肺病科诊疗方案.docx
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1、肺病科中医诊疗方案哮病支气管哮喘中医诊疗方案版一、诊断一疾病诊断1、中医诊断标准:参照中华中医药学会公布中医内 科常见病诊疗指南ZYYXH/T5-2023。(1) 发作时喉中哮鸣有声,呼吸困难,甚则张口抬肩, 不能平卧,或口唇指甲紫绀。(2) 呈反复发作性,常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、 胸闷等病症。(3) 有过敏史或家族史。(4) 两肺可闻及哮鸣音或伴有湿啰音。(5) 血嗜酸性粒细胞可增高。(6) 痰液涂片可见嗜酸细胞。(7) 胸部 X 线检查一般无特别转变,久病可见肺气肿征。2、西医诊断标准:参照支气管哮喘防治指南中华医学会呼吸病学分会哮喘
2、学组修订,2023 年。(1) 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应 原、冷空气、物理及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运- 10 -动等有关。(2) 发作时在双肺可闻及散在或布满性 ,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。(3) 上述病症可经治疗缓解或自行缓解。(4) 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。(5) 临床表现不典型者如无明显喘息或体征,应至少具备以下 1 项试验阳性:支气管激发试验或运动激发试验阳性;支气管舒张试验阳性 FEV1 增加12%,且 FEV1 增加确定值200 ml;呼气流量峰值PEF日内或2 周 变异率20%。符合 14 条或 4、5 条者,可以诊断为支
3、气管哮喘。二病期诊断1、急性发作期:指喘息、气急、咳嗽、胸闷等病症突然发生,或原有病症急剧加重,常有呼吸困难,以呼气流量降低 为其特征,常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。2、慢性持续期:是指每周均不同频度和或不同程 度地消灭病症喘息、气急、胸闷、咳嗽等。3、缓解期:指经过治疗或未经治疗病症、体征消逝,肺 功能恢复到急性发作前水平,并维持 3 个月以上。三证候诊断1、发作期病期诊断中属急性发作期和局部慢性持续 期患者(1) 风哮:宿有痰浊伏肺,风邪自口鼻皮毛而入犯肺, 或阴虚血少,虚风内动,或肝木郁而化风,致风盛痰阻,气道痉挛而发病。风盛痰阻,气道挛急,肺气上逆,故喉中哮鸣有声,呼吸急促,
4、不能平卧;痰浊伏肺,肺失宣降,则咳嗽痰少;正邪交征于咽喉,故鼻痒、喷嚏;风善行而数变, 故哮喘反复发作,时发时止,止如常人;风邪侵袭,腠理疏松,故恶风,汗出;舌苔薄白脉浮为风邪为患之象;肝木郁而不疏,则精神抑郁,心情不宁,脉弦;素体阴血缺乏,失于濡养,故见形体消瘦,咽干口燥,面色潮红或萎黄不华; 舌质淡或舌质红少津,无苔,脉细为阴血缺乏之征。时发时止,发时喉中哮鸣有声,反复发作,止时又如常人,发病前多有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽等症,舌淡苔白, 脉浮紧。(2) 寒哮:寒痰伏肺,遇感受发,痰升气阻,以致呼吸急促而哮鸣有声。寒痰郁闭,肺气不得宣畅,则见胸膈满闷如塞,咳反不甚而咳痰量少,或咯清稀泡沫痰。
5、阴盛于内,阳气 不能宣达,故面色晦暗带青,形寒怕冷。病因于寒,内无郁热, 故口不渴或喜热饮。外寒每易引动饮,故天冷或受寒则发。外寒诱发则见恶寒、无汗、身痛。小便清,舌质淡,苔白滑,脉 弦紧或浮紧,皆为寒盛之象。喉中哮鸣如水鸡声,呼吸急促,喘憋气逆,痰多、色白多泡沫,易咯,口不渴或渴喜热饮,恶寒,天冷或受寒易发。肢冷,面色青晦,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。(3) 热哮:痰热壅肺,肺失清肃,肺气上逆,故喘而气粗息涌,痰鸣如吼,胸高胁胀,咳呛阵作。热蒸炼液成痰, 痰热胶结,故痰粘浊稠厚,或黄或白,咯吐不利。痰火郁蒸, 则郁闷,自汗,面赤,口苦。病因于热,热伤津液,故不恶寒而口渴喜饮。舌质红,苔黄腻,脉滑
6、数,皆痰热内盛之征。喉中痰鸣如吼,咯痰黄稠,胸闷,气喘息粗,甚则鼻翼 煽动,烦躁担忧,发热口渴,或咳吐脓血腥臭痰,胸痛,大 便秘结,小便短赤,舌红苔黄腻,脉滑数。(4) 虚哮:喉中哮鸣如鼾,声低,气短息促,动则喘甚,发作频繁,甚至持续喘哮,咳痰无力,舌质淡或偏红, 或紫暗,脉沉细或细数。2、缓解期病期诊断中属缓解期和局部慢性持续期患者(1) 肺脾气虚证:气短声低,喉中时有轻度哮鸣,痰多质稀,色白,自汗,怕风,常易感冒,倦怠乏力,食少便 溏,舌质淡,苔白,脉细弱。(2) 肺肾两虚证:气短息促,动则为甚,吸气不利, 咳痰质黏起沫,脑转耳鸣,腰膝酸软,心慌,不耐劳累,或 五心烦热,颧红,口干,舌质红
7、,少苔,脉细数;或畏寒肢 冷,面色苍白,舌苔淡白,质胖,脉沉细。二、治疗方案一辨证选择口服中药和中成药1、发作期病期诊断中属急性发作期和局部慢性持续 期患者(1) 风哮治法:祛风涤痰,降气平喘。推举方药:黄龙舒喘汤加减,炙麻黄、地龙、蝉蜕、紫 苏子、石菖蒲、白芍、五味子、白果、甘草、防风。(2) 寒哮治法:宣肺散寒,化痰平喘。推举方药:射干麻黄汤加减,射干、麻黄、细辛、半夏、杏 仁、生姜、紫菀、冬花、甘草。(3) 热哮治法:清热宣肺,化痰定喘。推举方药:定喘汤加减,麻黄、黄芩、桑白皮、苏子、半夏、 银杏、杏仁、款冬花、甘草。(4) 虚哮治法:补肺纳肾,降气化痰。推举方药:调补肺肾方合补肾益气颗
8、粒方加减,五味子、 党参、丹参、茯苓、山茱萸、淫羊藿、黄芪、生地。2、缓解期病期诊断中属缓解期和局部慢性持续期患者(1) 肺脾气虚证治法:健脾补肺益气。推举方药:玉屏风散和六君子汤加减,黄芪、白术、防 风、党参、茯苓、甘草、陈皮、半夏。(2) 肺肾气虚证治法:补益肺肾,纳气平喘。推举方药:补肾益气颗粒方和生脉地黄汤,黄芪、淫羊藿、茯苓、葶苈子、白术、山药、山萸肉、,枸杞子、甘草、 熟地黄、川贝等。中成药:金水宝、补肾防喘片、六味地黄丸等。二静脉滴注中药注射液1、痰热证可选取清开灵注射液。2、阳虚证明显可选用参附注射液。3、气虚或气阴两虚证明显可选用生脉注射液、黄芪注 射液。三针灸治疗可依据不同
9、分期、不同证候选择针刺清喘穴急性期、 火针疗法、热敏灸疗法缓解期、雷火灸缓解期和拔罐等。承受传统针、灸、拔罐方法需辨证取穴和或循经取穴,在选择治疗方案的同时,依据急性期常见病症如痰多、 发热、气喘等加减穴位。照实证选用肺俞、膻中、天突、尺泽。风寒者配风门,风热者配大椎、曲池、肝郁者配太冲, 痰盛者配丰隆,喘甚者配定喘;虚证选用肺俞、肾俞、膏肓、太渊。肺气虚配气海、肾气虚配太溪、盗汗配阴郄,喘甚配 定喘、天突。四其他疗法依据病情可选择其他有明确疗效的治疗方法,如:穴位 贴敷、穴位注射、穴位埋线、电磁波治疗、经络针刺激 法等。经络刺激法可选用数码经络导平治疗仪 、经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪。电
10、磁波治疗可选用特定电磁波治 疗仪等设备。对于证属寒哮证、肾虚寒哮证者,在口服中药的 同时,在肺俞、肾俞等穴位外敷固本咳喘膏、注射喘可治注射 液、埋线。五当患者喘憋严峻,缺氧的状况下,准时吸氧;痰粘难咯可视状况实行雾化吸入、机械关心排痰;喘憋持续不 缓解,消灭呼吸衰竭时可选用:BIPAP 呼吸机关心通气、有创机械通气。六内科根底治疗参照支气管哮喘防治指南中华医学会呼吸病学分 会哮喘学组修订,2023 年。主要包括:呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、某些缓解药物的使用、合并感染及发热 的处理原则与方法等。七护理1、起居护理:哮喘发作时卧床休息,重者取半卧位或端坐位;寒哮、虚哮证患者的病室宜向阳温和
11、,胸背部保暖;热哮证患者的室温宜偏凉;痰黏稠难以咯出时,留意翻身拍 背。2、给药护理:中药汤剂一般宜温服,寒哮证宜热服; 哮喘发作有规律者,可在发作前 12 小时服药以缓解病症, 服药后观看其效果和反响。3、饮食护理:留意饮食调护,保持大便通畅;饮食宜清淡、富养分,不宜过饱、过甜、过咸,忌生冷、辛辣、鱼 腥发物、烟酒等食物;喘憋多汗者,嘱多饮水。4、情志护理:解除患者思想顾虑,消退紧急心理;满 足患者的心理需求,乐观协作治疗与护理。5、安康指导(1) 通过急躁、细致的交谈,评估病人对疾病学问的了 解程度,确认阻碍治疗的因素。(2) 避开哮喘的诱发因素,如避开摄入引起过敏的食物,室内不种花草,不
12、养宠物,常常清扫房间,清洗床上用 品等。(3) 帮助病人理解哮喘发病机制及其本质、发作先兆、 病症等。指导病人把握峰流速仪的使用方法,自我监测病症, 预防发作,通过定期肺功能监测,客观评价哮喘发作的程度。(4) 帮助病人学会在急性发作时能简洁、准时地处理, 把握正确的药物吸入技术,如MDI、干粉吸入等,讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用,与病人共同制定长期管理、防止复发的打算。(5) 乐观参与体育熬炼,尽可能改善肺功能,最大程度恢复劳动力量,并预防疾病进展为不行逆性气道堵塞,防 止发生猝死。三、疗效评价一评价标准1、哮喘掌握测试ACT 表 完全掌握:25 分;局部掌握:2024 分; 未得
13、到掌握20 分。2、中医证候疗效判定标准临床痊愈临床病症、体征消逝或根本消逝,中医证候积分削减95%显效临床病症、体征明显改善,中医证候积分削减 70%有效临床病症、体征均有好转,中医证候积分削减 30%无效临床病症、体征无明显改善,甚或加重,中医证 候积分削减缺乏30%二评价方法1、临床掌握测试ACT 表哮喘治疗的目标是到达并维持哮喘掌握。一些经过临床验证的哮喘掌握评估工具如:哮喘掌握测试ACT、哮喘掌握问卷ACQ,哮喘治疗评估问卷ATAQ等,也可用于评估哮喘掌握水平。哮喘评估工具 ACT 经国内多中心验证说明,不仅易学易用且适合中国国情。参照支气管哮喘防治指南中华医学会呼吸病学分会哮喘学组
14、修订,2023 年。过去四周内,在学习,工作或家中,有多少时间哮喘防碍您 得正常工作分1全部时间2大多数时候3有些时候4很少时候5没有过去四周内,您有多少次呼吸困难1每天不止一次2一天一次3每周 3-6 次4每周 12 次5完全没有过去四周内,由于哮喘病症喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷 或苦痛您有多少次夜间醒来或早上比寻常早醒1. 每周 4 晚或更多2每周 23 晚3每周 1 次412 次5没有过去四周,您有多少次使用急救药物如沙丁胺醇 1每天 3 次以上2每天 12 次3每周 23 次4. 每周 1 次或更少5没有您如何评估过去四周内您的哮喘掌握状况1没有掌握2掌握很差3有所掌握4掌握很好5完全
15、掌握哮喘掌握测试ACT 表2、中医证候量化评分,各种证候的评价具体参照中 药药临床争论指导原则。四、难点分析1、 年版诊疗方案的辨证分型、治法方药,部份不能与临床实际相符,还需长时间的临床应用、分析、评价、和 总结出更更具体更贴合临床实际应用的方案。2、 年版诊疗方案,患者对疾病生疏缺乏,应当对患者宣教,护理,避开影响患者治疗的信念,导致治疗效果较 差。五、难点解决措施基于以上问题,我们通过一年的临床实践和查阅国内外 资料,同时借鉴其他医院的临床阅历,对 年版诊疗方案进展优化,使 201 版诊疗方案更加全面,中医诊疗特色突出,主要针对 201 年缺乏之处的几个方面进展了优化:1、在哮病中医证型
16、的的根底上,贴合实际临床病症、体征、理法方药,在临床实践中增减药物,是辨证治疗到达 最正确效果。2、患者入院后,医护人员增加宣教,加深患者对哮病的了解并高度重视,做到预防-治疗-保健一体化。哮病支气管哮喘中医诊疗方案版一、诊断一疾病诊断1、中医诊断标准:参照中华中医药学会公布中医内 科常见病诊疗指南ZYYXH/T5-2023。(1) 发作时喉中哮鸣有声,呼吸困难,甚则张口抬肩, 不能平卧,或口唇指甲紫绀。(2) 呈反复发作性,常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、 胸闷等病症。(3) 有过敏史或家族史。(4) 两肺可闻及哮鸣音或伴有湿啰音。(5) 血嗜
17、酸性粒细胞可增高。(6) 痰液涂片可见嗜酸细胞。(7) 胸部 X 线检查一般无特别转变,久病可见肺气肿征。2、西医诊断标准:参照支气管哮喘防治指南中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订,2023 年。(1) 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运 动等有关。(2) 发作时在双肺可闻及散在或布满性 ,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。(3) 上述病症可经治疗缓解或自行缓解。(4) 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。(5) 临床表现不典型者如无明显喘息或体征,应至少具备以下 1 项试验阳性:支气管激发试验或运动激发试验阳性;支气管舒张
18、试验阳性 FEV1 增加12%,且 FEV1 增加确定值200 ml;呼气流量峰值PEF日内或2 周 变异率20%。符合 14 条或 4、5 条者,可以诊断为支气管哮喘。二病期诊断1、急性发作期:指喘息、气急、咳嗽、胸闷等病症突然发生,或原有病症急剧加重,常有呼吸困难,以呼气流量降低 为其特征,常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。2、慢性持续期:是指每周均不同频度和或不同程 度地消灭病症喘息、气急、胸闷、咳嗽等。3、缓解期:指经过治疗或未经治疗病症、体征消逝,肺 功能恢复到急性发作前水平,并维持 3 个月以上。三证候诊断1、发作期病期诊断中属急性发作期和局部慢性持续期患者(1) 风哮:宿有
19、痰浊伏肺,风邪自口鼻皮毛而入犯肺, 或阴虚血少,虚风内动,或肝木郁而化风,致风盛痰阻,气道痉挛而发病。风盛痰阻,气道挛急,肺气上逆,故喉中哮鸣有声,呼吸急促,不能平卧;痰浊伏肺,肺失宣降,则咳嗽痰少;正邪交征于咽喉,故鼻痒、喷嚏;风善行而数变, 故哮喘反复发作,时发时止,止如常人;风邪侵袭,腠理疏松,故恶风,汗出;舌苔薄白脉浮为风邪为患之象;肝木郁而不疏,则精神抑郁,心情不宁,脉弦;素体阴血缺乏,失于濡养,故见形体消瘦,咽干口燥,面色潮红或萎黄不华; 舌质淡或舌质红少津,无苔,脉细为阴血缺乏之征。时发时止,发时喉中哮鸣有声,反复发作,止时又如常人,发病前多有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽等症,舌淡苔白
20、, 脉浮紧。(2) 寒哮:寒痰伏肺,遇感受发,痰升气阻,以致呼吸急促而哮鸣有声。寒痰郁闭,肺气不得宣畅,则见胸膈满闷如塞,咳反不甚而咳痰量少,或咯清稀泡沫痰。阴盛于内,阳气 不能宣达,故面色晦暗带青,形寒怕冷。病因于寒,内无郁热, 故口不渴或喜热饮。外寒每易引动饮,故天冷或受寒则发。外寒诱发则见恶寒、无汗、身痛。小便清,舌质淡,苔白滑,脉 弦紧或浮紧,皆为寒盛之象。喉中哮鸣如水鸡声,呼吸急促,喘憋气逆,痰多、色白多泡沫,易咯,口不渴或渴喜热饮,恶寒,天冷或受寒易发。肢 冷,面色青晦,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。(3) 热哮:痰热壅肺,肺失清肃,肺气上逆,故喘而气粗息涌,痰鸣如吼,胸高胁胀,咳呛阵作
21、。热蒸炼液成痰, 痰热胶结,故痰粘浊稠厚,或黄或白,咯吐不利。痰火郁蒸, 则郁闷,自汗,面赤,口苦。病因于热,热伤津液,故不恶寒而口渴喜饮。舌质红,苔黄腻,脉滑数,皆痰热内盛之征。喉中痰鸣如吼,咯痰黄稠,胸闷,气喘息粗,甚则鼻翼 煽动,烦躁担忧,发热口渴,或咳吐脓血腥臭痰,胸痛,大 便秘结,小便短赤,舌红苔黄腻,脉滑数。(4) 虚哮:喉中哮鸣如鼾,声低,气短息促,动则喘甚,发作频繁,甚至持续喘哮,咳痰无力,舌质淡或偏红, 或紫暗,脉沉细或细数。2、缓解期病期诊断中属缓解期和局部慢性持续期患者(1) 肺脾气虚证:气短声低,喉中时有轻度哮鸣,痰多质稀,色白,自汗,怕风,常易感冒,倦怠乏力,食少便
22、溏,舌质淡,苔白,脉细弱。(2) 肺肾两虚证:气短息促,动则为甚,吸气不利, 咳痰质黏起沫,脑转耳鸣,腰膝酸软,心慌,不耐劳累,或 五心烦热,颧红,口干,舌质红,少苔,脉细数;或畏寒肢 冷,面色苍白,舌苔淡白,质胖,脉沉细。二、治疗方案一辨证选择口服中药和中成药1、发作期病期诊断中属急性发作期和局部慢性持续 期患者(1) 风哮治法:祛风涤痰,降气平喘。推举方药:黄龙舒喘汤加减,炙麻黄、地龙、蝉蜕、紫 苏子、石菖蒲、白芍、五味子、白果、甘草、防风。(2) 寒哮治法:宣肺散寒,化痰平喘。推举方药:射干麻黄汤加减,射干、麻黄、细辛、半夏、杏 仁、生姜、紫菀、冬花、甘草。(3) 热哮治法:清热宣肺,化
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