(5.10)--《ISBI烧伤处理实践指南(第2部分)》解读.pdf
《(5.10)--《ISBI烧伤处理实践指南(第2部分)》解读.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《(5.10)--《ISBI烧伤处理实践指南(第2部分)》解读.pdf(6页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、护理研究 2020 年 4 月第 34 卷第 8 期(总第 652 期)2018年 ISBI烧伤处理实践指南(第2部分)解读孙林利,陈丽娟,程雨虹,孙寒丽,孙丽娟,孟美芬*(昆明医科大学第二附属医院,云南 650101)Interpretation for ISBI practice guidelines for burn care,part 2SUN Linli,CHEN Lijuan,CHENG Yuhong,SUN Hanli,SUN Lijuan,MENG Meifen(The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical Universi
2、ty,Yunnan 650101 China)摘要:烧伤处理涉及多个领域,从受伤起始、现场处理延伸至长期随访和功能重建等多个阶段;国际烧伤协会(ISBI)于 2018年底发布了 ISBI烧伤处理实践指南(第 2部分),内容涵盖烧伤急救、感染控制、疼痛管理、代谢调节、管道管理、深静脉血栓预防、电烧伤及化学烧伤处理等多方面内容,现对该指南进行解读,包括对指南的内容介绍及其发展方向的展望,旨在提高基层医疗机构对国际烧伤处理新进展的认识,为提升烧伤病人临床诊疗和护理水平提供参考依据。关键词:烧伤;指南解读;急救;感染控制;管道管理;疼痛管理;代谢调节AbstractBurn care is a mul
3、tifaceted process,involving different stages of injury initiation,care at the scene,longterm followup andfunctional reconstruction.The International Society for Burn Injuries(ISBI)published the ISBI practice guidelines for Burn care,part 2 in 2018,which covered firstaid of burn injuries,the control
4、of infection,management of pain,regulation of metabolism,management ofindwelling catheters,prevention of deep vein thrombosis,treatment of electrical burns and chemical burns.This article takes theinterpretation of the guideline(hereinafter,referred to as ISBI guideline),including the introduction o
5、f the content of the guideline andthe prospect of its development direction,in order to enhance the understanding of grass-roots medical institutions on the new progress ofburn care in international fields,and provide reference for improving the clinical diagnosis,treatment and nursing level of burn
6、 patients.Keywordsburn;interpretation for guidelines;first aid;control of infection;catheter management;pain management;regulation ofmetabolism中图分类号:R473.6文献标识码:Adoi:10.12102/j.issn.1009-6493.2020.08.001全世界每年有超过 30万人死于烧伤,其中 90%发生在低中等收入国家13。我国是发展中国家,每年有大量烧伤病人被收治入院4;及时、正确、有效的处理是提高烧伤救治成功率、降低致残率和死亡率的关键。
7、国际烧伤协会(International Society for Burn Injuries,ISBI)自 2012 年起秉承“同一个世界,一个处理标准”的宗旨制定出在有限资源下规范处理烧伤创面的临床实践指南,以便用最低的医疗成本获取最大的医疗效益46。1ISBI烧伤处理实践指南简介实践指南(practice guidelines,PGs)是指对疾病和损伤的诊断和治疗建议,旨在明确最佳评估和管理方法4。烧伤处理指南始创于 1998 年1999 年,最早成果 于 2001 年 发 表 于 The Journal of Burn Care andRehabilitation,ISBI 指南创建之初
8、取得了美国烧伤协会(American Burn Association,ABA)和循证指南小组等多部门的支持。美国烧伤协会通过烧伤处理组织委员会先后出版了有关烧伤休克复苏7、疼痛管理8、深静脉血栓预防9、电击伤10及呼吸机相关性肺炎11等实践指南,并多次对烧伤处理指南进行修订和更新,并于2014年发表了 烧伤管理的临床指南总结12。国际烧伤协会在各项指南基础上进行系统文献检索、综合评估指南中各项方案的利弊和成本,进一步确定最有效的烧伤评估及处理方法,并于 2016 年发布了 ISBI 烧伤处理实践指南5。该指南最突出的特点是综合考指南研究基金项目云南省卫生科技计划项目,编号:2017NS292
9、;昆明医科大学第二附属医院科技计划项目,编号:2018yk007作者简介孙林利,主管护师,研究生在读*通讯作者孟美芬,Email:引用信息孙林利,陈丽娟,程雨虹,等.2018年 ISBI烧伤处理实践指南(第 2部分)解读J.护理研究,2020,34(8):13051310.1305万方数据CHINESE NURSING RESEARCHApril,2020 Vol.34 No.8虑医疗资源充裕和有限条件下烧伤处理的措施,并对烧伤休克期及创面处理、吸入性损伤的诊断和处理、感染控制、康复治疗及瘙痒管理等方面的临床实践提供指导意见45。2018 年 ISBI 烧伤处理实践指南(第 2部分)是 201
10、6年版指南的进一步延伸和拓展,维护了2016年版指南中设定的标准,包括有效性、可靠性、可重复性、临床适用性及灵活性等多学科过程;ISBI烧伤处理实践指南(第 2 部分)的突出特点是面向为烧伤病人提供急性处理和康复的医务人员,主要关注急性烧伤处理的各方面。该指南由来自美国、英国、荷兰、印度和中国等国家的 38 位专家共同制定,包括烧伤急救、局部用药、感染控制、留置管道的管理、代谢调节、疼痛管理、深静脉血栓(DVT)预防、早期功能锻炼与康复、电烧伤、化学烧伤处理等 14 个主题和 90 条推荐意见;指南篇幅较长,明确阐明指南构建背景、目的及方法,后面附有详细证据来源及推荐意见,内容系统全面;总结了
11、每项推荐意见的利弊平衡,并在循证基础上对其进行价值观偏好及成本分析。2烧伤急救急救是为受伤或患病的受害者提供及时处理,通常由非专业人士提供,并且在有限的技能范围内进行。急救措施必须是公众有效、切实可行的,并且不得妨碍专业检查或后期治疗。急救干预的目的是挽救生命,减轻痛苦,预防进一步的疾病或伤害,并促进康复6。ISBI烧伤处理实践指南(第 2 部分)建议:急救从事故现场的第一施救者开始,到医疗机构开始初级保健时结束;第一施救者急救知识不足是全球范围内的问题;必须加强公共教育,增加人们的急救相关知识,优化急救人员的行动;烧伤急救的第一步是清除所有潜在的燃烧源(包括热/火焰、带电源和化学药品),第一
12、施救者应注意自己和旁观者的人身安全;急救人员必须知道如何保护自己免受火焰、烟雾、有毒气体、砖石坠落以及其他对人身安全的危害,尽可能使用防护服和防护装备13;火焰和烫伤急救的最初目的是将受害者从伤害源转移到安全的地方,对于火焰燃烧,应采用“停止、掉落和滚动”措施,现场无水的情况下可以使用任何不易燃的液体,如牛奶或罐装果汁14;对于热/火焰伤害,使用干净自来水对烧伤创面进行冷却,最佳时间为 1520 min,并在寻求主要医疗处理的同时保持病人温暖15;对化学伤害的急救措施,除了保证急救人员的安全外,还应识别药剂,按照有关化学药剂的规范进行处理,脱去并处置所有受污染的衣服和材料,同时用水冲洗45 m
13、in16;电击急救应注意急救人员的安全,关闭电源或使用非导电材料将受害者与电源隔离,必要时进行心肺复苏(CPR)并冷却烧伤17;将烧伤病人转移到最近的医疗机构或烧伤治疗机构,运输过程中抬高四肢以限制水肿,并在怀疑有吸入性损伤的情况下将病人置于半卧位1819;如果现场有专业人员,则应根据急救 ABCDE 原则进行临床评估2021。3烧伤局部用药烧伤后因创面存在、皮肤屏障功能丧失以及伴随严重烧伤而来的全身免疫抑制,病人易发生感染并可能造成严重后果,国外相关研究显示,烧伤病人复苏后死亡率约 75%归因于感染22。ISBI 烧伤处理实践指南(第 2 部分)建议:局部抗菌药物的选择、浓度和持续时间应充分
14、考虑烧伤创面感染的风险、后果及延缓伤口愈合的风险6;含银化合物和敷料是有效的局部抗菌剂,并且是烧伤创面局部抗菌剂的基础,银剂外用剂非常适合深层烧伤,长效银剂也可用于预期会自愈的浅表伤口。醋酸马芬奈德(MA)是一种有效的局部抗菌剂,具有穿透焦痂和组织的能力,非常适合深度烧伤、感染性烧伤和耳部深度烧伤。局部消毒液,如 Dakin溶液和乙酸,具有广谱抗菌作用和罕见的抗微生物作用,并且对生物膜有效,可用于慢性、严重定植和感染的伤口。外用抗生素药膏可提供有限的抗菌作用及潮湿的愈合环境,用于小面积的浅表烧伤,包括面部浅表烧伤。在缺乏常规外用抗菌药膏和乳膏的情况下,外用蜂蜜可用于浅表局部烧伤。不能进行早期手
15、术切除和伤口闭合时,硝酸铈可作为全层烧伤的局部用药。4烧伤感染的控制4.1脓毒症与一般病人的脓毒症不同,烧伤病人的脓毒症常发生在住院期间。任何严重的烧伤都会导致免疫抑制,使病人更易发生真菌和病毒感染23。ISBI烧伤处理实践指南(第 2部分)建议:烧伤病人的脓毒症应与其他病人区别对待;烧伤面积15%20%的病人应持续监测是否有脓毒症的细微体征,成人脓毒症的诊断标准包括:体温39.0 或110/min;呼吸25/min或肺通气量12 L/min;血小板减少11.1 mmol/L 或静脉内胰岛素7 U/h;对胰岛素的抵抗力显著(24 h内胰岛素需求量增加25%);肠内喂养出现腹胀24 h;急性腹泻
16、2 500 mL/d(儿童腹泻400 mL/d)。出现 3个以上症状并结合细菌培养结果即可确诊。对脓毒症的快速识别和积极的经验性治疗能有效改善烧伤病人的预后,具体措施包括:静脉输液至目标平均动脉压为 65 mmHg;早期使用晶体液;治疗目标是使乳酸水平正常化;选择的升压药依次为去甲肾上腺素、升压素或肾上腺素;常用正性肌力支持药为多巴酚丁胺;开始使用抗生素前,应采集培养标本(血液、尿液、痰液)并检查烧伤创面(如果怀疑感染,则进行培养);确诊脓毒症后,应尽快开始使用治疗可能病原体感染的经验性抗生素,避免使用预防性全身抗生素;控制感染源以协助治疗感染,考虑切除烧伤创面并进行生物覆盖,如条件允许尽可能
17、移除或更换侵入性管道和设备;一旦确定病原体并获得对抗生素敏感性实验结果,应缩小抗菌药物的使用范围。4.2呼吸机相关性肺炎机械通气烧伤病人发生肺炎的比例高达 65%24,肺炎风险是多因素的,肺炎和感染相关的呼吸机相关并发症(IVAC)与住院时间、重症 监 护 病 房(ICU)住 院 时 间 和 使 用 呼 吸 机 时 间 有关25。ISBI烧伤处理实践指南(第 2部分)建议:吸入性损伤或烧伤面积15%20%的插管病人有明显的肺炎危险,应密切监测;预防性应用抗生素不能预防肺炎,即使在有吸入损伤的情况下,烧伤病人入院时也不能预防性使用抗生素;肺炎一旦确诊,医生需根据细菌培养结果对肺炎病人进行抗生素治
18、疗;肺炎病人的抗菌治疗应在充分治疗感染所需的最短时间内使用抗生素;需要机械通气的烧伤病人应设置呼吸机相关性肺炎(VAP)预防参数。4.3尿路感染尿路感染是常见的医院获得性感染,与留置导尿管有关26。导尿管的使用除了引发感染外,还会引起非细菌性尿道炎症、尿道狭窄和机械损伤等。ISBI烧伤处理实践指南(第 2部分)建议:病人有留置尿管适应证时再给予置管,并仅在需要时保留;必要时考虑使用留置尿管的替代方法,如使用外部集尿导管或尿布;留置尿管必须严格无菌技术,包括手卫生和无菌设备,操作必须由受过专业培训的人员完成;留置导管必须保持通畅和密闭,如果管道破裂、断开或泄漏发生,应立即给予更换;杜绝在固定的时
19、间间隔更换导尿管或引流袋,而应根据临床指证(感染或阻塞)或导尿系统受损时进行更换;不提倡使用膀胱滴注或冲洗来预防导尿管相关的感染。4.4伤口感染烧伤创面是败血症和血液感染的来源之一,直接影响发病率、住院时间、呼吸机使用时间和医疗保健费用。虽然烧伤创面最初是无菌的,但在48 h内就会被污染6。ISBI烧伤处理实践指南(第 2部分)建议:诊断有创烧伤创面感染的金标准是组织的定量培养和活的未烧伤皮肤活检组织中微生物入侵的组织学证明,病原体的组织密度为 105 CFU/g,可确诊烧伤创面感染;烧伤创面感染的临床体征包括焦痂早期分离、棕黑色病灶变色、焦痂下化脓和坏疽性脱皮;烧伤创面感染最初应使用局部和全
20、身性抗菌药物治疗。当临床和/或实验室证据表明有创性烧伤创面感染时,需要行紧急外科切除/清创术;烧伤创面的感染监测是通过在敷料和局部抗菌剂去除并清洁烧伤创面后从烧伤创面获取拭子来进行;大面积烧伤创面真菌感染会增加死亡率,需要快速诊断,对感染区域进行广泛的清创以及应用全身性抗真菌药;诊断烧伤创面并真菌感染最可靠的方法是进行组织活检、组织学检查以及免疫荧光测试;严格遵守感染控制操作规范,并使用层流气流隔离室降低医院感染的风险。5留置管道的管理现代烧伤处理的复杂性常需要立即和长期使用血管通路装置(VAD),包括中心静脉导管(CVC)、外周置入的中央导管(PICC)、中线导管、动脉和外周静脉(PIV)置
21、管。这些血管通路在补液、复苏、血流动力学监测以及药物和营养的输送过程中起重要作用,但也是潜在的感染来源;特别是中线导管相关的血液感染与重症病人的发病率和死亡率相关27,对于严重烧伤的病人,烧伤创面的累积效应、全身免疫学改变以及长期血管通路的留置会增加感染并发症的风险。ISBI烧伤处理实践指南(第 2部分)为烧伤病人中 VAD 的选择、置管和管理提出了最佳实践建议,建议选择最适合预期用途的血管通路设施,需要考虑的因素包括治疗需求、监测要求及每个血管通路的特性;置管位置的选择应充分考虑病人特征和临床情况;置管人员应接受相应培训并获得相关资质证书,临床应完善监督机制,尽可能使用浸有抗菌剂/涂层的导管
22、,并使用 CVC护理包,以降低血流感染发生率。6疼痛管理烧伤病人的疼痛经历是复杂的,其影响包括生理和心理两个方面28。长期管理不当的急性疼痛与不良后果相关,包括生活质量下降、身体机能不佳、慢性疼痛发生率增加等,良好的疼痛控制可以减少创伤后应激障碍(PTSD)的发生率。目前,尚无烧伤疼痛治疗的单一标准,但综合的疼痛管理方案有助于治疗疼痛。ISBI烧伤处理实践指南(第 2 部分)建议:疼痛的管理、监测和治疗对于优化烧伤后的治疗效果至关重要,通过在烧伤处理的所有阶段例行使用疼痛评分系统,有助于监控疼痛控制的适当性;疼痛管理应针对烧伤 1306万方数据护理研究 2020 年 4 月第 34 卷第 8
23、期(总第 652期)括:静脉输液至目标平均动脉压为 65 mmHg;早期使用晶体液;治疗目标是使乳酸水平正常化;选择的升压药依次为去甲肾上腺素、升压素或肾上腺素;常用正性肌力支持药为多巴酚丁胺;开始使用抗生素前,应采集培养标本(血液、尿液、痰液)并检查烧伤创面(如果怀疑感染,则进行培养);确诊脓毒症后,应尽快开始使用治疗可能病原体感染的经验性抗生素,避免使用预防性全身抗生素;控制感染源以协助治疗感染,考虑切除烧伤创面并进行生物覆盖,如条件允许尽可能移除或更换侵入性管道和设备;一旦确定病原体并获得对抗生素敏感性实验结果,应缩小抗菌药物的使用范围。4.2呼吸机相关性肺炎机械通气烧伤病人发生肺炎的比
24、例高达 65%24,肺炎风险是多因素的,肺炎和感染相关的呼吸机相关并发症(IVAC)与住院时间、重症 监 护 病 房(ICU)住 院 时 间 和 使 用 呼 吸 机 时 间 有关25。ISBI烧伤处理实践指南(第 2部分)建议:吸入性损伤或烧伤面积15%20%的插管病人有明显的肺炎危险,应密切监测;预防性应用抗生素不能预防肺炎,即使在有吸入损伤的情况下,烧伤病人入院时也不能预防性使用抗生素;肺炎一旦确诊,医生需根据细菌培养结果对肺炎病人进行抗生素治疗;肺炎病人的抗菌治疗应在充分治疗感染所需的最短时间内使用抗生素;需要机械通气的烧伤病人应设置呼吸机相关性肺炎(VAP)预防参数。4.3尿路感染尿路
25、感染是常见的医院获得性感染,与留置导尿管有关26。导尿管的使用除了引发感染外,还会引起非细菌性尿道炎症、尿道狭窄和机械损伤等。ISBI烧伤处理实践指南(第 2部分)建议:病人有留置尿管适应证时再给予置管,并仅在需要时保留;必要时考虑使用留置尿管的替代方法,如使用外部集尿导管或尿布;留置尿管必须严格无菌技术,包括手卫生和无菌设备,操作必须由受过专业培训的人员完成;留置导管必须保持通畅和密闭,如果管道破裂、断开或泄漏发生,应立即给予更换;杜绝在固定的时间间隔更换导尿管或引流袋,而应根据临床指证(感染或阻塞)或导尿系统受损时进行更换;不提倡使用膀胱滴注或冲洗来预防导尿管相关的感染。4.4伤口感染烧伤
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- ISBI烧伤处理实践指南第2部分 5.10 ISBI 烧伤 处理 实践 指南 部分 解读
限制150内