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1、就医就医 报销报销目目 录录第一局部:定点医疗机构选择第一局部:定点医疗机构选择第二局部:就医方式第二局部:就医方式 一、门诊就医一、门诊就医 二、住院就医二、住院就医 三、特殊就医方式三、特殊就医方式 四、就医本卷须知四、就医本卷须知第三局部:报销依据第三局部:报销依据第四局部:单位报销须知第四局部:单位报销须知第一局部第一局部定点医疗机构选择定点医疗机构选择全市定点医疗机构:全市定点医疗机构:1840家家综合定点医疗机构:综合定点医疗机构:622家家中医定点医疗机构:中医定点医疗机构:79家家专科定点医疗机构:专科定点医疗机构:150家家社区卫生效劳机构:社区卫生效劳机构:790家家对内效
2、劳定点医疗机构:对内效劳定点医疗机构:199家家西城区定点医疗机构:西城区定点医疗机构:176家家综合定点医疗机构:综合定点医疗机构:39家家中医定点医疗机构:中医定点医疗机构:8家家专科定点医疗机构:专科定点医疗机构:21家家社区卫生效劳机构:社区卫生效劳机构:74家家对内效劳定点医疗机构:对内效劳定点医疗机构:34家家参保人员原则上可在单位和居住地所在区参保人员原则上可在单位和居住地所在区县的根本医疗保险定点医疗机构范围内选县的根本医疗保险定点医疗机构范围内选择四家定点医疗机构,其中必须有一家基择四家定点医疗机构,其中必须有一家基层定点医疗机构,其他三家医疗机构不限层定点医疗机构,其他三家
3、医疗机构不限级别。级别。基层定点医疗机构包括:一级医院、社区基层定点医疗机构包括:一级医院、社区卫生效劳中心及社区卫生效劳站、对内效卫生效劳中心及社区卫生效劳站、对内效劳的定点医疗机构。劳的定点医疗机构。没有特殊情况,参保人员所选定点医院一没有特殊情况,参保人员所选定点医院一年内不能变更。年内不能变更。参保人员可以直接到本市的定点中医医参保人员可以直接到本市的定点中医医院和专科医院就诊院和专科医院就诊参保人员可以直接到本市的参保人员可以直接到本市的“A A类类”定定点医疗机构就诊点医疗机构就诊 “A “A类类”定点医疗机构(定点医疗机构(1919家):家):北大医院北大医院 人民医院人民医院
4、积水潭医院积水潭医院 友谊医院友谊医院 宣武医院宣武医院 北医三院北医三院 石景山医院石景山医院 协和医院协和医院 朝阳医院朝阳医院 健宫医院健宫医院 广安门中医广安门中医 良乡医院良乡医院 中日友好中日友好 首钢医院首钢医院 大兴区人民大兴区人民 北京中医北京中医 天坛医院天坛医院 同仁医院同仁医院 世纪坛医院世纪坛医院专科医院包括:专科医院包括:口腔科、眼科、骨科、传染病、精神口腔科、眼科、骨科、传染病、精神病、肿瘤、心血管、妇产、结核、糖病、肿瘤、心血管、妇产、结核、糖尿病、哮喘病、癫痫脑病、脑血管病、尿病、哮喘病、癫痫脑病、脑血管病、股骨头、皮肤性病、急救中心、按摩股骨头、皮肤性病、急
5、救中心、按摩医院、骨髓炎医院等专科医院。医院、骨髓炎医院等专科医院。退休易地安置人员,可选择当地两家乡级退休易地安置人员,可选择当地两家乡级(含)以上根本医疗保险定点医疗机构;(含)以上根本医疗保险定点医疗机构;在职长期派驻外地人员,可选择当地两家县在职长期派驻外地人员,可选择当地两家县级(含)以上根本医疗保险定点医疗机构;级(含)以上根本医疗保险定点医疗机构;这两种人员还可同时选择本市一家定点医院;这两种人员还可同时选择本市一家定点医院;本市的定点中医和专科医院是参保人(易地本市的定点中医和专科医院是参保人(易地安置和长期派外人员)可直接就诊的医院;安置和长期派外人员)可直接就诊的医院;外地
6、的定点中医院和专科医院不是易地安置外地的定点中医院和专科医院不是易地安置和长期派外人员可直接就诊的医院。和长期派外人员可直接就诊的医院。北京市医北京市医疗保险易地疗保险易地安置(外转安置(外转医院)申请医院)申请审批单审批单*为必填项为必填项第二局部第二局部就就 医医 方式方式一、门一、门 诊诊 就医就医&门诊费用的支付比例门诊费用的支付比例u大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2 2万元。万元。(其中不含诊疗费及退休人员的补充)(其中不含诊疗费及退休人员的补充)
7、&参保人员就医必须持有:参保人员就医必须持有:社会保障卡社会保障卡病历手册:病历手册:北京市卫生局统一的北京市卫生局统一的北京地区医疗机构北京地区医疗机构门急诊病历手册门急诊病历手册 已实时结算,无需申报 补缴之后再申报临时就医证明有效期医疗机构不超过临时就医证明有效期医疗机构不超过3 3个工作日,经办机构不超过个工作日,经办机构不超过1010个工作日;个工作日;参保人需持临时就医证明和居民身份参保人需持临时就医证明和居民身份证就医方可享受医疗保险待遇。证就医方可享受医疗保险待遇。参保人员门诊就医需使用参保人员门诊就医需使用“北京市根本医疗北京市根本医疗保险专用处方保险专用处方”,或标有,或标
8、有“北京市医疗保险北京市医疗保险专用处方专用处方”字样的机打处方,医疗机构需在字样的机打处方,医疗机构需在处方上逐药划价或提供收费清单,写明病情处方上逐药划价或提供收费清单,写明病情及诊断。及诊断。&门诊开药量门诊开药量急诊不得超过三日量,慢性病不超过急诊不得超过三日量,慢性病不超过 七日量,行动不便的可开两周量;七日量,行动不便的可开两周量;参保人员患参保人员患高血压、糖尿病、冠心病、高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病此癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病此1010种慢性病种慢性病,且病情稳定需长期服用同一,且
9、病情稳定需长期服用同一类药物的,可放宽到不超过一个月量;类药物的,可放宽到不超过一个月量;因行动不便、长期卧床的可由家属代因行动不便、长期卧床的可由家属代开药,连续开药不超过三次,三个月开药,连续开药不超过三次,三个月后,参保人员应到医院复诊。后,参保人员应到医院复诊。&单张收据的检查或治疗费用合计大单张收据的检查或治疗费用合计大于或等于于或等于200200元的工程,需附费用元的工程,需附费用明细(口腔医院、综合医院口腔科、明细(口腔医院、综合医院口腔科、一级以下定点医院所有工程均需附一级以下定点医院所有工程均需附费用明细)费用明细)门诊就医后可在就诊的定点医院取药,门诊就医后可在就诊的定点医
10、院取药,也可持医院加盖也可持医院加盖“北京市根本医疗保险北京市根本医疗保险外配处方专用章外配处方专用章”的医疗保险专用处方的医疗保险专用处方到定点零售药店购药。到定点零售药店购药。(定点零售药店西城有(定点零售药店西城有1111家,全市家,全市9999家家)&西城区十一家定点药店西城区十一家定点药店北京金象复星医药股份白塔寺药店北京金象复星医药股份白塔寺药店北京金象复星医药股份复兴门金象北京金象复星医药股份复兴门金象 大药房大药房北京市西城医药总公司和平门金象大药房北京市西城医药总公司和平门金象大药房北京西城金象医药连锁总店西单金象大药房北京西城金象医药连锁总店西单金象大药房北京西城金象医药连
11、锁总店西直门内金象大药房北京西城金象医药连锁总店西直门内金象大药房北京市宣内药品有限责任真武庙金象大药房北京市宣内药品有限责任真武庙金象大药房北京同仁堂长安街药店北京同仁堂长安街药店北京同仁堂连锁药店有限责任公司黄寺药店北京同仁堂连锁药店有限责任公司黄寺药店北京德威治大药房有限责任公司第三分店北京德威治大药房有限责任公司第三分店北京金象大药房医药连锁有限责任公司西四北北京金象大药房医药连锁有限责任公司西四北金象大药房金象大药房北京功德林金象大药房有限责任公司北京功德林金象大药房有限责任公司二、住二、住 院院 就就 医医&在职职工住院费用统筹基金支付比例:在职职工住院费用统筹基金支付比例:u统筹
12、基金最高支付限额为统筹基金最高支付限额为1010万元万元&退休人员住院费用统筹基金支付比例:退休人员住院费用统筹基金支付比例:u统筹基金最高支付限额为统筹基金最高支付限额为1010万元万元&参保人员住院费用大额互助金支付比例:参保人员住院费用大额互助金支付比例:u住院大额互助金最高支付限额为住院大额互助金最高支付限额为2020万元万元参保人员因疾病需住院治疗的,参保人员因疾病需住院治疗的,应持社会保障卡办理住院手应持社会保障卡办理住院手续;续;医院在确认患者所在单位及参保医院在确认患者所在单位及参保人员足额缴费的情况下,为参保人员足额缴费的情况下,为参保人员发生的门诊、住院费用采取人员发生的门
13、诊、住院费用采取记账式的报销方式。记账式的报销方式。住院治疗时,医院收取参保人员局部住院治疗时,医院收取参保人员局部押金(包括个人支付的自费、自负的押金(包括个人支付的自费、自负的费用),押金数额由医院根据病情按费用),押金数额由医院根据病情按比例确定。出院时,参保人员与医院比例确定。出院时,参保人员与医院直接结算属个人应负担的自费及自付直接结算属个人应负担的自费及自付金额,医院为参保人员出据个人自费、金额,医院为参保人员出据个人自费、自负金额的收据及清单,应由医疗保自负金额的收据及清单,应由医疗保险统筹基金支付的费用,医院与医保险统筹基金支付的费用,医院与医保中心结算。中心结算。&住院结算期
14、的设定住院结算期的设定参保人员住院治疗不超过参保人员住院治疗不超过9090天的,每天的,每次住院为一个结算期;次住院为一个结算期;超过超过9090天,发生的医疗费用每天,发生的医疗费用每9090天为天为一个结算期,视为一次住院。一个结算期,视为一次住院。出院带药量的规定:定点医疗出院带药量的规定:定点医疗机构为参保人员出院开药时,机构为参保人员出院开药时,原则上不得超过原则上不得超过7 7日量,行动不日量,行动不便的可开便的可开2 2周量。周量。&住院的起付线减半的情况有:住院的起付线减半的情况有:住家庭病床;住家庭病床;住以下九家中医院的针灸科:住以下九家中医院的针灸科:1 1、北京中医医院
15、;、北京中医医院;2 2、北京中医药大学东直门中医院;、北京中医药大学东直门中医院;3 3、中国中医研究院广安门中医院;、中国中医研究院广安门中医院;4 4、北京中医药大学附属护国寺中医医院;、北京中医药大学附属护国寺中医医院;5 5、中国中医研究院望京医院;、中国中医研究院望京医院;6 6、北京中医药大学东方医院;、北京中医药大学东方医院;7 7、北京市大兴区中医医院;、北京市大兴区中医医院;8 8、延庆县中医医院;、延庆县中医医院;9 9、平谷区中医医院、平谷区中医医院享受城镇居民最低生活保障的参保人员;享受城镇居民最低生活保障的参保人员;精神病长期住院。精神病长期住院。如果住院期间因病情
16、需要到外院检查、如果住院期间因病情需要到外院检查、治疗时,无论是本人交现金或是医院支票治疗时,无论是本人交现金或是医院支票结账,费用均由医院结算在本次住院费用结账,费用均由医院结算在本次住院费用中,不应由单位申报,医保中心也不再接中,不应由单位申报,医保中心也不再接收和审核此局部费用。(其医疗费由医疗收和审核此局部费用。(其医疗费由医疗机构垫付,也可以患者先垫付,医疗机构机构垫付,也可以患者先垫付,医疗机构给予报销,出院时按根本医疗保险的有关给予报销,出院时按根本医疗保险的有关规定进行结算)规定进行结算)&需要注意的问题:需要注意的问题:三、特殊就医方式三、特殊就医方式&特殊就医方式包括:特殊
17、就医方式包括:特特 殊殊 病病 就就 医医计计 划划 生生 育育单单 病病 种种 报报 销销定额付费定额付费特殊病是指参保人员因患恶性肿瘤需放射特殊病是指参保人员因患恶性肿瘤需放射治疗、化学治疗;因患肾功能衰竭需长期肾治疗、化学治疗;因患肾功能衰竭需长期肾透析;因肾移植、肝肾联合移植术后需长期透析;因肾移植、肝肾联合移植术后需长期服抗排异药就医;服抗排异药就医;需在本人选择的定点医疗机构、定点中医需在本人选择的定点医疗机构、定点中医院或专科医院及院或专科医院及A A类医院中选择一家医院作类医院中选择一家医院作为特殊病就诊医院;为特殊病就诊医院;&特殊病就医特殊病就医由本人提出申请,就医的定点医
18、院开由本人提出申请,就医的定点医院开具诊断证明,用人单位提出意见,共具诊断证明,用人单位提出意见,共同填写北京市医疗保险特殊病种申同填写北京市医疗保险特殊病种申报审批单,用人单位、参保人员或报审批单,用人单位、参保人员或家属持家属持社会保障卡、及北京、及北京市医疗保险特殊病种申报审批单到市医疗保险特殊病种申报审批单到医保中心办理审批手续。医保中心办理审批手续。北京市北京市医疗保险医疗保险特殊病种特殊病种申报审批申报审批单单*为必填项为必填项本人持本人持社会保障卡到选定治疗到选定治疗特殊病的定点医院门诊就医发生的特殊病的定点医院门诊就医发生的相关费用,在用人单位足额缴费的相关费用,在用人单位足额
19、缴费的情况下,其发生的属于根本医疗保情况下,其发生的属于根本医疗保险规定的医疗费用,医院采取记账险规定的医疗费用,医院采取记账报销的方式按住院费用报销比例结报销的方式按住院费用报销比例结算。算。特特殊殊病病种种定定点点医医疗疗机机构构只只能能确确定定一一家家,批批准准期期限限为为一一年年,批批准准期期限限到到期期后后,参参保保人人员员如如要要求求变变更更的的应应及及时时为为参参保保人人员员办办理理变变更更手手续。续。&以下情况结算期是以下情况结算期是360360天天四种特殊病四种特殊病癌症病人放射治疗、化学治疗癌症病人放射治疗、化学治疗肾功能衰竭病人长期透析肾功能衰竭病人长期透析肾移植后服用抗
20、排异药肾移植后服用抗排异药肝肾联合移植后服用抗排异药肝肾联合移植后服用抗排异药精神病长期住院治疗精神病长期住院治疗&方案生育方案生育方方案案生生育育手手术术费费指指:职职工工因因实实行行方方案案生生育育需需要要,实实施施放放置置(取取出出)宫宫内内节节育育器器、流流产产术术、引引产产术术、绝绝育育及及复复通通手术所发生的费用。手术所发生的费用。方方案案生生育育医医疗疗费费,符符合合根根本本医医疗疗保保险险有有关关规规定定的的,不不计计入入最最高高支支付付执执行行生生育育保保险险的的支支付付标标准准,由由根根本本医医疗疗保保险险统统筹筹基基金金支支付付限限额额累累计计,不不负负担担起起付付标准。
21、标准。&门诊方案生育费用支付标准门诊方案生育费用支付标准医医 疗疗 项项 目目支支 付付 标标 准准 (元)(元)三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院一级医院门诊人工流产手术门诊人工流产手术270270260260250250门诊药物流产门诊药物流产360360350350340340门诊输卵管药物粘堵术门诊输卵管药物粘堵术142014201410141014001400门诊输精管结扎术门诊输精管结扎术144014401430143014201420门诊输精管药物粘堵术门诊输精管药物粘堵术139013901390139013801380门诊宫内节育器放置术门诊宫内节育器放置术5105105
22、00500500500医医 疗疗 项项 目目支支 付付 标标 准准 (元)(元)三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院一级医院门诊宫内节育器取出术门诊宫内节育器取出术360360360360350350门诊取环门诊取环+人工流产人工流产282282271271259259人工流产人工流产+上环手术上环手术431431420420408408门诊取环门诊取环+人工流产人工流产+上上环手术环手术555555541541534534门诊取环门诊取环+高危人工流高危人工流产产+上环手术上环手术588588571571559559门诊宫内节育器取出门诊宫内节育器取出+宫内节育器放置术宫内节育器放置术5
23、22522511511509509 急性阑尾炎 200465号 甲状腺肿200534号 老年性白内障200543号青光眼手术200665号 腹股沟疝、股疝200675号 子宫平滑肌瘤200719号&单病种的报销单病种的报销卵巢良性肿瘤200720号胆囊结石手术200768号踇外翻手术200769号股骨颈骨折手术2007 95号肛裂手术202315号肛门脓肿手术202316号痔手术202317号乳腺纤维腺瘤手术202318号肛瘘手术202319号下肢静脉曲张手术202320号子宫内膜异位手术202321号前列腺增生手术202322号&单病种付费标准单病种付费标准急性阑尾炎住院实施阑尾切除术急性阑
24、尾炎住院实施阑尾切除术医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付 参保人员自付参保人员自付三级医院三级医院22632263元元837837元元二级医院二级医院19001900元元600600元元子宫平滑肌瘤合并卵巢良性肿瘤子宫平滑肌瘤合并卵巢良性肿瘤 住院使用宫、腹腔镜手术住院使用宫、腹腔镜手术医院等级医院等级医保基金支付医保基金支付参保人员自付参保人员自付三级医院三级医院44604460元元16491649元元二级医院二级医院42864286元元13531353元元胆囊结石腹腔镜手术胆囊结石腹腔镜手术医院等级医院等级医保基金支付医保基金支付 参保人员自付参保人员自付三级医院三级医院62626
25、262元元17661766元元二级医院二级医院59865986元元14961496元元股骨颈骨折实施内固定手术股骨颈骨折实施内固定手术总金额总金额医保基金支付医保基金支付 参保人员自付参保人员自付1646916469元元1243112431元元40384038元元&定 额 付 费肾移植术后服抗排异药肾移植术后服抗排异药 200555200555号号精神疾病定额付费精神疾病定额付费 2007420074号号肾移植、肝肾联合移植术后肾移植、肝肾联合移植术后 服抗排异药定额后付制(元服抗排异药定额后付制(元/日)日)术后时段术后时段药品定额标准药品定额标准检查定额标准检查定额标准第第1-301-30
26、天天2612615353第第31-9031-90天天2302302727第第91-18091-180天天2092091313第第181-360181-360天天1701701313第第361-720361-720天天1401407 7第第721-1080721-1080天天1211217 7第第1081-14401081-1440天天1101107 7第第14411441天以后天以后1021023 3 2 23 3家三级医院家三级医院(肾移植、肝肾联合移植术后服抗排异药):(肾移植、肝肾联合移植术后服抗排异药):友谊医院友谊医院 朝阳医院朝阳医院 协和医院协和医院 北大一院北大一院人民医院人民
27、医院 北医三院北医三院 中日医院中日医院 宣武医院宣武医院同仁医院同仁医院 北京医院北京医院 电力医院电力医院 空空 总院总院首钢医院首钢医院 西苑医院西苑医院 309 309医院医院 304 304医院医院武警总院武警总院 医科院肿瘤医科院肿瘤 306 306医院医院 466 466医院医院东直门医院东直门医院 北京肿瘤医院北京肿瘤医院 解放解放 总医院总医院精神疾病定额付费按每床日精神疾病定额付费按每床日110110元元 (现仅限回龙观医院)(现仅限回龙观医院)参保人参保人类别类别医保基金支付医保基金支付 参保人员自付参保人员自付在职人员在职人员9090元元2020元元退休人员退休人员98
28、98元元1212元元四、四、就医本卷须知就医本卷须知社会保障卡用来确认参保人员社会保障卡用来确认参保人员身份;身份;社会保障卡中记录参保人门诊、社会保障卡中记录参保人门诊、住院或住院或“特殊病特殊病”医疗费用的报销医疗费用的报销情况;情况;社会保障卡丧失后,需挂失、社会保障卡丧失后,需挂失、补办。补办。因急症不能到选定的医院就医时,可在就近因急症不能到选定的医院就医时,可在就近的本市定点医疗机构急诊就医或住院治疗。的本市定点医疗机构急诊就医或住院治疗。因病情需要转诊转院时,需经本人就医的定因病情需要转诊转院时,需经本人就医的定点医院副主任医师以上人员填写北京市医点医院副主任医师以上人员填写北京
29、市医疗保险转诊单,由医院医疗保险管理部门疗保险转诊单,由医院医疗保险管理部门批准。批准。因公外出和探亲期间,在本市行政区域外突因公外出和探亲期间,在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的,可在当地一家县级发疾病不能回京治疗的,可在当地一家县级(含)以上根本医疗保险定点医院就医,发(含)以上根本医疗保险定点医院就医,发生的医疗费用按本市根本医疗保险相关规定生的医疗费用按本市根本医疗保险相关规定审核支付。审核支付。参保人员就医期间如果使用个人应自参保人员就医期间如果使用个人应自费的药品、诊疗工程及效劳设施等,费的药品、诊疗工程及效劳设施等,医院须与患者本人或家属签定:医院须与患者本人或家属签定:北京
30、市根本医疗保险自费工程协议书北京市根本医疗保险自费工程协议书&根本医疗保险基金不予支付的医疗费用根本医疗保险基金不予支付的医疗费用1.1.在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;2.2.在非定点零售药店购药的;在非定点零售药店购药的;3.3.因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;害的;4.4.因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;伤害的;5.5.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;6.6.在国外或者香港、澳门特别行
31、政区以及台湾地区在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;治疗的;7.7.按照国家和本市规定应当由个人自付的。按照国家和本市规定应当由个人自付的。&根本医疗保险基金不予支付的生根本医疗保险基金不予支付的生活效劳工程和效劳设施范围:活效劳工程和效劳设施范围:1.1.参保人员就诊或转诊的交通费、急救车车费;参保人员就诊或转诊的交通费、急救车车费;2.2.参保人员住院期间病房内除床位费以外的其参保人员住院期间病房内除床位费以外的其 他效劳设施费用以及损坏公物的赔偿费;他效劳设施费用以及损坏公物的赔偿费;3.3.参保人员住院期间的膳食费;参保人员住院期间的膳食费;4.4.参保人员住院期间的陪护
32、费、护工费、洗理参保人员住院期间的陪护费、护工费、洗理 费、保险费等人工效劳费用;费、保险费等人工效劳费用;5.5.文娱活动费以及其它特需生活效劳费用。文娱活动费以及其它特需生活效劳费用。因交通事故或者其它责任事故造因交通事故或者其它责任事故造成伤害的,在定点医疗机构就医,成伤害的,在定点医疗机构就医,能提供能提供 部门关于肇事方逃逸或无法部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的,其医查找责任人相关文字证明的,其医疗费用可按照规定纳入医疗保险基疗费用可按照规定纳入医疗保险基金支付范围;无法提供此类文字证金支付范围;无法提供此类文字证明的,其医疗费用医疗保险基金不明的,其医疗费用医疗保险
33、基金不予以支付。予以支付。患精神病的参保人员因自杀、患精神病的参保人员因自杀、自残、酗酒而发生的治疗费用,自残、酗酒而发生的治疗费用,经鉴定为完全无责任能力或限制经鉴定为完全无责任能力或限制责任能力的,其相关医疗费用医责任能力的,其相关医疗费用医疗保险基金予以支付。疗保险基金予以支付。第三局部第三局部报销依据报销依据&医疗保险的支付范围依据:医疗保险的支付范围依据:北京市根本医疗保险药品名录北京市根本医疗保险药品名录北京市根本医疗保险诊疗工程范围管理暂北京市根本医疗保险诊疗工程范围管理暂 行方法京劳社医发(行方法京劳社医发(20012001)1414号号北京市根本医疗保险效劳设施范围管理暂北京
34、市根本医疗保险效劳设施范围管理暂 行方法京劳社医发(行方法京劳社医发(20012001)1515号号&北京市根本医疗保险药品名录北京市根本医疗保险药品名录限定适应症范围的药品有限定适应症范围的药品有212212个;个;限医院级别、专科医院使用的药品限医院级别、专科医院使用的药品617617个;个;仅限工伤保险使用的药品有仅限工伤保险使用的药品有4 4个;个;仅限生育保险使用的药品有仅限生育保险使用的药品有4 4个;个;限限10%10%个人局部负担使用的药品有个人局部负担使用的药品有200200个;个;局部疾病使用时限局部疾病使用时限50%50%个人负担药品有个人负担药品有5 5个;个;限定门诊
35、使用的药品有限定门诊使用的药品有162162个。个。&参保人员自付一定比例的诊疗工程参保人员自付一定比例的诊疗工程 乙类乙类 个人负担个人负担8%8%,剩余费用纳入报销范围,剩余费用纳入报销范围 X X射线计算机体层摄影置(射线计算机体层摄影置(CTCT)、)、核磁共振成像装置(核磁共振成像装置(MRI MRI)、心脏及血管造影心脏及血管造影X X线机(介入)、线机(介入)、单光子发射电子计算机扫描装置(单光子发射电子计算机扫描装置(SPECTSPECT)、)、超声诊断设备(含彩色多普勒仪)、超声诊断设备(含彩色多普勒仪)、医用直线加速器、医用直线加速器、单项检查、治疗的费用在单项检查、治疗的
36、费用在200200元以上的工程元以上的工程乙类乙类 个人负担个人负担30%30%,剩余费用纳入报销范围剩余费用纳入报销范围单项费用超过单项费用超过500500元(含)的贵重医用材料元(含)的贵重医用材料乙类乙类 个人负担个人负担40%40%,剩余费用纳入报销范围剩余费用纳入报销范围 立体定向放射治疗装置(伽玛刀)限在天坛医立体定向放射治疗装置(伽玛刀)限在天坛医院使用,治疗颅内深部、小的实质性病变(限院使用,治疗颅内深部、小的实质性病变(限3 3cmcm以下),包括颅内动静脉畸形的伽玛刀治以下),包括颅内动静脉畸形的伽玛刀治疗费用。个人负担疗费用。个人负担40%40%,剩余,剩余60%60%的
37、费用纳入的费用纳入报销范围;报销范围;&限额报销的人工器官限额报销的人工器官心脏起搏器:心脏起搏器:单腔起搏器纳入报销范围的最高限额单腔起搏器纳入报销范围的最高限额2520025200元元 双腔及三腔纳入报销范围的最高限额双腔及三腔纳入报销范围的最高限额3240032400元元 临时起搏器纳入报销范围的最高限额临时起搏器纳入报销范围的最高限额1081080000元元心脏瓣膜:心脏瓣膜:生物膜纳入报销范围的最高限额生物膜纳入报销范围的最高限额1260012600元元/套套 机械膜机械膜 纳入报销范围的最高限额纳入报销范围的最高限额1440014400元元/套套人工晶体:人工晶体:人工晶体人工晶体
38、 纳入报销范围的最高限额纳入报销范围的最高限额12151215元元/只只人工关节:人工关节:人工髋关节纳入报销范围的最高限额人工髋关节纳入报销范围的最高限额81810000元元/套套 人工膝关节人工膝关节 纳入报销范围的最高限额纳入报销范围的最高限额90900000元元/套套 人工股骨头人工股骨头 纳入报销范围的最高限额纳入报销范围的最高限额5945940 0元元/套套人工血管:人工血管:人工血管人工血管 一次住院期间发生的最高限额一次住院期间发生的最高限额3243240000元元埋藏式心脏复律除颤器:埋藏式心脏复律除颤器:纳入报销范围的最高限额纳入报销范围的最高限额3243240000元元其
39、它体内人工器官:其它体内人工器官:纳入报销范围的最高限额纳入报销范围的最高限额3243240000元元&住院床位费的支付标准住院床位费的支付标准 住院床位费,按本市物价部门规定的住院床位费,按本市物价部门规定的一般住院床位费和等级加收标准支付:一般住院床位费和等级加收标准支付:未经整体改造的病房为每床日未经整体改造的病房为每床日1616元元经过整体改造的病床每床日经过整体改造的病床每床日2424元元一般参保人员要求入住干部病房按每床日一般参保人员要求入住干部病房按每床日2424元元参保人员入住监护病房参保人员入住监护病房1414日后的床位费按每床日日后的床位费按每床日2424元纳入医疗保险基金
40、支付范围。元纳入医疗保险基金支付范围。门、急诊留观床位费,按本市物价部门规定的一门、急诊留观床位费,按本市物价部门规定的一般床位费和等级加收标准支付;般床位费和等级加收标准支付;医院建筑独立式精神病、传染病区的:医院建筑独立式精神病、传染病区的:未经整体改造的病房床位费按每床日未经整体改造的病房床位费按每床日1818元元 经整体改造的病房床位费按每床日经整体改造的病房床位费按每床日2626元元在外地住院的床位费,按本市的规定执行;在外地住院的床位费,按本市的规定执行;参保人员住院治疗发生的床位费,如低于参保人员住院治疗发生的床位费,如低于本市规定的支付标准,以实际床位费支付,本市规定的支付标准
41、,以实际床位费支付,高于本市规定的支付标准,按根本医疗保高于本市规定的支付标准,按根本医疗保险的规定支付。险的规定支付。&需全额交费的费用需全额交费的费用参保后未发卡期间的费用;参保后未发卡期间的费用;急诊未持卡就医的费用;急诊未持卡就医的费用;手工报销或补换社保卡期间发生的费用;手工报销或补换社保卡期间发生的费用;门诊产前检查、方案生育手术的费用;门诊产前检查、方案生育手术的费用;在职职工企业欠费期间发生的费用;在职职工企业欠费期间发生的费用;在外地出差、探亲期间发生的急诊费用;在外地出差、探亲期间发生的急诊费用;在职长期驻外或退休异地安置人员在外地发生在职长期驻外或退休异地安置人员在外地发生的费用;的费用;住家庭病床的费用;住家庭病床的费用;咨询 1233312333(医保政策)(医保政策)96102(软件使用(软件使用)谢谢谢谢 !谢谢观看/欢送下载BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH
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