肾盂肾炎1学习.pptx
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1、1、掌握急慢性肾盂肾炎的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握常用实验室检查的意义2、熟悉急慢性肾盂肾炎的病因,感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义讲授目的和要求第1页/共53页一概述(一)细菌感染引起的累及肾盂、肾间质和肾小管的炎性疾病,是泌尿系统的多发病,常见病,分为急性和慢性两类,女性多见,男女发病率1:10。(二)临床症状:发热,腰部酸痛,血尿,脓尿,晚期可以出现肾功能不全和高血压,甚至是尿毒症。第2页/共53页二病因和发病机制(一)病因病原:细菌、病毒、衣原体、支原体等,革兰阴性肠道杆菌占绝大多数,其中大肠杆菌约占70%,其次是腐生葡萄球菌,
2、少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌。最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70%以上。多见于初发及单纯尿路感染。急性肾盂肾炎常由一种细菌引起,慢性肾盂肾炎由混合感染引起。(二)发病机制1.下行性感染:较少见,以金黄色葡萄球菌感染为主,两肾同时发病 病原菌 血流 肾脏 肾盂肾炎。2.上行性感染:常见。以大肠杆菌感染为主,一侧或双侧肾病变 病原菌 尿道 膀胱 输尿管 肾盂肾盏和肾间质 肾盂肾炎第3页/共53页泌尿道逆行泌尿道逆行血液循环血液循环大肠杆菌大肠杆菌G G-葡萄球菌葡萄球菌G G梗阻逆流梗阻逆流脓毒血症,抵抗力脓毒血症,抵抗力单侧多单侧多双侧
3、多双侧多肾盂炎较重,向肾盂炎较重,向 皮质条索状蔓延皮质条索状蔓延肾小球或间质化脓性炎,肾小球或间质化脓性炎,向髓质,肾盂蔓延向髓质,肾盂蔓延 肾盂肾炎不同感染途径的比较肾盂肾炎不同感染途径的比较 上行感染上行感染 血源性感染血源性感染 途径途径 病因病因 发病因素发病因素 部位部位 病变特点病变特点 泌尿道逆行泌尿道逆行血液循环血液循环大肠杆菌大肠杆菌G G-葡萄球菌葡萄球菌G G梗阻逆流梗阻逆流脓毒血症,抵抗力脓毒血症,抵抗力单侧多单侧多双侧多双侧多肾盂炎症较重,向肾盂炎症较重,向 皮质条索状蔓延皮质条索状蔓延肾小球或间质化脓性炎,肾小球或间质化脓性炎,向髓质,肾盂蔓延向髓质,肾盂蔓延第4
4、页/共53页三、易感因素三、易感因素尿路梗阻:器质性,功能性尿路梗阻:器质性,功能性尿路畸形和结构异常尿路畸形和结构异常 肾发育不良肾发育不良尿路器械检查尿路器械检查机体抵抗力下降机体抵抗力下降遗传因素遗传因素其其他他易易感感因因素素:尿尿道道口口周周围围、女女性性生生殖殖器器官官炎炎症症、妊妊娠娠与与分分娩娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等第5页/共53页四、细菌致病力四、细菌致病力:细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力第6页/共53页 急性肾盂肾炎 细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管化脓性炎症,急性肾盂肾炎多为单一细菌感染 两条感染途径:血源性(下
5、行性)感染:少见,多为败血症或感染性心内膜炎引起,累及双肾。致病菌为金黄色葡萄球菌。上行性感染:主要感染途径。下尿路感染引起。致病菌为革兰阴性杆菌。单侧或双侧性病变。主要致病因素:尿道粘膜损伤、尿路梗阻和膀胱输尿管反流等。一概述第7页/共53页二病理变化 上行性感染病变可为单、双侧性。血源性感染多为双侧性。(一)大体:肾脏增大,表面充血,有散在、稍隆起的黄白色脓肿,周围见紫红色充血带。病灶可弥漫可局限。多个病灶可融合,形成大脓肿。切面肾髓质内见黄色条纹,并向皮质延伸,可有脓肿形成。肾盂粘膜充血水肿,表面有脓性渗出物。严重时,肾盂内有脓汁蓄积。第8页/共53页肾体积稍增大,肾盂粘膜充血水肿,有脓
6、性渗出物 第9页/共53页肾肿大,表面充血、有黄白色大小不等脓肿 切面肾髓质内见黄色条纹,向皮质延伸;肾盂粘膜充血、出血,表面积脓 第10页/共53页 (二)镜下:灶状的间质性化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死第11页/共53页急 性 肾 盂 肾 炎肾间质化脓性炎第12页/共53页上行性感染:肾盂(局部粘膜充血,组织水肿并有大量中性粒细胞浸润,脓肿形成)肾间质肾小管(肾小管内充满中性粒细胞,可形成中性粒细胞管型,上皮细胞变性、坏死)。很少累及肾小球。血源性感染:肾皮质肾小球肾小管肾间质肾盂。急性期后,中性粒细胞减少,巨噬细胞、淋巴细胞及浆细胞增多。局部胶原纤维增多,形成疤痕。伴肾盂和肾盏的变形。第
7、13页/共53页二、临床表现全身症状:起病急,畏寒、寒战、发热(T多大于38.5)、头痛、全身酸痛等。泌尿系统症状:腰痛为主,膀胱刺激征(可不明显),查体:肾区叩击痛,脊肋点角压痛。尿液变化:浑浊,脓尿、血尿少数:发热中毒症状,胃肠紊乱(表现恶心、呕吐、食欲下降),血尿。肾浓缩功能可下降第14页/共53页三三 并发症并发症 肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一,常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻,可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等肾周围脓肿肾盂积脓 由严重肾盂肾炎直接扩展而来,多有糖尿病、尿路结石等。表现为原症状加重,并出现明显的单侧腰痛,向健侧弯腰时加剧第15页/共53页肾 盂 积
8、 脓第16页/共53页 另外,由于病变呈灶性分布,并且很少累及肾小球,一般不出现高血压,氮质血症和肾功能衰竭第17页/共53页实验室和其他检查实验室和其他检查 1 1、尿常规:白细胞、红细胞增多,以白细胞增多为、尿常规:白细胞、红细胞增多,以白细胞增多为主;若有白细胞管型对肾盂肾炎有诊断价值。尿蛋白主;若有白细胞管型对肾盂肾炎有诊断价值。尿蛋白为为+。2 2、尿细菌培养和菌落计数检查:革兰阴性杆菌、尿细菌培养和菌落计数检查:革兰阴性杆菌105/mL105/mL或革兰阳性球菌或革兰阳性球菌103/mL103/mL,具有诊断意义。,具有诊断意义。3 3、血常规:、血常规:WBCWBC和和N N均明
9、显升高。均明显升高。4 4、ESRESR5 5、肾功能检查:血尿素氮肌酐正常,肾浓缩功能轻、肾功能检查:血尿素氮肌酐正常,肾浓缩功能轻度障碍,治疗后恢复度障碍,治疗后恢复。第18页/共53页尿细菌学检查尿细菌学检查标本收集(中段尿、导尿、穿刺)标本收集(中段尿、导尿、穿刺)尿细菌定量培养尿细菌定量培养尿涂片镜检细菌(尿涂片镜检细菌(1/1/油镜)油镜)化学性检查(化学性检查(NITNIT)第19页/共53页如何指导病人正确留取尿标本 在应用抗生素之前或停药5天后留取尿标本。宜取清晨第一次中段尿,在1小时内做尿细菌培养。留取尿液时应严格无菌操作,先充分清洗外阴,消毒尿道口,不可将粪便或其他分泌物
10、等混于尿标本中。成年女性应避免月经与白带混入尿内。第20页/共53页细菌学检查的假阳性和假阴性细菌学检查的假阳性和假阴性1.1.假阳性:标本收集:白带污染;标本在室温放置假阳性:标本收集:白带污染;标本在室温放置1h1h;接种和检查的技术有误接种和检查的技术有误2.2.假阴性:近假阴性:近7 7天用药;尿液停留天用药;尿液停留6h38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎,致病菌常为耐药G-杆菌,宜iv用药。当临床症状好转,热退72h后,可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程第26页/共53页3.重症肾盂肾炎:寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状,
11、低血压、呼吸性碱中毒,疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感,耐药G-杆菌。联合用药:半合成广谱PG,氨基糖苷类抗生素,3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻第27页/共53页治治 疗疗抗菌药物的疗效评估抗菌药物的疗效评估见效见效:疗程完成后疗程完成后,细菌尿细菌尿(-)治愈治愈:疗程完成后疗程完成后,细菌尿细菌尿(-),并且并且 停药停药1周和周和1月后仍月后仍(-)或为重新感染或为重新感染失败失败:疗程完成后仍细菌尿疗程完成后仍细菌尿(+),或或 随访期内复发随访期内复发第28页/共53页五预后积极合理治疗痊愈(大多数)梗阻、返流因素持续存在,免疫力低,治疗不当慢性肾盂肾
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