重症感染与处理策略 柴艳芬.pptx
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1、内容 感染急症病情评价与分级感染急症病情评价方法与分级常见感染重症 感染重症处理策略第1页/共61页病例与背景第2页/共61页背景:感染急症或合并急性感染情况1.急诊就诊的原因显示:感染急症或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位2.急症感染重症死亡可高达50%3.肺部感染以CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD最为常见4.75%的CAP在急诊科进行初始诊断和治疗1.郭树彬,张波,陈旭岩,王炜芳,尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页2.薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页。第3页/共61页 感染病人构成最丰富、最复杂.CAI的重症
2、感染和高危人群几乎首诊急诊科.跨系统、跨科,伴有MODS严重感染患者,无论CAI/HAI,常滞留急诊科.背景:急诊科与急诊ICU感染疾病特色第4页/共61页一.感染急症病情评价与分级(一).感染急症病情评价方法与分级(二).常见感染重症第5页/共61页2002年巴塞罗那宣言呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众,全社会要像当年重视“中风”和“急性心梗”一样,重视对脓毒症的研究和治疗,争取在5年内把脓毒症的病死率降低25。第6页/共61页(一).感染急症病情评价方法与分级1.专项感染急症病情评价方法与分级,如:重症肺炎脓毒血症与严重脓毒血症.2.通用急症病情评价方法与分级第7页/共6
3、1页2.通用急症病情评价方法与分级 EWS(early warning scoring)-1992.Morgan RJM MEES(Mainz Emergency Evaluation Scoring)-1997.Hennes HJ DEWS(modified early warning score)、2001.Subbe第8页/共61页第9页/共61页第10页/共61页(二)常见感染重症 重症肺炎 脓毒血症与严重脓毒血症 脓毒性休克重症病毒性心肌炎严重腹腔感染重症胰腺炎重症脑炎重症肝炎.-2010版美国腹腔感染指南第11页/共61页“八项”围心脏骤停疾病与病理生理改变(2005国际心肺复苏指
4、南)急性冠脉综合征成人卒中重症感染(严重脓毒血症)严重过敏反应电解质紊乱严重创伤濒死性哮喘心力衰竭第12页/共61页例:社区获得性肺炎患者病情评价第13页/共61页临床常用评分标准评分标准年代主要内容优点PSI11997 20个临床及实验室指标分为5个风险等级 分为轻度,中度,重症 可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗CURB-6522003 5项临床易于观察的评价指标,包括意识,尿素,呼吸频率,血压和患者年龄 简单易行社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下,可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施1.Fine MJ e
5、t al.N Engl J Med.1997;336:243-250.2.Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-382.英国胸科学会第14页/共61页PSI评分系统肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index(PSI)评分系统 PSI分级I 和II级的患者:门诊治疗 PSI分级III级需要短期住院治疗 PSI分级IV 和 V 必须住院治疗IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2):S27 该评分与患者预后如死亡率相关,但与肺炎严重程度相关性不强 评分系统包含20个变量,较复杂,
6、难以快速完成,急诊受限第15页/共61页患者评分0-1分,死亡率3死亡风险更高(19%)作为重症CAP患者接受入院治疗CURB-65评分系统符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频率30/minB-血压(SBP 65岁存在以下基础疾病或相关因素之一:慢性肺疾病,如严重慢性阻塞性肺病,严重肺间质纤维化等 血糖长期控制不佳的糖尿病 慢性心、肾功能不全 恶性实体肿瘤或血液病 获得性免疫缺陷综合征 长期酗酒或慢性肝病,如肝硬化 严重营养不良 长期卧床或各种原因导致的吞咽功能障碍 器官移植术后 长期应用免疫抑制剂存在以下异常体征之一:呼吸频率 30次/min 脉搏120次/
7、min 动脉收缩压90mm Hg 体温 40或20 X 109/L或4 X 109/L,或中性粒细胞计数1 X 109/L 自主呼吸时Pa0260mmHg,Pa02/Fi0250mmHg 血肌酐(SCr)106 mol/L或血尿素氮(BUN)7.1 mmol/L 血乳酸4mmol/L 血浆白蛋白25g/L 血红蛋白80 g/L或红细胞压积(HCT)30%血小板减少症(PLT 100,000/ul)有弥漫性血管内凝血(DIC)的证据 X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩展或出现胸腔积液2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识第20页/共61页ICU治疗患者 符合重症肺炎诊断
8、标准,建议患者ICU治疗 重症肺炎诊断标准:满足一条主要标准或满足三条次要标准主要标准 气管插管机械通气;脓毒性休克,需要血管活性药物;次要标准 呼吸频率 30次/分;PaO2/FiO2 250;多叶、段性肺炎;意识障碍/定向障碍;氮质血症(BUN 20mg/dl,7mmol/dl)白细胞减少症(WBC 4000/ul)血小板减少症(PLT 100,000/ul)低体温(中心体温摄氏 36度)低血压,需要积极的液体复苏2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识第21页/共61页严重脓毒症(Severe Sepsis)指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸中毒
9、、少尿或急性意识状态改变。严重脓毒症 Sepsis 一个以上器官功能障碍第22页/共61页脓毒性休克(Septic Shock)指给予足量体液复苏24小时后血压不能恢复正常的脓毒症患者。1)临床上有明确的感染灶 2)有SIRS存在 3)SP90mmHg或较原基础值下降幅度超过40mmHg至少1小时,或血压依赖输液或药物维持 4)有组织灌注不良表现,如少尿(5天的患者%30天再入院率所有患者12.07.043.313.44h内使用抗菌素11.66.842.113.14h后使用抗菌素12.77.445.113.9已校正的OR0.850.850.900.95P值.005.03.003.34Houck
10、 PM et al.Arch Intern Med 2004;164:637-44第31页/共61页(三)Which:如何选用经验性抗生素?头孢菌素?青霉素类?喹诺酮?碳青霉烯类?致病菌谱与流行病学资料升阶梯与降阶梯经验性与药敏试验?窄谱抗生素与广谱抗生素?耐药性(多种耐药菌)与敏感性?单一感染与混合感染?第32页/共61页检出率%肺炎链球菌克雷伯菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌其他卡他莫拉菌非典型病原体Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents.2008;31:107-114社区获得性感染的主要致病菌谱肺炎链
11、球菌在社区获得性感染的检出率达29.2%第33页/共61页感染性疾病传统经验性治疗策略(非重症)先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素第34页/共61页重症感染性疾病新的治疗策略早期:强有力的广谱抗生素治疗短疗程:在可能情况下降阶梯第35页/共61页0204060抗生素治疗不当对病死率的影响菌血症Kang*ZaragozaValles*Ibrahim治疗得当治疗不当*社区获得性菌血症*耐药革兰阴性菌Ibrahin EH,et al.Chest 2000;118:146-155Valles J,et al Chest 2003;123:1615-16
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