调脂指南与实践的热点讨论.ppt
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1、调脂指南与实践的热点讨论调脂指南与实践的热点讨论中国医学科学院中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 Xu Zhimin 一、血脂异常的血脂异常的诊断诊断 与危险与危险评估评估表表1.1.血脂水平分层标准血脂水平分层标准-仅适用于群体分析!仅适用于群体分析!血脂项目血脂项目 mg/dl(mmol/L)TCLDL-CHDL-CTG合适范合适范围200(5.18)130(3.37)150(1.7)边缘升高升高200-239(5.186.19)130-159(3.37 4.12)150-199(1.7 2.25)升高升高240(6.22)160(
2、4.14)60(1.55)200(2.26)降低降低40(1.04)表表3 3 血脂异常患者开始调脂治疗的血脂异常患者开始调脂治疗的TC和和LDL-C值及其目值及其目标值标值mmol/L(mg/dl)-更适于个体诊治!更适于个体诊治!危危险等等级TLC开始开始药物治疗开始药物治疗开始治疗目标值治疗目标值低危低危:10年危年危险性性6.22(240)LDL-C 4.14(160)TC6.99(270)LDL-C4.92(190)TC6.22(240)LDL-C5.18(200)LDL-C 3.37(130)TC 6.22(240)LDL-C 4.14(160)TC5.18(200)LDL-C 4
3、.14(160)LDL-C 2.59(100)TC 4.14(160)LDL-C 2.59(100)TC 4.14(160)LDL-C 3.11(120)LDL-C 2.07(80)TC 4.14(160)LDL-C 2.07(80)TC 3.11(120)LDL-C2.07(80)血脂异常的临床血脂异常的临床分层分层诊断:诊断:LDL-C mmol/L(mg/dL):极高危极高危:DM+CHD/卒中:卒中:2.07/1.8 (80/70)高危高危:CHD及其等危症:及其等危症:2.59 (100)中危中危:3项项RF:3.37 (130)低危低危:12项项RF:4.14 (160)TG:1.
4、7 (150)HDL-C:1.041.30(40/50)换算:换算:LDL-C/HDL-C:1 mmol/L=38.6 mg/dL TG:1 mmol/L=88.4 mg/dL血脂异常的血脂异常的危险分层危险分层评估:评估:动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性疾疾病病(冠冠心心病病/缺缺血血性性脑脑卒卒中中)的发病危险总和。的发病危险总和。极高危极高危:DM+CHD/缺血性脑卒中:缺血性脑卒中:高危高危:CHD及其等危症:及其等危症:DM,其他动脉粥样硬其他动脉粥样硬化(四肢、腹主动脉、颈动脉等),多种化(四肢、腹主动脉、颈动脉等),多种RF与与CHD等危者等危者中危中危:3项项RF或或高血压高血压
5、低危低危:12项项RF:包括血脂异常在内:包括血脂异常在内表表2.2.血脂异常危险分层方案血脂异常危险分层方案 危危危危险险险险因素因素因素因素 危危危危险险险险分分分分层层层层TC 5.18 6.19mmol/L(200 239mg/dl)或或LDL-C 3.37 4.12mmol/L(130 159 mg/dl)TC6.22mmol/L(240mg/dl)或或LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)无高血无高血压压且其他危且其他危险险因素数因素数3低危低危低危低危高血高血压压或其他危或其他危险险因素数因素数3低危低危中危中危高血高血压压且其他危且其他危险险因素数因素数1中危中危高
6、危高危冠心病及其等危症冠心病及其等危症高危高危高危高危注:注:其他危其他危险险因素包括因素包括:年年龄龄(男(男45岁岁,女,女55岁岁)、吸烟、低)、吸烟、低HDL-C、肥胖和早、肥胖和早发发缺血性心血管病家族史缺血性心血管病家族史。表中低危、中危、高危、极高危分表中低危、中危、高危、极高危分别别是指十年内是指十年内发发生缺血性心血管病生缺血性心血管病综综合危合危险险性性5%,5%10%,10%15%,15%。ASCOT研究的重要性:研究的重要性:证实阿伐他汀证实阿伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗的降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中基础上进一步显著降低冠心病和
7、脑卒中降压治疗降压治疗降压治疗降压治疗阿伐他汀阿伐他汀阿伐他汀阿伐他汀10mg10mg降脂治疗降脂治疗降脂治疗降脂治疗40%脑卒中脑卒中16%冠心病冠心病27%脑卒中脑卒中36%冠心病冠心病危险评估的主要危险因素:危险评估的主要危险因素:高血压;高血压;吸烟;吸烟;HDL-C40mg/dl;肥肥胖胖(BMI28Kg/m2或或腰腰围围:男男 90cm,女性,女性85cm););早早发发缺缺血血性性心心血血管管病病家家族族史史(一一级级男男性性亲属发病时亲属发病时55岁,女性岁,女性90cm,女性女性85cm;2.血清甘油三酯血清甘油三酯 150mg/dl;3.血清血清HDL-C 40mg/dl;
8、4.血压血压 130/85mmHg;5.空空腹腹血血糖糖110mg/dl或或餐餐后后2小小时时血血糖糖140mg/dl,或糖尿病。,或糖尿病。血脂检查的重点对象为:血脂检查的重点对象为:(1)冠冠心心病病、脑脑血血管管病病或或周周围围动动脉脉粥粥样样硬硬化病者;化病者;(2)高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者;高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者;(3)冠冠心心病病/动动脉脉粥粥样样硬硬化化病病家家族族史史者者,尤其早发病尤其早发病/早病死者;早病死者;(4)皮肤黄色瘤者;皮肤黄色瘤者;(5)家族性高脂血症者。家族性高脂血症者。4040岁岁以以上上男男性性和和绝绝经经期期后后女女性性也也建建议议每每年年进行
9、血脂检查。进行血脂检查。二二 血脂异常的治疗血脂异常的治疗调脂最主要目的:调脂最主要目的:预防、治疗冠心病及其等危症预防、治疗冠心病及其等危症防治动脉粥样硬化的肯定原则:防治动脉粥样硬化的肯定原则:ABCDECHD等危症二级预防等危症二级预防A 阿司匹林、抗凝、阿司匹林、抗凝、ACEI/ARBB -阻滞剂、控制血压阻滞剂、控制血压C 降胆固醇降胆固醇、戒烟、戒烟D 控制糖尿病、饮食控制糖尿病、饮食E 运动、教育运动、教育Topol EJ.N Engl J Med,2004:April 8;350:1562-1564他汀的超群地位他汀的超群地位1、动脉粥样硬化是一个系统性疾病。、动脉粥样硬化是一
10、个系统性疾病。LDL-C是斑块形成的始动因子,不稳定斑块的破裂是斑块形成的始动因子,不稳定斑块的破裂导致事件。半数冠心病患者,以突发事件致导致事件。半数冠心病患者,以突发事件致死、致残。死、致残。2、“在动脉粥样硬化疾病的处理方面,他汀在动脉粥样硬化疾病的处理方面,他汀类药物减少主要血管事件,如死亡、心肌梗类药物减少主要血管事件,如死亡、心肌梗死和中风的疗效死和中风的疗效已超越所有其他类药物已超越所有其他类药物”。ERIC TOPOL减少死亡及其事件:减少死亡及其事件:稳定性稳定性CHD:33%ACS:50%左右左右1313年历程,积累了他汀在高危患者中应年历程,积累了他汀在高危患者中应用的循
11、证证据用的循证证据针对特定的高危患者群,使他汀应用范围更广泛针对特定的高危患者群,使他汀应用范围更广泛 ACS,老年人,糖尿病,高血压老年人,糖尿病,高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比,证实他汀可降低死亡率和早期研究与安慰剂相比,证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCEC
12、ARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者,证实了更在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者,证实了更积极的他汀治疗能进一步获益积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用如何监测与评估疗效:如何监测与评估疗效:1.调脂达标(调脂达标(LDL-C):2.计数:达标例数(计数:达标例数(%)、)、3.计量:计量:LDL-C降幅(均值降幅(均值30-40%4.2.粥样斑块稳定、减缩或消融?粥样斑块稳定、减缩或消融?5.3.CVD事件减少。事件减少。表表3 血脂异常患者开始调脂治疗的血脂异常患者开始调脂治疗
13、的TC和和LDL-C值值及其目标值及其目标值mmol/L(mg/dl)危险等级危险等级TLC开始开始药物治疗开始药物治疗开始治疗目标值治疗目标值低危低危:10年危年危险性性6.22(240)LDL-C 4.14(160)TC6.99(270)LDL-C4.92(190)TC6.22(240)LDL-C5.18(200)LDL-C 3.37(130)TC 6.22(240)LDL-C 4.14(160)TC5.18(200)LDL-C 4.14(160)LDL-C 2.59(100)TC 4.14(160)LDL-C 2.59(100)TC 4.14(160)LDL-C 3.11(120)LDL
14、-C 2.07(80)TC 4.14(160)LDL-C 2.07(80)TC 3.11(120)LDL-C2.07(80)LDL-C沉积是斑块进展,继而导致事件沉积是斑块进展,继而导致事件的重要病因的重要病因内皮功能失调内皮功能失调从第一阶段从第一阶段从第三阶段从第三阶段从第四阶段从第四阶段主要为脂质沉积主要为脂质沉积平滑肌细胞和平滑肌细胞和胶原胶原血栓形成血栓形成泡沫泡沫细胞细胞脂纹脂纹中间病变中间病变粥样硬化粥样硬化纤维纤维斑块斑块复杂病变复杂病变/破裂破裂卒中卒中TIATIA心肌梗死心肌梗死I I心绞痛心绞痛高血压高血压肾衰肾衰周围动脉病周围动脉病Pepine CJ.Am J Card
15、iol.1998;82:23S-27S.Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死稳定型稳定型(劳力性劳力性)心绞痛心绞痛 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄斑块:心脑血管疾病的重要发病机制斑块:心脑血管疾病的重要发病机制脂外作用:脂外作用:稳定斑块:稳定斑块:常规调脂:抗炎、抗栓常规调脂:抗炎、抗栓逆转斑块?:逆转斑块?:他汀调脂与调脂外作用他汀调脂与调脂外作用强化调脂:强效、大剂
16、量强化调脂:强效、大剂量REVERSAL:阿托伐他汀阻断斑块进展,阿托伐他汀阻断斑块进展,而普伐他汀组进展而普伐他汀组进展进展逆转2.7%-0.4%#Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080P=0.024阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg与基线相比显与基线相比显著进展著进展P=0.001与基线相比无显与基线相比无显著差异著差异P=0.98-0.4%ASAPASAP显示:阿托伐他汀逆转了颈动脉显示:阿托伐他汀逆转了颈动脉显示:阿托伐他汀逆转了颈动脉显示:阿托伐他汀逆转了颈动脉IMTIMTSmilde TJ,et al.Lancet.2001;35
17、7:577-581.-0.0310.0360.036-0.04-0.04-0.03-0.03-0.02-0.02-0.01-0.010 00.010.010.020.020.030.030.040.04IMTIMT的变化的变化(mm)mm)阿托伐他汀阿托伐他汀40/80mg/d40/80mg/d辛伐他汀辛伐他汀20/40mg/d20/40mg/d与基线相比显著逆与基线相比显著逆转转P=0.0017 与基线相比显著进展与基线相比显著进展P=0.0005P=0.0001多项阳性药物对照研究显示,阿托伐多项阳性药物对照研究显示,阿托伐他汀能稳定、逆转斑块他汀能稳定、逆转斑块研究研究研究人群研究人群干
18、预措施干预措施检测检测手段手段斑块改变斑块改变P P值值阿托伐阿托伐他汀他汀对照对照ESTABLISHESTABLISH1 1ACSACS20mg/d20mg/d安慰剂安慰剂IVUSIVUS-13.112.8%vs.-13.112.8%vs.-8.714.9%-8.714.9%0.00010.0001REVERSALREVERSAL2 2CHDCHD80mg/d80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/d40mg/dIVUSIVUS-0.4%vs.-0.4%vs.2.7%2.7%0.020.02ASAPASAP3 3家族性高胆家族性高胆固醇血症固醇血症80mg/d80mg/d辛伐他汀辛伐他汀40m
19、g/d40mg/dIMTIMT-0.031 mm vs-0.031 mm vs.0.036 mm 0.036 mm0.00010.0001ARBITERARBITER4 4高胆固醇血高胆固醇血症症80mg/d80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/d40mg/dIMTIMT-0.034 mm vs-0.034 mm vs 0.025 mm0.025 mm0.030.03 *阿托伐他汀是唯一进行了阿托伐他汀是唯一进行了“头对头头对头”影像学研究的他汀类药物影像学研究的他汀类药物 1.Shinya Okazaki,et al.Circulation.2004;110:1061-1068.2.Niss
20、en SE,et al.JAMA.2004;291:1071-1080.3.Smilde TJ,et al.Lancet 2001;357:57781;4.Taylor AJ,et al.Circulation.2002;106:2055-2060;5.2007ACC会议摘要冠造冠造“粥斑粥斑”消退消退 LDL需下降多少?需下降多少?LDL-C下降冠脉下降冠脉“粥斑粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变病变进展延缓、冠造已有病变消退,临床事件下降约消退,临床事件下降约50%。荟萃分析,荟萃分析,LDL-C下降下降%最大、下降后数值最低者,冠最大、下降后数值最低者,冠脉病变进展最少。脉病变进展最少。阻
21、止冠脉粥斑进展,阻止冠脉粥斑进展,LDL-C需下降需下降44%冠心病患者冠心病患者冠心病患者冠心病患者10101010年随访研究(冠脉造影)证明:年随访研究(冠脉造影)证明:年随访研究(冠脉造影)证明:年随访研究(冠脉造影)证明:Thompson GR etd.Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8他汀调脂他汀调脂LDL-C达标后达标后兼顾兼顾HDL-C和和TG:血血TG理想水平理想水平1.7mmol/L,HDL-C 1.04mmol/L。轻中度轻中度TG升高升高(2.265.63mmol/L):降降LDL-C为主,降非为主,降非-HDL-C(=TC HDL-C)为辅,)
22、为辅,应应5.65mmol/500 mg/dl),为防,为防急性胰腺炎,先降急性胰腺炎,先降TG水平。水平。饮食治疗和改善生活方式饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施是血脂异常治疗的基础措施2治疗性生活方式改变(治疗性生活方式改变(TLC)是调脂的是调脂的基本基本和和首要首要措施。措施。TLC实施程序:实施程序:(1).TLC行行6-8周后,已达标周后,已达标/明显改善,继续明显改善,继续TLC。否则:。否则:a).对对膳食治疗膳食治疗再强化。再强化。b).选降选降LDL-C的的植物固醇植物固醇。增加。增加膳食纤维的摄入:全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。膳食纤维的摄入:全谷类、水果、蔬
23、菜、各种豆类。(2).TLC再行再行6-8周后,再次监测血脂,如已达标,继续强周后,再次监测血脂,如已达标,继续强化化 TLC。不达标,考虑加用药物治疗。不达标,考虑加用药物治疗。(3).经经2个个TLC疗程后,如有代谢综合症疗程后,如有代谢综合症(MS),应开始针,应开始针对对MS的的TLC。一线治疗。一线治疗:减肥和增加体力活动。减肥和增加体力活动。(4).疗效满意后疗效满意后,定期监测。第一年,每定期监测。第一年,每4-6月随诊一次,月随诊一次,以后每以后每6-12个月一次。药物治疗者,更应经常随访。个月一次。药物治疗者,更应经常随访。选择合适的调脂药物选择合适的调脂药物并定期监测疗效和
24、不良反应并定期监测疗效和不良反应血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗(1)他汀类;他汀类;(2)贝特类;)贝特类;(3)烟酸类;()烟酸类;(4)树脂类;)树脂类;(5)胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂(依折麦布);(依折麦布);(6)其他(普罗布考、)其他(普罗布考、-3脂肪酸脂肪酸)。)。表表4.4.他汀类药物对高胆固醇血症患者他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较脂质和脂蛋白影响的比较他汀他汀类药物(物(mgmg)脂脂质和脂蛋白的改和脂蛋白的改变水平水平水平水平(%)(%)阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐他汀氟伐他汀TC LDL-C H
25、DL-C TG 1010 20 20 40 40 80 80 10 10 2020 40 40 80 80 20 20 4040 80 80 20 20 4040 40 40 8080 -22 -27 4-22 -27 48 -(108 -(1015)15)-27 -27 -34-34 4 48 -(108 -(1020)20)-32 -41 4-32 -41 48 -(158 -(1525)25)-37 -48 4-37 -48 48 -(208 -(2030)30)-42 -55 4-42 -55 48 -(258 -(2535)35)他汀类疗效与安全性总评价:他汀类疗效与安全性总评价:(
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