沈阳市住院病历质量评价标准.pdf
《沈阳市住院病历质量评价标准.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《沈阳市住院病历质量评价标准.pdf(9页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、沈阳市住院病历质量评价标准沈阳市住院病历质量评价标准 作者:日期:沈阳市住院病历质量评价标准沈阳市住院病历质量评价标准一、书写基本要求一、书写基本要求:5:5 分分书写项目书写项目检查要求检查要求1、严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。2、病历内容客观,不得矛盾。3、各种记录应有书写医师的亲笔签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。书写基本要求、修改时用双线划在错字上,保留原纪录清楚可辨,注明修改时间,修改人签名。5、用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24 小时记录。急诊病历,病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录
2、至分钟。6、规范使用医学术语;字迹清晰,语句通顺,标点正确,格式规范。标注页码,页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确,内容齐全,不缺页、少页。7、使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。扣分标准扣分标准涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误病历内容有矛盾医师签名不符合要求修改不规范记录不符合要求书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等用笔颜色不符合规定扣分标准扣分标准未在 24 小时内完成或非执业医师书写书写形式不符合要求缺项或错误或不规范超过 20 个字、未导出第一诊断主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状与主诉不相关、不相符缺一项内容扣分分
3、值扣分分值单项否决1 分/处1 分/处05 分处0.5分 处.5 分/处0.分/处扣分分值扣分分值单项否决1 分.分/项1 分1 分2 分分/项二、入院记录:二、入院记录:2 2分分书写项目书写项目入院记录1、一般项目、主诉检查要求检查要求入院记录再入院记录/24 小时内入院出院记录/24 小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后 2小时内完成。书写形式符合要求。填写齐全、准确(1)不超过 20 个字,能导出第一诊断。(2)症状及持续时间,原则上不用诊断名称代替。(1)与主诉相符()发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。、现病史(3)主要症状特点及其发展变化情况
4、:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。(4)伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。(5)发病后诊疗经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。()发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。()与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。、既往史记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等记录出生地及长期居
5、留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,执业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行径天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。一项内容记录不符合要求05 分项缺内容记录有缺陷缺个人史或遗漏与诊断相关的个人史记录有缺陷缺婚育史月经史记录有缺陷缺家族史缺项或家族中有死亡未描述死因1 分/项0.5 分/项分项0 5 分/项1 分/项0.分/项分项0.5 分/项1 分/项2 分/项分/项1 分2 分1 分5、个人
6、史、婚育史、月经史6、家族史()项目齐全,填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,头、颈、胸、腹、脊柱,四肢、神经系统等缺全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),少任何一项检查记录直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等7、体格检查()与主诉现病史相关的查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分()转科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细8、辅助检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期,外院检查注明检查医院名称及检查号。诊断合理,疾病名称规范,主次分明。对待查病例应列出可能性较
7、大的诊断。与本次住院相关查体项目部充分转科检查不全面,应有的鉴别体征未记录或记录不全有辅助检查结果未记录或记录有缺陷无初步诊断9、初步诊断诊断不合理、不规范、排序有缺陷;仅以症状或体征代替诊断1、医师签名有本院执业医师签名无医师签名检查要求检查要求扣分标准扣分标准1 分扣分分值扣分分值三、病程记录三、病程记录:50:50 分分书写项目书写项目(1)由经治医师或值班医师在患者入院 8 小时内完成、首次病程记录(2)病历特点:对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突出,逻辑性强。(3)诊断依据及鉴别诊断(拟诊
8、分析):根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据,对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;对下一步诊治措施进行分析。(4)诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。(1)患者入院 48 小时内完成2、上级医师查房记录()记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其原因()记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。3、日常上级医师查房记录记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(1)病危患者根据病情变化随时书写,每天至少 1 次,时间记录到分钟。病重患者至少 2 天记录一次。病情稳定的患者,至少天记录一次(2)记录患者的病情变化情况,包括患者自觉症状、体征,分析其
9、原因4、日常病程记录(3)记录重要的辅助检查结果集及临床意义(4)记录所采用的诊疗措施、医嘱更改内容及理由(5)记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿,必要时请患方签名(6)输血当天病程记录中记录输血适应症、输血种类及量,有无输血反应5、有创诊疗操作记录在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利,有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名缺首次病程记录或未在患者入院小时内完成单项否决缺一项或照搬入院记录内容未归纳提炼一项书写有缺陷(分析讨论、鉴别诊断不够,诊疗计划无具体内容无针对性等)无上级医师首次查房记录或未在患者入院小
10、时内完成未记录上级医师查房对病史、体征有无补充无分析讨论、无鉴别诊断分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同查房无内容,无分析、无诊疗意见未按规定记录病程记录3 分/项2 分/项单项否决分项分3 分1-3 分/次2 分/次未及时记录病情变化,观察记录无针对性,对新1 分/次的阳性发现无分析及处理未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、1 分/次处理未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治分/次疗方式进行说明未记录向患者告之情况病程中无记录或记录有缺陷无其他有创诊疗操作记录1 分/次1 分次分/次介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录单项否决记录不全面(1)常规会诊4 小时内完成,急会诊 1分钟
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 沈阳市 住院 病历 质量 评价 标准
限制150内