多器官功能障碍综合征PPT讲稿.ppt
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1、多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征第1页,共135页,编辑于2022年,星期六 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction Syndrome MODS)是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭(MODS)慢性疾病器官退化失代偿不属于慢性疾病器官退化失代偿不属于MODS范围范围2第2页,共135页,编辑于2022年,星期六 多器官功能不全多器官功能不全 Tilney 1973年报道年报道 序贯性系统器官衰竭序贯性系统器官衰竭 多系统器官衰竭多系统器官衰竭(multiple system organ failur
2、e,MSOF)随着临床和基础医学的进展,目前认为,随着临床和基础医学的进展,目前认为,MODS更能真实反映患者机体的病理状况更能真实反映患者机体的病理状况 3第3页,共135页,编辑于2022年,星期六 一、病因一、病因 MODS MODS多继发于下列疾病:多继发于下列疾病:多继发于下列疾病:多继发于下列疾病:(一)各种外科感染引起的(一)各种外科感染引起的(一)各种外科感染引起的(一)各种外科感染引起的脓毒症脓毒症;(二)严重的(二)严重的创伤、烧伤创伤、烧伤创伤、烧伤创伤、烧伤或或或或大手术大手术大手术大手术致失血、缺水;致失血、缺水;致失血、缺水;致失血、缺水;(三)各种原因的(三)各种
3、原因的(三)各种原因的(三)各种原因的休克休克,心跳、呼吸骤停心跳、呼吸骤停经复苏经复苏经复苏经复苏 后;后;后;后;(四)各种原因导致肢体、大面积的组织或器官(四)各种原因导致肢体、大面积的组织或器官(四)各种原因导致肢体、大面积的组织或器官(四)各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺缺缺缺血血-再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤;(五)合并(五)合并脏器坏死或感染脏器坏死或感染脏器坏死或感染脏器坏死或感染的急腹症;的急腹症;的急腹症;的急腹症;(六)(六)输血、输液、药物反应和机械通气输血、输液、药物反应和机械通气输血、输液、药物反应和机械通气输血、输液、药物反应和机械通气;4第4页
4、,共135页,编辑于2022年,星期六 患者如果患者如果原有某些疾病原有某些疾病,在其基础上机,在其基础上机体受到上述创伤、损害后体受到上述创伤、损害后更易发生更易发生MODS。1.慢性器官病变慢性器官病变,如冠心病、肝硬化、,如冠心病、肝硬化、慢性肾病等;慢性肾病等;2.免疫功能低下免疫功能低下:糖尿病、用免疫抑制:糖尿病、用免疫抑制剂(皮质激素、抗癌药物等)、营养不良等剂(皮质激素、抗癌药物等)、营养不良等等。等。5第5页,共135页,编辑于2022年,星期六二、发病机制二、发病机制 MODS的本质的本质机体炎症反应失控机体炎症反应失控 炎症细胞激活和炎症介质异常释放炎症细胞激活和炎症介质
5、异常释放 组织缺氧和自由基作用组织缺氧和自由基作用 肠道屏障功能破坏,细菌移居毒素吸收,肠道屏障功能破坏,细菌移居毒素吸收,造成四个薄弱环节:造成四个薄弱环节:休克、急性肾衰、休克、急性肾衰、ARDS和和胃肠功能障碍胃肠功能障碍,继而引起继而引起MODS6第6页,共135页,编辑于2022年,星期六7第7页,共135页,编辑于2022年,星期六Direct:Scanning EM:normal endothelial cell junctionDirect:Scanning EM:normal endothelial cell junction Donald McDonald 1999Dona
6、ld McDonald 1999NormalSubstance P-1 min laterStudy of Capillary leakIndirect:Measuring microalbuminuriaIndirect:Measuring microalbuminuria8第8页,共135页,编辑于2022年,星期六二、发病机制二、发病机制创伤,疾病严重的损害因子侵袭严重的损害因子侵袭严重的损害因子侵袭严重的损害因子侵袭 激烈的防御性反应激烈的防御性反应激烈的防御性反应激烈的防御性反应(细胞因子、炎症介质)(细胞因子、炎症介质)(细胞因子、炎症介质)(细胞因子、炎症介质)稳定自身稳定自身稳
7、定自身稳定自身 损害自身损害自身损害自身损害自身 MODS10第10页,共135页,编辑于2022年,星期六血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤n n生理功能:调节通透性生理功能:调节通透性 维持张力维持张力 参与凝血参与凝血 参与炎症与免疫参与炎症与免疫 11第11页,共135页,编辑于2022年,星期六血管内皮细胞参与病理生理过程血管内皮细胞参与病理生理过程的机理的机理n n直接损伤致直接损伤致屏障屏障与链接破坏与链接破坏n n释放释放凝血因子凝血因子,使促凝,使促凝/抗凝系统平衡破坏抗凝系统平衡破坏n n血管正常的血管正常的舒缩功能舒缩功能破坏破坏n n由于舒缩功能破坏,引起再灌注和由于舒缩
8、功能破坏,引起再灌注和自由基自由基释释放放n n与中性细胞结合与中性细胞结合促进炎症反应促进炎症反应12第12页,共135页,编辑于2022年,星期六休克休克休克休克 大量失血大量失血大量失血大量失血 失液失液失液失液 严重损伤严重损伤严重损伤严重损伤 心跳骤停心跳骤停心跳骤停心跳骤停组织组织缺血缺血器官功能失常器官功能失常 机体应激机体应激 儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺血管加压素血管加压素血管加压素血管加压素 血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩微循环障碍微循环障碍 炎症反应炎症反应输液输血输液输血输液输血输液输血 缺血再灌注缺血再灌注缺血再灌注缺血再灌注13第13页,共135页,编辑于20
9、22年,星期六肠道菌群与内毒素易位肠道菌群与内毒素易位n n(1)不明感染的策源地不明感染的策源地n n(2)是最大的细菌和毒素库)是最大的细菌和毒素库n n(3)是靶器官)是靶器官n n(4)是调节者)是调节者14第14页,共135页,编辑于2022年,星期六肠肠肠肠的缺血、再灌注损伤和严重损伤的缺血、再灌注损伤和严重损伤的缺血、再灌注损伤和严重损伤的缺血、再灌注损伤和严重损伤应激反应应激反应应激反应应激反应肠粘膜屏障破坏肠粘膜屏障破坏肠粘膜屏障破坏肠粘膜屏障破坏肠道细菌、内毒素移位肠道细菌、内毒素移位肠道细菌、内毒素移位肠道细菌、内毒素移位全身性内皮细胞活化全身性内皮细胞活化全身性内皮细胞
10、活化全身性内皮细胞活化炎症介质和细胞因子释放炎症介质和细胞因子释放炎症介质和细胞因子释放炎症介质和细胞因子释放 全身炎症反应全身炎症反应全身炎症反应全身炎症反应SIRSSIRS MODS15第15页,共135页,编辑于2022年,星期六中性粒细胞作用中性粒细胞作用直接或间接损伤血管内皮细胞直接或间接损伤血管内皮细胞加剧炎症加剧炎症中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞炎性介质炎性介质蛋白酶蛋白酶自由基自由基16第16页,共135页,编辑于2022年,星期六免疫与免疫与MODSn n免疫系统是自身平衡系统,平衡失调,细胞因子释放也跟着失调;n n免疫细胞凋亡是造成MODS的原因之一;17第17
11、页,共135页,编辑于2022年,星期六促炎促炎/抗炎失衡抗炎失衡创伤,疾病创伤,疾病创伤,疾病创伤,疾病过度的免疫抑制过度的免疫抑制过度的免疫抑制过度的免疫抑制严重的全身炎症反应严重的全身炎症反应严重的全身炎症反应严重的全身炎症反应有限的早期炎症反应有限的早期炎症反应有限的早期炎症反应有限的早期炎症反应局限性炎症反应局限性炎症反应局限性炎症反应局限性炎症反应 免疫失衡免疫失衡 减弱抗原攻击力减弱抗原攻击力减弱抗原攻击力减弱抗原攻击力减少炎性因子分泌减少炎性因子分泌减少炎性因子分泌减少炎性因子分泌局部的炎性因子进入血流局部的炎性因子进入血流局部的炎性因子进入血流局部的炎性因子进入血流帮助局部平
12、息炎症反帮助局部平息炎症反应应大量的炎性因子进入血液大量的炎性因子进入血液大量的炎性因子进入血液大量的炎性因子进入血液促炎促炎促炎促炎/抗炎失去平衡抗炎失去平衡抗炎失去平衡抗炎失去平衡 感感 染染18第18页,共135页,编辑于2022年,星期六基因调控与基因调控与MODSn n人们发现,在炎症反应过程中,不同的机体对炎症的反应存在很大差异,因此意识到其中一定存在着某种内在东西。在有人对MODS的基因表达进行研究后,证明了这一点。n nTNF、IL-1、IL-10等均存在基因调控序列上的变异。19第19页,共135页,编辑于2022年,星期六三、临床表现和诊断三、临床表现和诊断20第20页,共
13、135页,编辑于2022年,星期六三、临床表现和诊断三、临床表现和诊断MODS的临床过程可有两种类型:的临床过程可有两种类型:1.速发型:是指原发急症发病速发型:是指原发急症发病24小时后小时后有两个有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。或更多的器官系统同时发生功能障碍。如如ARDS+ARF、DIC+ARDS+ARF。此型发。此型发生往往由于原发急症严重。生往往由于原发急症严重。发病发病24小时内小时内因器官衰竭死亡者,一般因器官衰竭死亡者,一般归于复苏失败,归于复苏失败,未列入未列入MODS。21第21页,共135页,编辑于2022年,星期六三、临床表现和诊断三、临床表现和诊断 2.迟发型
14、:是迟发型:是先发生一个重要系统或器官先发生一个重要系统或器官的功能障碍的功能障碍,常为心血管、肾、肺的功能,常为心血管、肾、肺的功能 障碍,经过障碍,经过一段近似稳定的维持时间一段近似稳定的维持时间,继继而发生更多的器官系统功能障碍而发生更多的器官系统功能障碍。此型的形成往往由于此型的形成往往由于继发感染继发感染持续存持续存在毒素或抗原。在毒素或抗原。22第22页,共135页,编辑于2022年,星期六三、临床表现和诊断三、临床表现和诊断 系统、器官的功能障碍随障碍程度、对机体系统、器官的功能障碍随障碍程度、对机体影响、是否容易发现而不同影响、是否容易发现而不同 有的临床表现比较明显有的临床表
15、现比较明显,如心血管、肺、脑、,如心血管、肺、脑、肾肾 有的要待病变进展到相当程度才有明显的临有的要待病变进展到相当程度才有明显的临床表现床表现,如肝、胃肠、血液凝固系统,如肝、胃肠、血液凝固系统 23第23页,共135页,编辑于2022年,星期六三、临床表现和诊断三、临床表现和诊断 利用化验、心电诊断、影像和介入性监测方法,利用化验、心电诊断、影像和介入性监测方法,可以较早且较为准确地发现器官功能障碍。可以较早且较为准确地发现器官功能障碍。如:如:血气分析血气分析可以显示肺换气功能;可以显示肺换气功能;尿比重和血肌酐尿比重和血肌酐等的测定可以显示肾功能;等的测定可以显示肾功能;心电图心电图和
16、和中心静脉压中心静脉压、平均动脉压平均动脉压监测,经监测,经Swan-Ganz导管的检测可以显示心血管功能。导管的检测可以显示心血管功能。24第24页,共135页,编辑于2022年,星期六三、临床表现和诊断三、临床表现和诊断 MODS的诊断需要临床表现并结合医技检的诊断需要临床表现并结合医技检查结果综合分析来确定。查结果综合分析来确定。25第25页,共135页,编辑于2022年,星期六表表1.MODS1.MODS的初步诊断的初步诊断器官器官病症病症临床表现临床表现检测或监测检测或监测心心外周外周循环循环肺肺肾肾急性心力衰竭急性心力衰竭休克休克ARDSARDSARFARF心动过速,心律失常心动过
17、速,心律失常无血容量不足的情况无血容量不足的情况下血压降低,肢端发凉,尿下血压降低,肢端发凉,尿少少呼吸加快、窘迫,发呼吸加快、窘迫,发绀,需吸氧和辅助呼绀,需吸氧和辅助呼吸吸无血容量不足的情况无血容量不足的情况下尿少下尿少心电图失常心电图失常平均动脉压降平均动脉压降低,微循环失常低,微循环失常血气分析有血血气分析有血氧降低等,监氧降低等,监测呼吸功能失测呼吸功能失常常尿比重持续在尿比重持续在1.0101.010,尿,尿钠、血肌酐增钠、血肌酐增多多26第26页,共135页,编辑于2022年,星期六续表续表1.MODS1.MODS的初步诊断的初步诊断器官器官病症病症临床表现临床表现检测或监测检测
18、或监测胃肠胃肠肝肝脑脑凝血凝血功能功能应激性溃疡应激性溃疡肠麻痹肠麻痹急性肝衰竭急性肝衰竭急性中枢神经急性中枢神经功能衰竭功能衰竭DICDIC进展时呕血、便血进展时呕血、便血腹胀,肠鸣音弱腹胀,肠鸣音弱进展时呈黄疸,神进展时呈黄疸,神志失常志失常意识障碍,对语意识障碍,对语言、疼痛刺激等反言、疼痛刺激等反应减退应减退皮下出血、瘀斑、皮下出血、瘀斑、呕血、咯血等呕血、咯血等胃镜检查见病变胃镜检查见病变化验肝功能失常,化验肝功能失常,血胆红素增多血胆红素增多血小板减少,凝血血小板减少,凝血酶原时间和部分凝酶原时间和部分凝血活酶时间延长,血活酶时间延长,其他凝血功能试验其他凝血功能试验也可失常也可失
19、常27第27页,共135页,编辑于2022年,星期六诊断标准:诊断标准:n n(一)呼吸功能衰竭(ALI、ARDS):急性呼吸困难可呈窘迫状。氧合指数PaO2/FiO2200ARDS,如果300ALI。两肺呈浸润性改变。肺小动脉楔嵌压(PAWP)18mmHg或临床排除急性左心衰竭。28第28页,共135页,编辑于2022年,星期六n n(二)肾功能衰竭血BUN14.3mmol/L(40mg/dl),Cr353.6mol/L(4mg/dl),尿比重低1.010,尿pH上升,尿量500ml/d,但非少尿型尿量可1000ml/d。29第29页,共135页,编辑于2022年,星期六n n(三)肝功能衰
20、竭血TBil34.2mol/L(2mg/dl),ALT或AST正常2倍,Alb25g.L 30第30页,共135页,编辑于2022年,星期六n n(四)胃肠功能衰竭 应激性溃疡出血,出血量400ml/d,腹胀,肠蠕动减弱或麻痹。部分患者可以出现无结石性胆囊炎和坏死性小肠结肠炎。31第31页,共135页,编辑于2022年,星期六n n(五)心血管功能衰竭机械功能障碍:血压下降机械功能障碍:血压下降90mmHg90mmHg,平均动脉压,平均动脉压(MAPMAP)6.6kPa(50mmHg50mmHg),需用血管活性药维持;心搏量减少,心脏指数(CICI)2.5L/(min m2m2),左心功能不全
21、,肺小动脉楔嵌压(),左心功能不全,肺小动脉楔嵌压(PAWPPAWP)2.4kPa2.4kPa(18mmHg18mmHg)。)。心电活动障碍:有室性心动过速、室颤或心动过缓心电活动障碍:有室性心动过速、室颤或心动过缓5555次次/min/min,甚至停搏。血pHpH7.24,但,但PaCO26.53kPa6.53kPa(49mmHg49mmHg),说明),说明心血管功能障碍造成代谢性酸中毒。心血管功能障碍造成代谢性酸中毒。32第32页,共135页,编辑于2022年,星期六n n(六)凝血功能衰竭 血小板5万L,白细胞5000或6万 PT15s,APTT60s,Fib1.5g/L或4g/L,FD
22、P20mg/L,D-二聚体0.5mg/L 33第33页,共135页,编辑于2022年,星期六n n(七)脑功能衰竭 Glasgow评分 7分(不用镇静药)34第34页,共135页,编辑于2022年,星期六n n(八)代谢功能衰竭?难治性高血糖,需用外源性胰岛素20U/d以上,高乳酸血症2.5mmol/L,高渗透压血症320mmol.L-1(正常280310 mmol.L-1),具有严重酸碱失衡。35第35页,共135页,编辑于2022年,星期六MODS病情病情诊断标准诊断标准及严重程度评分标准及严重程度评分标准(1995)0分:功能正常;分:功能正常;1分:功能受损;分:功能受损;2分:衰竭早
23、期;分:衰竭早期;3分:衰竭期分:衰竭期36第36页,共135页,编辑于2022年,星期六受累脏器诊断依据评分循环衰竭无血容量不足;无血容量不足;MAP70mmHg;尿量尿量60ml/h0无血容量不足;无血容量不足;MAP60mmHg;尿量尿量40ml/h1无血容不足;无血容不足;MAP50mmHg;尿量尿量20ml/h;肢端冷或暖肢端冷或暖;无意识障碍无意识障碍 2无血容量不足无血容量不足;MAP50mmHg;尿量尿量70mmHg0呼吸频率呼吸频率2028/min;吸入空气吸入空气60mmHgPaO270mmHg;PaO2/FiO2300mmHg;胸片胸片正常正常 1呼吸频率呼吸频率28/m
24、in;吸入空气;吸入空气50mmHg PaO260mmHgPaCO2PaO2/FiO2300mmHg,胸片肺泡无实变或实变胸片肺泡无实变或实变28/min;吸入空气吸入空气PaO2/FiO250mmHg;PaCO245mmHg;PaO2/FiO2200mmHg;胸片肺泡变实胸片肺泡变实1/2肺野肺野3肾无血容不足;无血容不足;尿量尿量60ml/h;尿尿Na、血肌酐、血肌酐正常正常0无容量不足;尿量无容量不足;尿量40ml/h尿尿Na、血肌酐正常、血肌酐正常1无容量不足;尿量无容量不足;尿量20ml/h;利尿剂冲击后尿量不增多;利尿剂冲击后尿量不增多;尿尿Na2030mmol/L(2030mEq
25、/L);血肌酐血肌酐176.8mmol/L(2.0mg/dl)2无血容量不足;无尿或少尿无血容量不足;无尿或少尿(40mmol/L(40mEq/L);血肌酐血肌酐176.8mmol/L(2.0mg/dl)338第38页,共135页,编辑于2022年,星期六肝SGTP正常;血清正常;血清总胆红素总胆红素17.1mmol/L(17.1mol/L(1.0mg/dl)1SGPT正常值正常值2倍以上;血清总胆红素倍以上;血清总胆红素34.2mol/L(2.0mg/dl)2肝性脑病肝性脑病 3胃肠道无腹部涨气;肠鸣音正常无腹部涨气;肠鸣音正常0腹部涨气腹部涨气;肠鸣音肠鸣音减弱减弱1高度腹部涨气,肠鸣音近
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