医学专题—喉癌11996.ppt
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1、保留喉功能的喉癌保留喉功能的喉癌(hu i)(hu i)手手术合肥市第一(dy)人民医院耳鼻咽喉科 徐永田第一页,共四十五页。2023/5/22023/5/21 自从自从18621862年年SandaSanda施行了世界上第施行了世界上第1 1例喉癌例喉癌喉部分切除喉部分切除术以来,直到以来,直到2020世世纪5050年代年代AlonsoAlonso、JacksonJackson及及OguraOgura等开展并倡等开展并倡导了喉癌的功能了喉癌的功能保全性手保全性手术。随着。随着头颈外科理外科理论和技和技术的不的不断完善和提高,喉癌的外科治断完善和提高,喉癌的外科治疗已从已从过去去强调(qing
2、 dio)(qing dio)根治根治为主,主,发展到当今以循展到当今以循证医医学学为基基础,主,主张在根治在根治肿瘤的前提下,更加瘤的前提下,更加强调(qing dio)(qing dio)微微创手手术和保留喉功能、修复和保留喉功能、修复与重建,从而尽可能在保与重建,从而尽可能在保证生存率的前提下生存率的前提下提高患者的生存提高患者的生存质量。量。第二页,共四十五页。2023/5/22023/5/22 喉部由于胚胎喉部由于胚胎发育育时左右两左右两侧分分别发生生以后才融合的,其淋巴引流在以后才融合的,其淋巴引流在颈深部淋巴深部淋巴组织中左右半喉除有小的交通外,彼此分开中左右半喉除有小的交通外,
3、彼此分开(fn(fn ki)ki)。随着。随着对这些喉胚胎些喉胚胎发育特点、淋巴引流育特点、淋巴引流特征和喉癌局部特征和喉癌局部扩散散规律的律的进一步一步认识以及以及喉外科技喉外科技术的的发展,展,这就使喉癌外科治就使喉癌外科治疗的的手手术方式得以改方式得以改进,部分喉切除喉功能重建,部分喉切除喉功能重建术得以迅速得以迅速发展。展。第三页,共四十五页。2023/5/22023/5/23目目前前国国内内外外大大量量临床床研研究究证实,只只要要合合理理地地掌掌握握手手术适适应(shyng)(shyng)证,在在保保证手手术安安全全切切缘的的情情况况下下,制制定定个个性性化化治治疗方方案案,喉喉部部
4、分分切切除除术疗效效好好,喉喉功功能能保保存存率率高高,喉喉部部分分切切除除术与与喉喉全全切切除除术治治疗喉喉癌癌的的术后后复复发率率没有区没有区别。第四页,共四十五页。2023/5/22023/5/24一、喉癌功能保全性手一、喉癌功能保全性手术二、修复二、修复(xif)(xif)材料的材料的选用用 三、喉癌手三、喉癌手术的的预后后四、激光在喉癌中的四、激光在喉癌中的应用用五、五、颈侧清清扫在喉癌手在喉癌手术中的中的应用用第五页,共四十五页。2023/5/22023/5/25一、喉癌功能保全一、喉癌功能保全(boqun)(boqun)性手术性手术 1.1.声声门型喉癌型喉癌 对声声门型喉癌,除
5、了喉垂直部分切除型喉癌,除了喉垂直部分切除术外,外,喉喉环状状软骨上部分切除骨上部分切除术、喉、喉额侧部分切除部分切除术、喉喉扩大垂直部分切除大垂直部分切除术及喉垂直次全切除会及喉垂直次全切除会厌修修复复术等是近年来等是近年来发展并被逐展并被逐渐广泛广泛应用的用的术式。式。在早期在早期T1T1、T2T2级声声门型喉癌,采用上述型喉癌,采用上述手手术方法与激光、放方法与激光、放疗具有相近具有相近(xin jn)(xin jn)的生存率,的生存率,术者可根据自身的者可根据自身的临床床经验和和所所拥有的有的临床床设备进行行选择。第六页,共四十五页。2023/5/22023/5/26 对喉声喉声门型癌
6、型癌T2T2级病病变,目前采用喉垂直,目前采用喉垂直部分切除部分切除术取得比取得比较满意的意的疗效,效,5 5年生存率达年生存率达90%90%左右,拔管率达左右,拔管率达80%80%100%100%,发音功能多音功能多比比较满意。意。术后新声后新声门重建的材料和方法有多种,重建的材料和方法有多种,包括甲状包括甲状软骨膜、梨状骨膜、梨状窝黏膜、胸骨舌骨肌筋膜黏膜、胸骨舌骨肌筋膜瓣、双蒂双肌瓣、瓣、双蒂双肌瓣、颈部皮瓣等。其中将双蒂胸骨部皮瓣等。其中将双蒂胸骨舌骨肌瓣舌骨肌瓣经喉裂开喉裂开处翻入喉内翻入喉内进行修复,由于行修复,由于对侧半喉功能正常,往往半喉功能正常,往往(wngwng)(wngw
7、ng)能取得良好的能取得良好的功能恢复。功能恢复。第七页,共四十五页。2023/5/22023/5/27 应用双蒂胸骨舌骨肌瓣用双蒂胸骨舌骨肌瓣还有另外一些有另外一些优点:点:首先其可首先其可维持一定的肌持一定的肌张力,故在甲状力,故在甲状软骨骨(jizhungrung)(jizhungrung)板小范板小范围的缺的缺损时,也可起到一,也可起到一定的支撑作用,因而不必再定的支撑作用,因而不必再进行行软骨骨结构的重建;构的重建;其次在切除杓状其次在切除杓状软骨或杓会骨或杓会厌皱襞的病例中,它襞的病例中,它同同时还可起到加高杓会可起到加高杓会厌皱襞从而减襞从而减轻误吸的作吸的作用用 。第八页,共四
8、十五页。2023/5/22023/5/28 对侵犯杓状侵犯杓状软骨骨(rung)(rung)声声带突,声突,声带活活动受限的受限的T2T2声声门型喉癌,采用喉型喉癌,采用喉扩大垂直部分大垂直部分切除切除术,手,手术同同时切除杓状切除杓状软骨及部分骨及部分环状状软骨,用舌骨肌瓣来修复,用舌骨替代杓状骨,用舌骨肌瓣来修复,用舌骨替代杓状软骨,骨,用肌瓣掩盖半喉腔,取得用肌瓣掩盖半喉腔,取得满意的功能效果。意的功能效果。第九页,共四十五页。2023/5/22023/5/29 对累及双累及双侧声声带(shngdi)(shngdi)的喉声的喉声门型癌型癌T2T2级病病变,环状状软骨上喉次全切除骨上喉次全
9、切除术(supracricoid partial laryngectomy(supracricoid partial laryngectomy,SCPLSCPL,简称称环上喉部分切除上喉部分切除)是比是比较好的适好的适应证。该术式近十年来在国内被逐式近十年来在国内被逐渐推广和广泛推广和广泛应用,已取得用,已取得了令人鼓舞的了令人鼓舞的长期生存与功能性期生存与功能性结果。保留一果。保留一侧完完整的整的环杓杓单位和完整的位和完整的环状状软骨是成功施行骨是成功施行这一一术式的前提。式的前提。第十页,共四十五页。2023/5/22023/5/210 对声声门型喉癌型喉癌T3T3、T4T4级病病变,本来
10、需要作全,本来需要作全喉切除手喉切除手术的一部分的一部分T3T3、T4T4病病变患者,可行喉部患者,可行喉部分切除手分切除手术,在保,在保证根治根治肿瘤的前提下,保留喉瘤的前提下,保留喉的功能。常的功能。常规切除范切除范围包括两包括两侧的声的声带、喉室、喉室、室室带、部分杓会、部分杓会厌襞、甲状襞、甲状软骨骨(rung)(rung)大部或全大部或全部,保留会部,保留会厌软骨骨(rung)(rung),保留双,保留双侧(或一(或一侧)杓状杓状软骨骨(rung)(rung)。采用会。采用会厌修复,取得修复,取得满意意疗效。效。第十一页,共四十五页。2023/5/22023/5/211 2.2.声声
11、门上型喉癌上型喉癌 以往一般以往一般认为喉声喉声门上水平部分切除上水平部分切除术是是治治疗T1T1、T2T2声声门上型喉癌的上型喉癌的经典典术式,近年来式,近年来大量大量临床研究床研究(ynji)(ynji)证实对一部分累及会一部分累及会厌前前间隙的隙的T3T3病病变和一部分累及舌根、咽会和一部分累及舌根、咽会厌襞的襞的T4T4病病变,在,在彻底切除底切除肿瘤的基瘤的基础上,也可上,也可进行喉声行喉声门上部分除上部分除术,术中切除舌骨及会中切除舌骨及会厌前前间隙,完隙,完全可以全可以彻底切除底切除肿瘤。瘤。第十二页,共四十五页。2023/5/22023/5/212 将双将双侧甲状甲状软骨膜内翻
12、覆盖同骨膜内翻覆盖同侧喉内喉内创面,面,将其切将其切缘与声与声带、喉室面黏膜、喉室面黏膜缝合合(fngh)(fngh),咽,咽黏膜原位黏膜原位间断断缝合合(fngh)(fngh),折叠,折叠缝合合(fngh)(fngh)双双侧带状肌充做咽喉腔前壁而关状肌充做咽喉腔前壁而关闭咽喉腔。不做上咽喉腔。不做上提甲状提甲状软骨与舌骨拉近骨与舌骨拉近缝合合(fngh)(fngh),即可切除,即可切除舌骨,充分暴露咽喉腔,又可舌骨,充分暴露咽喉腔,又可扩大切除舌根和大切除舌根和咽咽侧受侵受侵组织,而不必,而不必顾虑修复修复问题。该术式式术后后发音接近正常,音接近正常,术后后虽有有误咽咽发生,但大生,但大部分
13、病例部分病例经过练习,一般几周后,一般几周后误咽逐步消失。咽逐步消失。第十三页,共四十五页。2023/5/22023/5/2133 3声声门下型喉癌。下型喉癌。声声门下型喉癌下型喉癌仅占全部喉癌的占全部喉癌的1%-4%1%-4%。早期。早期诊断困断困难(kn nn)(kn nn),当出当出现症状症状时往往已属晚期,往往已属晚期,多需行喉全切除多需行喉全切除术。这是由于声是由于声门下型喉癌往下型喉癌往往沿着管腔呈往沿着管腔呈环周生周生长。第十四页,共四十五页。2023/5/22023/5/214 但是在部分早期病但是在部分早期病变,如原,如原发于声于声门下下区一个区一个侧壁,向上侵及声壁,向上侵
14、及声门区,向下区,向下经环状状软骨侵犯第骨侵犯第1 12 2气管气管环,肿瘤局限在半周内瘤局限在半周内,未超未超过中中线者,或者,或肿瘤位于声瘤位于声门下前壁,侵及双下前壁,侵及双侧声声带,声,声带突未受累,向下侵犯到第突未受累,向下侵犯到第1 12 2气管气管环,但,但环状状软骨及气管后壁正常者,可采用喉声骨及气管后壁正常者,可采用喉声门下下扩大部分切除大部分切除术,以保留患者的,以保留患者的发音功能音功能(gngnng)(gngnng)。但要在保。但要在保证0.5cm0.5cm安全界的基安全界的基础上切除上切除病灶。病灶。第十五页,共四十五页。2023/5/22023/5/215 总之,随
15、着喉癌外科和手之,随着喉癌外科和手术技巧的提高技巧的提高,喉全切喉全切除除术的适的适应证在逐在逐渐缩小。其适小。其适应证应为局部病局部病变广泛广泛,已无行喉部分切除的可能已无行喉部分切除的可能(knng)(knng),或心肺或心肺功能不佳、高功能不佳、高龄、体弱等全身状、体弱等全身状态不允不允许,估估计无法耐受部分喉切除无法耐受部分喉切除术后后误咽等并咽等并发症的患症的患者。者。第十六页,共四十五页。2023/5/22023/5/216二、修复二、修复(xif)(xif)材料的选用材料的选用 修复材料的修复材料的选用用应该遵循如下原遵循如下原则:就近取:就近取材,材,组织易于易于(yy)(yy
16、)成活,方法成活,方法简单,术后功能良后功能良好。在新喉的整复和重建中好。在新喉的整复和重建中,术前无固定的修复前无固定的修复模式模式,常根据常根据术中喉部的缺中喉部的缺损情况及可以利用的情况及可以利用的组织来确定。来确定。第十七页,共四十五页。2023/5/22023/5/217 带蒂的肌膜瓣、蒂的肌膜瓣、带蒂的皮瓣、室蒂的皮瓣、室带及会及会厌软骨骨等在新喉的重建中,各具等在新喉的重建中,各具优势。带蒂的肌膜瓣是目前使用最广范的材料,可塑蒂的肌膜瓣是目前使用最广范的材料,可塑性大,抗感染力性大,抗感染力强,取材方便,并可制作,取材方便,并可制作单蒂或双蒂或双蒂,是很易蒂,是很易处理的修复材料
17、,作理的修复材料,作为新喉腔新喉腔衬里,由里,由于它来自胚胎的于它来自胚胎的间充充质,无再生能力,但具有新,无再生能力,但具有新陈代代谢作用作用(zuyng)(zuyng),愈合后表面平整,不易,愈合后表面平整,不易长肉芽。肉芽。第十八页,共四十五页。2023/5/22023/5/218 带蒂的皮瓣适用于各型喉切除蒂的皮瓣适用于各型喉切除术的喉的喉腔缺腔缺损病例,可塑性大,抗感染力病例,可塑性大,抗感染力强,根据,根据创面的大小取材面的大小取材(qci)(qci),不受,不受张力的影响,但力的影响,但作作为新喉腔新喉腔衬里,由于它来自胚胎的外胚里,由于它来自胚胎的外胚层,具有汗腺和毛囊,部分患
18、者具有汗腺和毛囊,部分患者术后有异物等不后有异物等不适感适感觉。第十九页,共四十五页。2023/5/22023/5/219 室室带原位原位转移,移,创伤小,且同小,且同为喉内喉内粘膜,喉功能恢复好,但由于取材局限,只粘膜,喉功能恢复好,但由于取材局限,只适用适用(shyng)(shyng)于早期声于早期声带癌。癌。第二十页,共四十五页。2023/5/22023/5/220 会会厌软骨骨为一具有良好的一具有良好的软骨支架骨支架(zhji)(zhji)和丰富血运的复合和丰富血运的复合组织瓣,与喉腔缺瓣,与喉腔缺损邻近,具近,具有双面粘膜,充分分离粘膜后,可修复有双面粘膜,充分分离粘膜后,可修复较大
19、的缺大的缺损,同,同时可起喉支架可起喉支架(zhji)(zhji)和和扩大喉的左右径的大喉的左右径的作用;其完整的粘作用;其完整的粘软骨膜作骨膜作为新喉腔新喉腔衬里可减里可减轻术后声后声门水水肿,减少肉芽生,减少肉芽生长。第二十一页,共四十五页。2023/5/22023/5/221三、喉癌三、喉癌(hu i)(hu i)手术的预后手术的预后 各种各种术式的喉部分切除式的喉部分切除术都有一定的适都有一定的适应证和和存在一定的复存在一定的复发率。喉癌最率。喉癌最终主要死于局部复主要死于局部复发、颈部和部和远处转移。局部复移。局部复发和和颈部部转移的原因很多,移的原因很多,主要与各种主要与各种类型喉
20、癌生物学特征、机体免疫状型喉癌生物学特征、机体免疫状态以以及手及手术(shush)(shush)技巧有关。技巧有关。第二十二页,共四十五页。2023/5/22023/5/222 为此此,在在肿瘤切除瘤切除时应保持保持的安全界的安全界,并常并常规送切送切缘病病检,力力图做到无做到无肿瘤残留,瘤残留,对有有肿瘤瘤深深层浸浸润的病例要充分切除,不能的病例要充分切除,不能过于于(guy)(guy)姑息;姑息;在手在手术过程中程中应严格遵守格遵守“无瘤无瘤”操作的原操作的原则,要保,要保证手手术在正常在正常组织内内进行,行,避免切破避免切破肿瘤,瘤,肿瘤要完整切除,不要分次瘤要完整切除,不要分次挖出;挖
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