美国自发性脑出血处理指南南昌大学第二附属医院唐震宇.pptx
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1、内容内容脑出血概述脑出血概述流行病学流行病学病理病理病理生理病理生理诊断诊断临床医师头痛的问题临床医师头痛的问题血肿扩大血肿扩大治疗治疗展望展望路在何方路在何方第1页/共55页流行病学特征流行病学特征发病率:发病率:1030/10万万 人人全世界每年卒中病人约全世界每年卒中病人约1500万,其中脑出血患者约万,其中脑出血患者约2百万百万(1015%)浅灰色:深部浅灰色:深部深灰色:脑叶深灰色:脑叶黑色:后颅窝黑色:后颅窝虚线:所有患者虚线:所有患者脑出血患者脑出血患者10年生存曲线年生存曲线第2页/共55页自发性脑出血部位自发性脑出血部位第3页/共55页血肿血肿神经元、胶质神经元、胶质细胞机械
2、性破细胞机械性破坏,缺血坏,缺血神经元、胶质神经元、胶质细胞机械性压细胞机械性压迫迫凝血酶凝血酶亚铁离子亚铁离子氯化血红素氯化血红素谷氨酸释放谷氨酸释放钙内流钙内流线粒体衰竭线粒体衰竭钠潴留钠潴留细胞毒性水肿细胞毒性水肿坏死坏死小胶质细小胶质细胞激活胞激活自由基自由基MMP补体补体TNF-IL-1AQ-4BBB连接连接破坏破坏粘附分子粘附分子表达表达凋亡凋亡血管源性血管源性水肿水肿PMNS巨噬细胞巨噬细胞聚集聚集0-60min4h-7d0-4h病理生理变化病理生理变化继发性脑损伤继发性脑损伤第4页/共55页病理生理变化病理生理变化止血机制止血机制凝血途径激活凝血途径激活血肿机械填塞血肿机械填塞
3、血肿扩大血肿扩大与与3小时内小时内CT检查相比,检查相比,73%的患者在随后的的患者在随后的CT检查中发现血肿扩大,检查中发现血肿扩大,其中有临床症状者为其中有临床症状者为35%;水肿水肿24小时,血肿周围水肿增加体积小时,血肿周围水肿增加体积75%5-6天达到高峰(天达到高峰(2-3倍),持续至倍),持续至14天天第5页/共55页超早期超早期151 min232 min308 min早期血肿扩大早期血肿扩大第6页/共55页脑出血前脑出血前4h14h28h73h7d血肿扩大及血肿周围水肿血肿扩大及血肿周围水肿第7页/共55页血肿扩大血肿扩大发生时间发生时间 绝大部分血肿扩大在3小时内,也可发生
4、于12小时内判定标准判定标准 V2-V112.5cm3 或V2/V11.4(V1、V2为别为第1、2次扫描体积)第8页/共55页血肿继续扩大的危险因素血肿继续扩大的危险因素l基础病变基础病变l年龄较轻年龄较轻l病变部位较深:病变部位较深:l丘脑丘脑l壳核壳核l脑干脑干l血压过高血压过高200/120mmHg200/120mmHgl急骤过度脱水治疗急骤过度脱水治疗l病前服用阿司匹林或其他抗血小板药病前服用阿司匹林或其他抗血小板药l血肿不规则血肿不规则l血管畸形、动脉瘤血管畸形、动脉瘤l破入脑室,内引流者破入脑室,内引流者明显高血压糖尿病肝病饮酒凝血、肝肾功能异常血糖 7.8mmol 第9页/共5
5、5页CT增强增强“Spot Sign”提示血肿扩大提示血肿扩大CT平扫平扫CTACT增强增强1d CT平扫平扫第10页/共55页增强增强CTCTACT平扫平扫12h后后CT平扫平扫CT增强增强“Spot Sign”提示血肿扩大提示血肿扩大第11页/共55页神经影像神经影像病因鉴别病因鉴别继发性颅内出血的常见病因继发性颅内出血的常见病因动静脉畸形动静脉畸形肿瘤肿瘤Moyamoya脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成第12页/共55页神经影像神经影像病因鉴别病因鉴别下述情况提示颅内出血为继发性下述情况提示颅内出血为继发性临床证据临床证据以头痛为前驱症状以头痛为前驱症状影像学证据影像学证据蛛网膜下腔出血蛛网
6、膜下腔出血非圆形血肿非圆形血肿初次影像学检查发现与初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿不相称的水肿其它脑内异常结构其它脑内异常结构第13页/共55页神经影像诊断神经影像诊断CT是首选检查方法是首选检查方法MRI梯度回波序列能分辨超早期出现,对小梯度回波序列能分辨超早期出现,对小出血更加敏感出血更加敏感增强增强CT能发现继续出血能发现继续出血脑血管造影对于诊断继发出血是必须的脑血管造影对于诊断继发出血是必须的CTA、MRI+MRA 也能用于继发出血的诊也能用于继发出血的诊断断第14页/共55页治治 疗疗第15页/共55页ICH治疗治疗全面管理:气道及循环的管理,血压,吸氧,血糖,营养,并发症管
7、理全面管理:气道及循环的管理,血压,吸氧,血糖,营养,并发症管理颅内压增高的治疗颅内压增高的治疗最初的几小时内止血治疗最初的几小时内止血治疗血肿清除血肿清除神经保护:无可推荐的药物神经保护:无可推荐的药物预防复发预防复发康复康复第16页/共55页血糖管理血糖管理ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确推荐推荐监测血糖,维持正常血糖监测血糖,维持正常血糖低血糖应该尽量避免低血糖应该尽量避免 第17页/共55页体温管理体温管理动物模型研究表明发热预示较差的预后动物模型研究表明发热预示较差的预后72小时仍存活的患者,发热持续时间与预后相
8、关小时仍存活的患者,发热持续时间与预后相关 但没有治疗发热与预后关系的证据但没有治疗发热与预后关系的证据治疗性降温需要进一步证据治疗性降温需要进一步证据第18页/共55页深静脉血栓形成深静脉血栓形成ICH患者血栓形成疾病风险升高患者血栓形成疾病风险升高单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成推荐:推荐:间断气压动力治疗联合弹力袜有效间断气压动力治疗联合弹力袜有效1-4天后活动较少者,出血停止后,可应用小剂量低分子肝素或普通肝天后活动较少者,出血停止后,可应用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形成素预防静脉血栓形成第19页/共55页血压血压尚不充分的证据尚不充分的证据
9、SBP200mmHg或或MAP150mmHg,持续静脉应用降压药物快速降压持续静脉应用降压药物快速降压SBP180mmHg或或MAP130mmHg存在颅内高压,监测颅内压,间断或持续静脉应用降压药物,保持脑灌存在颅内高压,监测颅内压,间断或持续静脉应用降压药物,保持脑灌注压不低于注压不低于60mmHg.没有颅内高压,间断或持续应用降压药物温和降压没有颅内高压,间断或持续应用降压药物温和降压收缩压收缩压150-220mmHg的住院患者,快速的住院患者,快速降压至降压至140mmHg可能是安全的可能是安全的第20页/共55页抽搐和抗癫痫药物应用抽搐和抗癫痫药物应用2周内抽搐的发生率:周内抽搐的发生
10、率:2.7%17%动态脑电图:动态脑电图:28%-31%出现癫痫样放电出现癫痫样放电预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生 但是,抽搐与预后差和死亡率增高无相关性但是,抽搐与预后差和死亡率增高无相关性EEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确发现的亚临床抽搐的临床意义不明确无癫痫发作者应用抗癫痫药(大部分为苯妥英钠)无癫痫发作者应用抗癫痫药(大部分为苯妥英钠),90天死亡和残疾率增加天死亡和残疾率增加第21页/共55页抽搐和抗癫痫药物应用抽搐和抗癫痫药物应用推荐推荐抽搐的患者应该应用抗癫痫药物抽搐的患者应该应用抗癫痫药物精神抑郁超过脑损伤程度的患者,精神状态改
11、变且精神抑郁超过脑损伤程度的患者,精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可捕捉到癫痫样放电可应用抗癫痫药物应用抗癫痫药物不建议预防性应用抗癫痫药物不建议预防性应用抗癫痫药物第22页/共55页高颅压的治疗高颅压的治疗抬高床头抬高床头床头抬高床头抬高30度可增加颈静脉回流和降低颅内压度可增加颈静脉回流和降低颅内压注意:头部应在中线位置注意:头部应在中线位置 排除低血容量排除低血容量止痛镇静止痛镇静第23页/共55页高颅压的治疗高颅压的治疗渗透性治疗渗透性治疗最常见的药物是最常见的药物是甘露醇甘露醇使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透到血液中使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透到血液中提高心脏的前负荷及脑
12、灌注压提高心脏的前负荷及脑灌注压降低血粘度,导致反射性血管收缩和血管体积减小降低血粘度,导致反射性血管收缩和血管体积减小缺点:副作用较多缺点:副作用较多第24页/共55页高颅压的治疗高颅压的治疗渗透性治疗渗透性治疗高渗盐高渗盐有效降低颅内压有效降低颅内压确切机制仍不明确切机制仍不明最佳剂量不明最佳剂量不明最佳浓度不明:最佳浓度不明:7.523.4%;第25页/共55页高颅压的治疗高颅压的治疗巴比妥酸盐昏迷巴比妥酸盐昏迷高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压有效高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压有效降低脑代谢降低脑代谢缩小脑体积缩小脑体积脑血管收缩,抑制脑血管收缩,抑制CSF的产生的产生保护脑组织保
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