各科病历书写范文.pdf
《各科病历书写范文.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《各科病历书写范文.pdf(116页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、呼吸内科病历示例入 院 记 录林长生,男,68岁,已婚,浙江竦县藉,汉族,上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽,咯 痰22年,心悸、气急、浮 肿2年,力口重半月,于19xx年12月7日下午门诊入院。患 者 自19xx年起,每遇发作持续7 10天,经四环素、枸椽酸维静宁(咳必清)等药治疗,即可好转。每年发作2 3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。19xx年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气短。每日痰量约10 20m l,为白色泡沫样,需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上,天气转B爰,则上述症状缓解。上楼、干重活时,有心慌、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为
2、慢性支气管炎,肺 气 肿 。经常服用止咳、祛痰、平喘药。19xx年冬起,咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停,且无明显季节性。时有发热,多 在38。(:左右。痰量每日50 6 0 m l,发热时痰量可 增 至100ml左右,且呈黄色脓性痰,伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市?医院住院三次,诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯暖嗪、氨苯蝶碇等药治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后,日常生活不能完全自理,有时静卧亦觉气急。此 次 于11月2 3日受凉后,上述症状又发作。咯黄色脓性痰,不易咯出。心悸、气急加重,双下肢浮肿,尿量减少,口唇发绢。进食少许
3、即觉上腹部饱胀不适,并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯睡嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数11?109/L,中 性80%,X线胸片示 两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多,右肺下动脉干横径18m m。今日下午入院。平素身体较差,幼年曾患 麻疹、水痘、流脑、流 腮 等 传 染 病,19xx年曾 患 流 感 。19xx年 经X线钢餐摄片检查诊断为 胃下垂,目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。19xx年因尿潴留诊断为 前列腺肥大。目前尚有排尿困难,夜间尿频。出生原籍,23岁上海,25岁始从事琴师工作,共40余年,有长期松香接触史。吸 烟40年,每 天10支左右;19xx年已戒
4、烟。无饮酒嗜好。19xx年结婚,妻健在。一子三女身体健康。父 于19xx年病故,死因不明。母19xx年 因 肺 气 肿 病 故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。体 格 检 查 体 温3 6。脉 搏1 0/m in,呼 吸32/m in。血 压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)发育正常,营养中等,慢性重病容。神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难。烦躁,体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴无肿大。头卢页无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味,唇发绢,缺齿,扁桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中。桶状胸,肋间隙增宽。吸气时呈三凹征
5、。两侧呼吸运动对称,节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强,呈过清音。两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出,心率104/m in,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下3 cm,剑突 下5 cm,质中,边缘钝,轻度触痛;脾未触及。全腹未触及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊,前列腺肥大,质中,表面光滑,中央沟消失。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿,肱二头肌腱、肱三头肌
6、腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。检 验 血 红 蛋 白156.0g/L,红 细 胞4.8?1012/L(480万),白 细 胞11?109/L(11000/|jl),中性 80%,淋巴 15%,嗜酸 2%,嗜碱 1%,单核 2%。X线胸片示两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm,心影大小正常。最 后 诊 断(1991-12-8)初步诊断慢性支气管炎急性发作1 .慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭慢性阻塞,的市气肿,呼 吸1.衰竭肺功能IV级 慢,的市源性心脏病,心力衰竭慢性肺源性心脏病,心力衰竭肺功能IV级,心功能IV级心功能IV
7、级2.胃下垂2.胃 下 垂3.前列腺肥大3.前列腺肥大4.缺 齿,4.缺齿,入 院 病 历姓名林长生工作单位职别上海越剧院退休琴师性 别 男 住 址 上 海 市 新 丰 路351弄4号年 龄68岁 入 院 日 期1990-12-7婚 否 已 病 史 采 集 日 期1990-12-7 14:30籍 贯 浙 江 省 竦 县 病 史 记 录 日 期1990-12-7民 族 汉 病 史 陈 述 者 本 人主诉反复咳嗽、咯 痰22年,心悸、气急、浮 肿2年,加重半月。现 病 史 患 者 自19xx年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7 1
8、0天,经服四环素、枸 椽 酸 维 静 宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2 3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。19xx年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约10 20m l,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。19xx年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有 发 热(多 在38左右)。痰量每日50 60ml,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、
9、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯曝嗪、氨苯蝶碇等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。今 年11月2 3日受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绢,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯曝嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像:白细胞11?109/L(11000/M,中 性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。过去史平素身体较差。幼 年 曾
10、 患 麻 疹 、水 痘 、流 腮 ,10岁患“流 脑 ,19xx年 患 流 感 。近 10年未作预防接种。小结患者因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2 年,加重半月收容入院。自 19xx年始,每遇冬季咳嗽、咯痰发作,7 10天即可好转,每年发作23次,19xx年以来逐渐加重,每次持续三个月以上,天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。19xx年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,受凉后加重,伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急,日常生活不能自理。半月前受凉后,上述症状又发作。于今日收容入院。母因 肺气肿 于19xx年病故。患者担任琴师40余年,有长期松香接触史。体检:体温36.1 C,脉
11、搏104/m in,呼吸32/mino Unffi 12.0/8.0kPa(90/60mmHg)o 神志清,慢性重病容,口唇,指端发绢。颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肺气肿征。两肺上部可闻干罗音,两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3 cm,质中、边缘钝,睥未及。双下肢凹陷性浮肿。血像:白细胞计数11?109/L(11000),中性80%。胸片提示慢性气管炎,肺气肿;右肺下动脉干横径18mm。最后诊断(1990-12-8)初步诊断1.慢性支气管炎急性发作1 .慢性支气管炎急性发作慢性阻塞,的市气肿,呼吸衰竭慢性阻塞性W气肿,呼吸衰竭肺功能IV级 慢,的市源性心脏病,心力衰竭DI
12、度慢性肺源性心脏病,心力衰竭,2.胃下垂心功能IV级 3.前列腺肥大2.胃下垂4.缺齿,3.前列腺肥大4.缺齿,第五节心脏内科病历入 院 记 录辛志强,男性,60岁,已婚,山东平原县人,上海饭店副经理,因反复发作劳累后心悸、气急、浮 肿22年,加 重2月余,于19xx年3月11日急诊入院。患 者 于19*年 19*年间,常宿营野外,经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。19xx年起,晨起发觉双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。19xx年,于快步行走0.5km后感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。19xx年后,快步行走200m即感心悸、气急,同 时 易 患 感 冒 ,咳嗽剧烈
13、时偶有痰中带血现象。19xx年起多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐 起1小时左右渐缓解,无粉红色泡沫痰,仍坚持工作。19xx年以后,则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀,食欲差,下肢持续浮肿,尿少,劳累后心悸、气急,不能坚持一般工作。19xx年以后浮肿明显加重,由小腿发展到腰部,尿量明显减少,每 日400 500m l,服利尿剂效果亦差,腹胀加重,腹部渐月鼓膨隆,无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。曾 于19xx年在外院诊断为 风湿性心脏病。19xx年 发 现 有“房 颤 ,此后长期服用地高辛治疗,同时辅以利尿、扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄
14、过量情况。近2月来,一直服用地高辛,每 日0.25mg。于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,主觉无发热,无咯血。咳嗽、咯痰,痰呈白色泡沫样,每 日30 50ml左右,偶伴发热则咯脓性痰,无胸痛、咯血史。19xx年 发 现 血 压 增 高,20-21.3/13.3-17.3kPa(150 160/100 130mmHg),间歇服降压药治疗,19xx年后血压正常。19xx年曾行左侧腹股沟斜疝修补术,无药物过敏史。出生于原籍。19xx年入伍后初4年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近40年,每 日20支,近10年已少吸,戒 烟2年。喜饮酒,每 日
15、 约100m l,近2年来少饮,家族中无类似病史。体 检 检 查 体 温37.8 ,脉 搏92 士 /m in,呼 吸24/min,血 压17.3/9.3kPa(130/70mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,应答切题,斜坡卧位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,头皮无疮相瘢痕及压痛,无脱发。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿,巩膜轻度黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。耳廓无畸形,外耳无溢脓,乳突无压痛,听力正常。无鼻翼扇动,中隔无偏曲,通气畅,鼻窦无压痛。口角轻度发绢,无疱疹。7|6踽
16、病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。悬雍垂居中,软腭运动对称。颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉怒张,未见异常动脉搏动。胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无静脉曲张,无压痛,双侧乳房对称。双侧呼吸运动一致,呼吸动度增强,语颤相等,无胸膜摩擦感。叩诊呈清音,肺肝界位于右锁骨中线第5肋间,呼吸音粗糙,未闻异常呼吸音,双肩胛下区闻及少许细湿罗间,无胸膜摩擦音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散,无局限隆起。心前区与心尖部均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主。心 率12
17、0士/m in,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区闻及全收缩期粗糙IV级吹风性杂音向左腋下传导。及局限性舒张中、晚期IV级隆隆样杂音,主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期IV级喷射性杂音及舒张期I级递减性杂音,向颈部传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期I级柔和吹风性杂音,不传导。P2=A2P2无亢进或分裂。全腹膨隆,两侧对称,可见腹壁静脉显露,腹式呼吸消失,未见肠型及蠕动波。左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕。腹柔软,腹壁轻度水肿,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝 肋 下10cm,剑 突 下13cm,质偏硬,边钝,表面光滑,轻触痛。脾肋下2cm质中、边钝,胆囊、肾未触及。肝颈静脉回流征阳性,腹围83
18、cm。腹部有移动性浊音,肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝区有轻度叩击痛,肠鸣音存在,未闻及气过水声及血管杂音。肛门无肛裂及外痔,尿道口无溃疡、糜烂及分泌物,阴囊水肿。脊柱呈生理性弯曲,各脊椎无压痛,肋脊角无叩击痛,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如。腰舐部、下肢凹陷性浮肿,下肢无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾,有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动,挠动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。检 验 血 常 规,红细胞4?1012/L(400万),血红蛋白108g/L,白细胞计数 14.5?109/L(14500),中性 81%,淋巴 17%,单核 2%.X线
19、胸透:心影普遍增大,肺内有明显郁血征象,肺动脉圆锥突出.右膈肌光整,肋膈角锐利;左膈肌被心影遮盖。心电图快速心房颤动,右氧巴厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。最后诊断(1991-3-12)初步诊断同 右 1 .风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭心功能IV级2.心源性肝硬化3.慢性支气管炎,感染加重4 .踽 病 7|6入 院 病 历姓名辛志强工作单位职别上海饭店副经理性别男住址上海市凤阳路716号年 龄 60岁 入院日期1991-3-11,10:00婚否已婚病史采取日期1991-3-11,10:00籍贯山东平原县病史记录日期1991-3-11,10
20、:00民族汉病情陈述者本人主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2 月余。现病史患者于19xx年至19xx年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。19xx年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。19xx年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。19xx年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患 感冒,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。19xx年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1 小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。19xx年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减
21、退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。19xx年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400500m l,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于 19xx年在外院诊断为 风湿性心脏病 ,19xx年发现有 房颤,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。近 2 月来一直服地高辛,每日0.25mgo于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。动性浊音。小结患
22、者男性,60岁,起病缓慢,病情进行性加重,病程较长,起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来,主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年,痰白色泡沫样,每日3050ml左右。体检发现丁37.8。口心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.57109/L,中性81%,胸透见心影普遍增大,以向左下增大为主,伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动,右室肥厚。最 后 诊 断(1991-3-12)初步诊断同 右1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全心房纤颤充
23、血性心力衰竭心功能W级2.心源性肝硬化3.慢性支气管炎,感染加重4.踽 病7|6病 程 记 录1991-3-11病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧,尿少,全身浮肿,心律不齐,心 率120士/min,经心电图检查为心房纤颤,给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花茂丙0.4mg及 味 喃 苯 胺 酸(速 尿)20mg静 注,1小时后排尿200ml,心 率100士/min,自觉症状稍有改善。根据病史特点:起病缓慢,病情进行性加重,病程较长。起病前有反复发热、咽痛,四肢大关节游走性疼痛史。22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,心
24、尖区伴有舒张期震颤,故拟诊风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全,主动脉瓣狭窄及关闭不全,充血性心力衰竭。病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因,根据心脏病22年,全 心 衰10年,反复发生浮肿,而无肝炎、血吸虫病等病史,故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。病人心衰症状加重,通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高,原有慢性咳嗽、咯痰史10年,说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛0.25mg/d,仍有心衰加重,但无黄视、绿视、恶心、呕吐;心电图除心房纤颤外,无其他严重心律失常及传导阻滞现象,故考虑为洋地黄用量不足。1
25、991-4-15出院记录患者辛志刚,男性,60岁,因反复发作劳累后心悸、气急、浮 肿22年余,加 重2月余,于1991311入 院,1991-4-15病情改善出院,共 住 院35天。病人入院时心悸、气急,不能平卧,尿少,全身浮肿明显,同时伴有发热,白细胞增高。入院后给青、链霉素治疗2周,同时用强心、利尿等药物,辅以支持治疗,感染已控制,心衰基本纠正。目前病人无发热,无咳嗽、咯痰,心悸、气急改善,已能平卧,双肺底细湿罗音消失,心 率72士/m in,心律绝对不齐。肝肋下9cm,质偏硬。脾肋下2cm,质中边钝。腰舱部及阴囊水肿消退,双下肢有轻度凹陷性浮肿,腹围缩小至75cm。出院诊断风湿性心脏病,
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 各科 病历 书写 范文
限制150内