张,创作于星期一 胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿 :见于少数见于少数GravesGraves病患者,为病患者,为GDGD相关自身免疫性病变在皮肤部位的相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现表现 好发于胫骨前下好发于胫骨前下1/31/3,亦可见于足背、踝关节、肩部、手背活,亦可见于足背、踝关节、肩部、手背活手术疤痕处,偶见于面部手术疤痕处,偶见于面部 皮损大多为对称性,早期皮肤增厚、变粗,有广泛大小不等的皮损大多为对称性,早期皮肤增厚、变粗,有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节,边界清楚,直棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节,边界清楚,直径径5-30mm5-30mm不等,
16、连片时更大不等,连片时更大 无压痛,皮损周围表皮稍发亮,薄而紧张,病变表面及周围可有无压痛,皮损周围表皮稍发亮,薄而紧张,病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化;后期皮肤粗厚,如橘皮或树皮样毳毛增生、变粗、毛囊角化;后期皮肤粗厚,如橘皮或树皮样 临床表现临床表现第29页,讲稿共93张,创作于星期一胫前黏液性水肿(2)(七)胫前粘液性水肿(七)胫前粘液性水肿第30页,讲稿共93张,创作于星期一(七)胫前粘液性水肿(七)胫前粘液性水肿第31页,讲稿共93张,创作于星期一Graves病病一、病因、发病机制一、病因、发病机制二、临床表现二、临床表现三、特殊临床表现及类型三、特殊临床表现及类型四、实
17、验室检查四、实验室检查五、诊断五、诊断六、治疗六、治疗第32页,讲稿共93张,创作于星期一特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型(一)甲状腺危象(一)甲状腺危象 发病机理:发病机理:血血TH明显明显,其中,其中FT3、FT4的升高速度比其浓度更重要;的升高速度比其浓度更重要;机体内环境紊乱时,机体对机体内环境紊乱时,机体对TH的耐受性的耐受性;肾上腺素能神经兴奋性肾上腺素能神经兴奋性。主要诱因:主要诱因:应激状态,如感染、手术、创伤、精神刺激等;应激状态,如感染、手术、创伤、精神刺激等;严重躯体疾病,如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外严重躯体疾病,如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、
18、脑血管意外等;等;严重精神创伤;严重精神创伤;手术中过度挤压甲状腺。手术中过度挤压甲状腺。第33页,讲稿共93张,创作于星期一 临床表现:临床表现:原有甲亢症状加重,高热或过高热(原有甲亢症状加重,高热或过高热(3939以上),心以上),心率快(率快(140140次次/分以上),烦躁、焦虑不安、谵妄、大分以上),烦躁、焦虑不安、谵妄、大汗淋漓、恶心、呕吐、腹泻,严重可有心衰、休克、昏汗淋漓、恶心、呕吐、腹泻,严重可有心衰、休克、昏迷。迷。死亡率死亡率20%20%以上以上 诊断诊断 主要靠临床表现综合判断,高度疑似病例按危象主要靠临床表现综合判断,高度疑似病例按危象处理处理 特殊临床表现及类型特
19、殊临床表现及类型 甲状腺危象甲状腺危象第34页,讲稿共93张,创作于星期一特点特点:1 1、心律失常、心律失常 a.a.房颤最常见,多发生在长期患严重甲亢者,青年也可发房颤最常见,多发生在长期患严重甲亢者,青年也可发生生 b.b.房颤可作为甲亢首发症状,而其他症状不明显房颤可作为甲亢首发症状,而其他症状不明显2 2、心脏扩大:心房和心室均可扩大、心脏扩大:心房和心室均可扩大3 3、心力衰竭:右心衰或者全心衰,高排型、心力衰竭:右心衰或者全心衰,高排型4 4、排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病、排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病5 5、抗甲状腺治疗后可得到缓解、抗甲状腺治疗后可得到缓解特
20、殊临床表现及类型特殊临床表现及类型 甲亢性心脏病甲亢性心脏病第35页,讲稿共93张,创作于星期一 甲亢性心脏病:甲亢性心脏病:甲状腺激素对心脏的三个作用:甲状腺激素对心脏的三个作用:1.增强心脏增强心脏B受体对受体对儿茶酚胺的敏感性;儿茶酚胺的敏感性;2.直接作用于心脏收缩蛋白,发直接作用于心脏收缩蛋白,发挥正性肌力作用;挥正性肌力作用;3.继发于甲状腺激素导致的外周血管继发于甲状腺激素导致的外周血管扩张,阻力下降,心脏输出增加。心力衰竭多为高排出扩张,阻力下降,心脏输出增加。心力衰竭多为高排出量型。量型。第36页,讲稿共93张,创作于星期一(三)(三)淡漠型甲亢淡漠型甲亢 (1 1)多见于老
21、年患者,起病隐匿)多见于老年患者,起病隐匿(2 2)高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显)高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显(3 3)消瘦)消瘦,腹泻、厌食、心悸、乏力、头昏、腹泻、厌食、心悸、乏力、头昏、神经质或神志淡漠神经质或神志淡漠(4 4)房颤)房颤,易患甲亢心脏病易患甲亢心脏病特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型第37页,讲稿共93张,创作于星期一(四)(四)T3型甲状腺毒症:型甲状腺毒症:由于甲状腺功能亢进时,产生由于甲状腺功能亢进时,产生T3T3和和T4T4的比例失调,的比例失调,T3T3产生量明显多于产生量明显多于T4T4所致所致 发病机制尚不清楚发病机制尚不清楚 GravesG
22、raves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤可见,老年人多见腺瘤可见,老年人多见 实验室检查示实验室检查示TT4TT4、FT4FT4正常,正常,TT3TT3、FT3FT3升高,升高,TSHTSH降降低,碘低,碘131131摄取增加。摄取增加。特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型第38页,讲稿共93张,创作于星期一主要包括两种类型:主要包括两种类型:1 1、妊娠一过性甲状腺毒症(、妊娠一过性甲状腺毒症(gestational gestational transient thyrotoxicosis,GTTtransient thyrotoxicosis,
23、GTT),与),与hCGhCG浓度增浓度增高刺激高刺激TSHTSH受体所致。受体所致。2 2、妊娠、妊娠GravesGraves病,与甲状腺自身免疫异常有关。病,与甲状腺自身免疫异常有关。特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型(五)妊娠期甲亢(五)妊娠期甲亢第39页,讲稿共93张,创作于星期一妊娠一过性甲状腺毒症临床特点妊娠一过性甲状腺毒症临床特点1 1、常在妊娠前三个月发生、常在妊娠前三个月发生2 2、是一种、是一种hCGhCG相关性甲亢相关性甲亢,hCG,hCG增高的程度与病情的程度相关增高的程度与病情的程度相关 3 3、无自身免疫性甲状腺疾病史、无自身免疫性甲状腺疾病史4 4、TRAbTR
24、Ab及及TPOAbTPOAb阴性阴性5 5、妊娠剧吐一过性甲亢(、妊娠剧吐一过性甲亢(THHGTHHG):伴剧烈恶心、呕吐,体重下):伴剧烈恶心、呕吐,体重下降降5%5%以上、严重时出现脱水和酮症以上、严重时出现脱水和酮症6 6、因为甲状腺激素结合球蛋白增加、因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据断主要根据FT4FT4和和FT3FT3以及以及TSHTSH作出诊断作出诊断特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型(五)妊娠期甲亢(五)妊娠期甲亢第40页,讲稿共93张,创作于星期一(六)(六)Graves眼病(眼病(GO)又称甲状腺相关性眼病或又
25、称甲状腺相关性眼病或浸润性突眼浸润性突眼第41页,讲稿共93张,创作于星期一Graves病病一、病因、发病机制一、病因、发病机制二、临床表现二、临床表现三、特殊临床表现及类型三、特殊临床表现及类型四、实验室检查四、实验室检查五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断六、治疗六、治疗第42页,讲稿共93张,创作于星期一实验室检查实验室检查一、血清一、血清TSHTSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 T3T3,T4T4:是反映功能的良好指标,测定方法稳定。在:是反映功能的良好指标,测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白(甲状腺激素结合蛋白(TBGTBG)稳定的情况下可良好反)稳定的情况下可良好反映甲状腺功能
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