创伤性关节炎.ppt
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1、创伤性关节炎大头医生编辑整理英文名称traumatic arthritis别名post-traumatic arthritis;创伤后关节炎;损伤性骨关节炎;外伤性关节炎类别风湿科/其他类型风湿性疾病ICD 号M13.8概述 创伤性关节炎又称外伤性关节炎、损伤性骨关节炎,它是由创伤引起的以关节软骨的退化变性和继发的软骨增生、骨化为主要病理变化,以关节疼痛、活动功能障碍为主要临床表现的一种疾病。创伤性关节炎在中医文献中并无与之相应的病名。但因其属于骨病,主要症状是关节疼痛,故当属于中医骨痹的范畴。现代文献中有的将其归属于关节痹证。流行病学 目前没有相关内容描述。病因 本病的病因主要是:1.暴力外
2、伤 如坠压、撞击等造成骨关节内骨折、软骨损坏、关节内异物存留等,使关节面不平整,从而使其遭受异常的磨损和破坏。2.承重失衡 如关节先天、后天畸形(如膝内、外翻,踝关节倾斜,肿瘤等)和骨干骨折成角畸形愈合,使关节负重力线不正,长期承压处的关节面遭受过度磨损与破坏。3.活动、负重过度 如某些职业要求肌体的某些关节活动频繁或经常采取某种特定姿势,或重度肥胖,或截肢后单侧肢体承重等,均可造成积累性损伤,导致相应关节的关节面的过度磨损和破坏。发病机制 1.西医发病机制 本病是关节内骨折、软骨损坏、关节内异物存留,承重失衡,活动、负重过度等,使关节面不平整,从而使其遭受异常的磨损和破坏。本病属骨关节疾病,
3、可发生于多个关节,呈慢性病变过程。其病理主要是关节软骨的退行性变,及其继发的软骨增生和骨化,引起关节间隙进行性变窄,关节边缘有骨刺形成,软骨下骨质可有囊性变。2.中医病因病机 中医认为本病多由肾气不足、风寒湿邪侵入骨骼,或跌仆闪挫,伤损骨骼,以致气血淤滞,运行失畅,久而形成骨痹。发病机制(1)损骨血凝:由外伤或劳损导致筋骨损伤。骨节交会之处为关节,大筋联络关节,小筋附于骨外。所以跌打损伤,轻者伤筋,重者则伤筋损骨,血瘀肿胀,壅闭不通,故疼痛而发病。(2)肝肾亏虚:肝主筋,肾主骨,肝肾充盈,则筋骨劲强,关节滑利,运动灵活。肝肾同源,肝阴和肾阴相互为用。因此,筋脉和同,骨髓坚固,骨正筋柔。若肝血肾
4、精渐亏,气血不足或患者伤及肝肾,致使筋骨失养而发病。(3)外邪客犯:发病机制起居不慎,冒风受寒,坐卧冷湿之地,或涉风冒雨,或身劳汗出,衣着湿冷等皆可导致风寒湿客犯。风寒湿客犯经络,经脉痹阻,气血不通,筋骨失养而发病。诚如济生方云:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”临床表现 1.创伤史 关节内骨折,属关节囊内骨折,涉及关节最多见的是肘关节,包括了肱骨内、外髁或髁间骨折。其次为踝关节,包括踝和距骨骨折。再次为膝关节,包括股骨髁、胫骨髁和髌骨骨折等。造成关节软骨的损伤,是发生创伤性关节炎最常见原因之一。2.负重过度 由于肥胖或骨折畸形愈合,发生膝内、外翻畸形,则负重线内移或外移,而使关节面
5、有效负重面积减少,关节单位面积内的骨小梁压力增高,可发生骨小梁微小骨折,而发生骨质塌陷,同时也出现软骨下骨硬化现象。临床表现晚期则膝内侧关节间隙消失,骨硬化区扩大,外侧关节间隙增宽。最后内侧平台骨质吸收,导致外侧副韧带松弛及膝关节半脱位。3.先天性畸形 属继发性骨关节炎,是指有某些病变存在,如髋关节先天性脱位、髋臼先天发育不良、扁平髋等原因所致。4.症状 本病可发于任何年龄组,但以青壮年多见,多发于创伤后、承重失衡及活动负重过度的关节。(1)早期 受累关节疼痛和僵硬,开始活动时较明显,活动后减轻,活动多时又加重,休息后症状缓解,疼痛与活动有明显关系。临床表现(2)晚期 关节反复肿胀,疼痛持续并
6、逐渐加重,可出现活动受限,关节积液、畸形和关节内游离体,关节活动时出现粗糙摩擦音。5.体征(1)步态:不同的病情可有其特殊的病理步态。创伤性关节炎为抗痛性步态,即行走时,当患侧足着地后,因负重疼痛而迅速更换健侧足起步,以减少负重,故患肢迈步小,健肢迈步大。(2)畸形:因负重力的改变可出现下肢畸形,如膝关节内、外翻。正常膝关节有一定的内翻和外翻范围,生理外翻角度,正常男性约10,女性10 15 标准站立位两膝相靠,两膝间距不大于5cm。临床表现若膝外翻角大于15,内翻两膝间距大于5cm 称为膝内、外翻畸形,本病临床以内翻畸形多见。并发症 可并发骨质塌陷,软骨下骨硬化。晚期则膝内侧关节间隙消失,骨
7、硬化膝关节半脱位,下肢畸形。实验室检查 创伤性关节炎没有特异性的化验检查。白细胞计数,血细胞比容,血清蛋白电泳均属正常。除全身性原发骨关节炎及附加有创伤性滑膜炎外,大多数病例血沉正常。其他辅助检查 1.X 射线检查 本病是骨折或关节急性损伤过后,在较长时间内逐渐形成的。当受伤关节形成退行性变化时,将显示关节间隙变窄,骨端硬化,关节边缘部骨赘形成,关节内可能有游离体,还可因骨端生长发育障碍,或骨、关节损伤后而遗留肢体畸形,有时合并关节周围软组织内钙化或骨化。该检查方法简便易行。2.CT 容易得到横断扫描图像,还可重建矢状或冠状图像,故可得到三维信息。CT 的密度分辨力明显优于X 射线平片,更有利
8、于明确关节及软组织病变的大小、范围和密度变化,以及骨病向毗邻组织的侵袭。其他辅助检查某些类型骨折以及软骨损伤性病变都是CT 检查的适应证。3.MRI 可作任何层面成像,密度分辨力高,可较准确地区分同一解剖部位各种组织、脏器的轮廓和它们之间的界限,以及MRI所特有的流空效应均为其优点;有利于观察软组织及软骨病变的范围及内部结构。MRI对软组织层次的分辨力虽优于CT,但它对水肿及钙化的识别则不及CT。4.ECT 一次扫描可得到全身骨骼的闪烁图,适用于做全身性筛选检查。ECT 的敏感性高,故可早期发现病变,有利于定位及定量检查。诊断 诊断要点有如下4 点:1.有慢性积累性关节损伤史或有明显的外伤史,
9、发病过程缓慢。2.早期受累关节酸痛,运动僵硬感,活动后好转,但过劳后症状又加重。3.后期关节疼痛与活动有关,活动时可出现粗糙摩擦感,可出现关节交锁或关节内游离体,关节变形。4.X 射线检查,可见关节间隙变窄,软骨下关节面硬化,关节边缘有程度不等骨刺形成。晚期可出现关节面不整,骨端变形,关节内有游离体。鉴别诊断 1.骨关节炎 亦称增生性关节炎、退行性关节炎、老年性关节炎。本病是一种因关节软骨退行性变所引起的,以骨质增生为主的关节病变。也是日常关节活动对关节软骨损伤的积累作用。年龄大者关节软骨的积累性损伤则多,再者是老年人软骨基质中的黏多糖含量减少,纤维成分增加,软骨的弹性减低,容易遭受力学伤害而
10、产生退行性改变。本病的临床特点:增生性关节炎的平均年龄在50 岁左右,而创伤性关节炎可发生任何年龄组,有明显的外伤史和积累伤。鉴别诊断发病机制上有根本的区别。骨关节早期主诉是关节疼痛,为持续性钝痛,或为活动时突然疼痛、无力(滑落感),关节疼痛一般都有运动后加重,休息时减轻的特点。受累关节常有胶着现象,即关节在某一位置停留过久,开始活动时比较困难,疼痛较重,经过短时间活动后才缓解。因此,本病患者不宜在一个体位休息过久,有必要经常变换体位。另一特点是病变多为下肢负重关节的退行性改变,受累关节主动或被动活动时,常听到或触到捻发样或破裂样摩擦音。鉴别诊断X 射线检查:关节边缘变尖锐,并逐渐发展为累赘。
11、而创伤性关节炎症状同上述相似,但最大的区别则是关节内骨折或有骨折畸形愈合所致。2.类风湿关节炎 本病为结缔组织疾病,关节肿痛畸形,活动障碍。类风湿关节炎常同时侵犯多个近侧指间关节,单发于负重大关节者少见。本病起病缓慢,常有全身症状和贫血及结节等。化验检查:血沉增快,类风湿因子阳性。创伤性关节炎化验均在正常范围。3.大骨节病 大骨节病是在儿童发育期,以关节软骨、骺软骨和骺板软骨变性坏死为基本病变的地方性骨病。鉴别诊断大骨节病疼痛的出现,随着病情变化而有所不同。病情重,疼痛相应增多。疼痛症状的出现多数伴有手指末节弯曲,手指歪斜。疼痛常为多关节、对称性,特别是膝、踝关节。早期患者临床表现不明显,影响
12、患儿活动时,X 射线所见已很严重。全身各关节都有不同程度的关节退行性变及继发性增生改变。这种改变为多发、对称而不均衡的,特别是跟骨缩短,是大骨节病区别其他关节退行性变的重要鉴别依据。患者发生于流行病区,是大骨节病X 射线诊断的有力依据。治疗 1.西医治疗(1)非手术 矫正畸形,防止关节软骨退变:创伤性关节炎是骨折移位和关节软骨骨折的晚期并发症,所以晚期出现畸形可由畸形愈合造成,也可以是正常愈合后发育障碍所致,应对那些易出现畸形愈合的骨折部位及其移位方式十分熟悉。如股骨粗隆骨折,远端内移位引起髋内翻畸形;胫骨平台骨折,致膝内(外)翻畸形等。这些好发部位的共同特点是近关节,但并非所有近关节的骨折都
13、容易出现畸形愈合和晚期创伤性关节炎等并发症的发生。治疗 骨折的愈合过程不仅取决于局部的条件,还受到多种因素的影响,包括人为因素的干扰。为排除可能出现的干扰因素,以保证骨折愈合过程的正常进行,必须早期矫正导致创伤性关节炎的各种畸形,特别是在骨折的治疗中,应多考虑其未来的后果和功能影响的大小,将旋转移位和成角移位缩小到最低限度。凡是进入关节的骨折或脱位都应尽量达到解剖复位,防止或降低创伤性关节炎的发病率。药物 药物的辅助治疗可以减轻症状,目前临床常用的消炎镇痛药颇多,但比较安全的是阿司匹林,具有镇痛及抗炎作用,并且有人发现阿司匹林在实验条件下,可以防止家兔发生退行性变作用。治疗通常应用中等剂量为宜
14、。另外,缓解疼痛的药物还有双氯芬酸钠/米索前列前列前列醇(奥湿克)、双氯芬酸(扶他林)等,对缓解症状有特效。近年文献报道,长期服用镇痛剂可加剧关节炎的病变,故不宜长期服用,只在关节症状发作时服用,症状缓解时即应停止服用。应禁用皮质激素类药物治疗关节炎,因皮质激素能抑制关节软骨内蛋白多糖合成。理疗:在物理因素作用下,人体组织产生的组胺、类组胺、乙酰胆碱和温度、离子浓度等的物理改变。治疗对人体机能起到调节的作用,并发生生物、化学等变化,使组织局部产生生理效应,从而起到治疗与预防作用。A.直流电疗法:直流电是方向不变的电流,应用直流电作用于机体以达到治疗目的的方法称为直流电疗法。当电流通过人体时,体
15、内各种离子发生移动,因其离子移动方向不同而产生离子浓度的变化,继而引起细胞渗透性、兴奋性等一系列改变。由于毛细血管扩张和管壁渗透性增加,改善了血液供应和营养加速代谢产物的排出,提高了组织细胞的生活能力,有利于促进渗出性炎症的消散和吸收,促进骨质生长旺盛。治疗 B.红外线疗法:由太阳光谱中从波长760nm 400m 部分,用于治疗疾病的一种不可见光线,主要是由热光源产生。因热力的作用,可使组织温度升高,新陈代谢旺盛,提高组织再生能力和组织细胞活力,加速炎症产物及代谢产物的吸收、排泄,能降低神经末梢的兴奋性,对肌肉有松弛作用,可解除肌肉痉挛或血管痉挛。C.超声波疗法:超声波是指频率在20000 周
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