产科顺产表格化病历模板优质资料.doc
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1、产科顺产表格化病历模板优质资料(可以直接使用,可编辑 优质资料,欢迎下载)产科表格化病历模板一、产 科 入 院 记 录病案号姓名: 入院日期: 年 月 日 午 时 分 病历:全身检查:年龄:岁职业: 建卡: 是 否 体温: 脉搏: 血压: 呼吸: 第一次产前检查孕周 产前检查共 次 一般发育: 营养:好,中,差孕次: 末次月经:身高: cm 体重: Kg 产次: 预产期:查体合作: 是 否 月经周期: 天/天表情:安静 忧虑 烦躁 痛苦皮肤: 淋巴结: 入院主诉:头部: 巩膜:颈部: 气管 甲状腺 颈静脉怒张胸: 乳房 乳头 此次妊娠经过心肺: 腹 肝 脾 肾: 脊柱: 肛门: 会阴: 四肢:
2、 腱反射浮肿: 无 产科检查宫高: cm腹围: cm 胎心: 次/分胎位: 胎儿估重: g 接收产前宣传教育: 有 无先露: 固定 半定 浮 既往孕产史:人流(药流) 次 引产 次 骨盆形态: 正常 不正常 早产 次 足月产 次骨盆外测量: IS IC EC TO现有子女; 男 人, 女 人肛查:末次生产日期: 年 月 日宫缩:特殊妊娠分娩史:见下 胎膜: 破裂 未破 羊水: 清亮 未见 入院诊断: 既往史:诊疗计划:签名:二、住院待产检查记录姓名:住院号:年龄:床号:日期时间血压(mmHg)水肿尿蛋白宫底(cm)胎位胎心( 次/分)先露高低备注签名三、缩宫素引产记录姓名:住院号:年龄:床号:
3、诊断: 年 月 日 日期时间缩宫素单位+/毫升血压(mmHg)脉搏(次/分)胎心(次/分)宫缩肛查阴查宫口(cm)先露高低附注处理签名浓度剂量(滴度/分或ml/h)强度持续时间间歇时间缩宫素引产记录(续页)姓名:住院号:年龄:床号:诊断: 年 月 日 日期时间缩宫素单位+/毫升血压(mmHg)脉搏(次/分)胎心(次/分)宫缩肛查阴查宫口(cm)先露高低附注处理签名浓度剂量(滴度/分或ml/h)强度持续时间间歇时间四、待产 记 录姓名:住院号: 床号:年龄:岁 妊娠次数: 经产次数: 血型:ABO: RH:感染性标志物:HBV:HIV: TP:HEV: HCV:核实孕周:并发症:临产后评估记录日
4、期时间 血压mmHg体温 C脉搏 (次/分)胎心 (次/分)胎儿大小(g)宫缩胎位胎膜肛查阴查宫颈容受度(%)宫口cm先露高低检查者强度持续时间间歇时间已破未破临产时间 :胎膜破裂时间: 入院处理:产 程 经 过日期时间 血压mmHg体温 C脉搏 (次/分)胎心 (次/分)宫缩肛查阴查宫颈容受度(%)宫口cm胎膜羊水颜色先露小便检查者强度持续时间间歇时间已破未破自解未解处理待产记录(续页)姓名: 住院号:床号: 床 产 程 经 过日期时间 血压mmHg体温 C脉搏 (次/分)胎心 (次/分)宫缩肛查阴查宫颈容受度(%)宫口cm胎膜羊水颜色先露小便检查者强度持续时间间歇时间已破未破自解未解处理五
5、、分 娩 记 录姓名:住院号:年龄:岁 床号:产程开始: 年 月 日 时 分胎膜破裂:自然 人工 月 日 时 分羊水:色清 黄染 量: ml宫口开全: 年 月 日 时 分胎儿娩出自然 胎吸 产钳臀助产 臀牵引胎儿娩出: 年 月 日 时 分胎盘娩出: 年 月 日 时 分胎盘胎膜胎盘:自然 人工剥离 完整 不完整 植入 残留产程一二三总程胎膜:完整 不完整胎盘重量 g 体积 cm脐带附着: (中央 侧方 边缘 羊膜) 长度cm缠绕:无 有(颈 体 肢)周真结:无 有 假结:无 有 脱垂:无 有会阴裂伤:无 切开:侧切 正中 缝合:内针 外针麻醉:会阴阻滞麻醉 局部麻醉宫颈:无 有:裂伤长cm 部位
6、点 缝合:连续 间断针产后出血:产时出血量 ml 产后1小时ml 产后2小时ml 产后2小时总量ml血压:胎盘娩出后 mmHg 产后1小时 mmHg 产后2小时 mmHg 新生儿性别: 男 女 体重:g 身长: cm 畸形:死胎 死产 新生儿死亡阿氏评分生后时间呼吸心率肌张力喉反射皮肤颜色总分评分者一分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2五分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2十分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2早吸吮: 是 否 皮肤接触:是 否头部塑形:无 有 产瘤:无 有:大小 cm 部位新生儿复苏措施:擦干 保暖 清理呼吸道 正压通气
7、气管插管 胸外按压 药物:产时用药:产后用药:特殊情况记录:医生 接生者: 缝合者: 巡回者:六、产 后 记 录姓名:住院号:年龄:岁 床号: 床日期产后日数乳腺宫底高度子宫压痛恶露会阴小便签名乳量泌乳乳头颜色量味正常红肿畅不畅畅不畅凸凹备注:乳量:+ 充足 +足 不足七、阴道分娩出院记录住院号姓名年龄岁入院日期住院天数 天出院日期入院情况孕周血压(mmHg)宫缩宫高胎位胎心次/分先露宫口(cm)胎膜骨盆Hb(g/L)WBC尿蛋白入院诊断住院经过引产方式:临产时间:分娩时间:分娩方式:自然顺产 产钳 胎吸 臀助产 臀牵引麻醉:出血量ml胎方位新生儿情况体重(Kg)Apgar评分性别男 女胎盘娩
8、出:胎盘:自然 人工剥离 完整 不完整 植入 残留胎膜:完整 不完整清宫: 是 否会阴撕裂 无 有 切开:侧切 正中 缝合否 针住院特殊情况产妇情况:婴儿情况:出院情况产后天数体温(C)血压(mmHg)宫底恶露伤口愈合乳房乳量Hb新生儿结局出院诊断出院医嘱产后随诊日期: 母乳喂养宣教:计划生育宣教:处方:特殊告知:病历审核者: 病历记录者:运行病历检查结果反馈表检查日期: 质控员:住院号床号病人姓名入院日期经管医师病历存在问题接诊科室科室整改意见:出院病历检查结果反馈表检查日期: 质控员:住院号床号病人姓名出院日期经管医师病历存在问题接诊科室科室整改意见:病案质控人员职责1、在医务科长及病案室
9、科主任领导下,负责住院病历的质量控制工作。对出院的病历根据医院病案质量评分标准进行检查.2、对检查结果及时总结上报,提出分析意见.3、对需要修改病历及时通知科室主任及医生,将有错误的病历分科放置,同时通知医生来更改。在规定的时间内完成及时反馈信息。4、学习ICD-10,ICD9-CM-3编码知识:学习疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南与医疗护理技术操作常规;并熟练掌握病历书写规范。5、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯,根据需要定期不定期的对病历质控情况分析通报。6、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决,普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通,必要时报送医务科以便及时协商制定解决方案
10、。7、与各科质控员保持密切的联系与沟通,及时通报病历质控情况。8、每周一上午10点进行现场抽查,按楼层每个病区抽取5份出院病历和5份运行病历,抽查纸制病历打印及时性和电子病历书写及时性,无电子病历的视为情节严重,重点记录。9、重点检查内容包括:18项核心制度的落实、各种医疗文书书写的及时性、查漏(签字、报告单、会诊单、治疗单、审批单、评估表等)、查限制性用药和三线抗生素的使用审批情况、查重点环节病历(输血、抢救、死亡、工伤、四级手术等)。2021年版病历书写基本规范使用表格一、病危通知书(医院公用大模板库) 1、眉栏同病历一样格式,加床号、科别 2、排版成一个页面二、使用自费药品和医用耗材知情
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