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1、芍药甘草附子汤芍药甘草附子汤注:宋本无此方名。芍药甘草炙各三两附子一枚炮去皮破八片右三味、以水五升、煮取一升五合、去滓、分温三服、注:宋本此处有“疑非仲景方”五字。芍药甘草附子汤芍药甘草三两全附子一两胜灵丹汗后恶寒虚故也腹痛肢急伸屈难散剂推荐比例:芍药3炙甘草3附子1伤寒论条文:伤寒若吐若下后、心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧、发汗则动经、身为振振摇者、茯苓桂枝白术甘草汤主之、(67)发汗病不解、反恶寒者、虚故也芍药甘草附子汤主之、(68)发汗若下之、病仍不解烦燥者、茯苓回逆汤主之、(69)发汗后恶寒者、虚故也、不恶寒但热者、实也、当和胃气、与调胃承气汤、(70)注:“茯苓回逆汤”宋本作“
2、茯苓四逆汤”。胡希恕:这个它是一种什么病?就是简约的说法,这篇文字搁这块儿就不成立,发汗之后病不解,还反倒恶寒,那么就用芍药甘草附子汤是不对的,这怎么能对呢。他这个书啊,这些地方都不是主要地给你解释太阳病,他略略提一提,可是你自己应该知道,因为头前咱们讲过芍药甘草汤,芍药甘草汤不治脚挛急嘛,芍药有育阴作用,由于津液虚而挛急,同时再恶寒,那么就是芍药甘草附子证。这个附子加到芍药甘草汤里,他说如果发汗丧失体液,而病不好,病要好就不恶寒了,不好反倒恶寒。这个反恶寒,反倒增加其恶寒,以前太阳病的恶寒没有这么厉害,反倒恶寒加甚,那么说明这个病是由阳入阴了,那么现什么证候呢,就这你不能用这个方剂,他总是现
3、四肢拘急,或者腹挛痛,你才用芍药甘草加附子呢,要不然怎么能用这个药啊。那么仲景他提到这儿,他没详细解释这个证候,因为芍药甘草汤在旁处讲的很多,所以在这里就不那么详细分析,主要目的讲的这个太阳病,太阳病应该发汗,在发汗的过程上,由于发汗不得法呀,由于滥用发汗药啊,或者是他有些宿疾,就是正当发汗,也许他有些什么毛病,就讲这个,这个当大夫也应该知道。所以这个不是主要目的,但是呢我们研究治太阳病,是应该知道的事情,所以他都不够详细。下面也是。李冠杰:这四条如果说我们仅仅是读文字的话,大家可能还没有明显的感觉,因为这些文字大家可能好多同学差不多都能背。因为它条文都一条条在(康平本里边)宋本里边把它分成四
4、条,相对说都比较简单。但是当我们看到康平本它是一条文字的时候,我们就得重新审视一下。它是不是有着什么样的内在联系?然后它有这个同一条分成四段,这有什么样的区别?我们先把它整段的先粗略地解读一下,然后我们再分、也分成一条一条地具体解读,到最后我们再把它合到一块,再回顾一下。那么这一个条文咱们整体来看的话,就可以知道它主要围绕着“伤寒”。前面不是说伤寒嘛,也就说太阳表实证,经过误治以后发生的诸多变证,就是围绕着这么一个主题开展的。虽然我们不止一次地在说,在经方理论里边重证、不重病因。但是强调病因的这种论述方法,在经方理论里边比比皆是,非常多!那么他的用意,我们其实不止一次地说过了:它既能节省文字,
5、又能借助于具体的病因来帮助读者去深入理解各个方证,就这个具体条文来说,理解各个方证的病理它是怎么来的。如果没有这个病因在前的话,要叙述这个病理,把它叙述明白的话,是一个相当复杂的事儿。那么有这个病因在这儿,你就比较容易理解,你自己想就能想出一些头绪出来。这个条文前边的“伤寒若吐若下后”,实际上,这是这四条的一个总纲,是一个总的病因。它是后边这四条的总的一个基础。这一点很重要。因为你要如果说把它分开的话,就没有这个概念。如果整体的理解这个条文的话,它就是说对阳性表证,误用了攻法(你看吐、下,这都是典型的攻法,后头还有汗法)。它呢出现的各种变证和相应的治疗方法。如果表实证出现这样的情况,可以用这种
6、方法治疗。那么如果是表虚证的话,用了这些治疗,出现的也是这样的证,同样的也可以用这种方法治疗。事实上没有这些、没有前边这些病因,如果说是这个方证的话,也应该用这个方法来治疗。但是如果没有病因在这儿放着,那么论述这个方证就要复杂一些。那么这儿还有一个问题:它前边特意说了,举了两种误治的方法,一个是若吐、一个是若下,这都是攻里的办法。那么为什么在这儿集中强调攻里的方法?实际上这不一定局限于吐和下了。比如像火攻,如果出现这种情况也可以这样治。那么他在这儿强调吐、下的用意是什么?就是因为这些治法最直接的后果就是虚其里,容易发生里证。“伤寒若吐若下后”在条文中还有言外之意,如果用攻里的方法,对这个阳性表
7、实证进行施治,常常导致这一段条文里边论述到的各个方证的情况出现。实际上换句话说,这儿列举的是一种经过,表证经过误攻里以后容易出现的变证。下边呢我们就一条一条地来看:“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之”。像这一类的情况,我们前边实际上不止讨论过一次了。太阳病误治以后,也就说误吐也好,误下也好,或者说吐、下兼用也好,它无非就是出现这么三种情况:一个是表证仍然不解,应该属于桂枝汤之类的方剂所治疗的范畴,也就是说不能再发汗了,因为后边几条都有发汗的那个方法,那也是误治;还有一种情况是自愈,就是我们学过的第58条论述的那种情况,你误治
8、以后,它也有可能自愈,自愈了就不要管它了;其实更多的情况,就是这个条文里边论述的,发生了其它的变证。那么这一条呢,就是出现了变证之一,就是表证误用了攻里的方法,之所以把它排在前边,也是一个常见的变证。那么它具体表现为什么呢?“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。这个症状在经方论述中是症状比较全的一个条文。这实际上就形成了一个特定的症状群,也就是成为了一个特定的症状范畴。尽管是这样,我们如果想理解这些症状的病理,你还得要结合治疗方剂来分析。那么为什么呢?咱们可以具体地看一看这个方证,它本身属于外有表证,里有停饮。刚才咱们说了,前边学过的条文里边就一再强调这个治疗原则,表证误下,误吐以后,如果
9、出现表不解的话,就得用桂枝汤来治,如果它表不解,同时又有停饮的话,你只用桂枝汤就不行了,这个方证就是这类的情况。那么我们可以这样理解,原来这个人是表证,误治了以后出现了苓桂术甘汤证。为什么呀?这里边有一个很客观的原因存在,这个人本身就有停饮的倾向,具体到这个条文里边也有可能是因为误吐,误下以后伤到了里,造成停饮。有没有这个病因不重要,但是他已经发生了停饮了。按一般地说,这个误吐、误下的条文很多,为什么偏偏这个方证趋于停饮呢?就是因为这个人本身体液代谢就有点不好的倾向。咱们再来看看具体的症状,“心下逆满”,这个症状在很多方剂里都可以见到,但是病理不一样。你比如说理中汤有可能见到这个症状,理中汤有
10、时候会吐啊,它是属于胃虚寒,吃进去的东西消化不了;半夏泻心汤也有可能出现这种情况,这个半夏泻心汤跟理中汤的心下逆满这一个证来说差不多,心下就是指的胃口了。但是这个苓桂术甘汤的心下逆满跟它们的不一样,它表现为这个症状,其他的方证也表现为这个,这个心下逆满是因为胃中停饮,同时又因为本来是个表证,表证误下了以后,还没有彻底的离开在表的病理阶段,人体还有自表解病的这么一种趋势存在,同时又有停饮的情况发生,这个时候还有气上冲,这个气上冲和胃中停饮这两个因素结合到一块儿,就会造成人的心下逆满的感觉。第二个症状“气上冲胸”,相对地说就比较简单了,就是刚才那个病理,咱们就不用去重复了,就是说还有从表解的趋势。
11、但是这个“气上冲胸”在其他方证里边也能见到,比如说桂枝加桂汤,气上冲胸在这里边应该算是轻症,不算重的了,就有这种感觉。但是从病理上来说,桂枝加桂汤是单纯的气上冲,没有停饮的这种情况。下边呢“起则头眩”,这个也不是苓桂术甘汤方证的特殊的证,比如说吴茱萸汤证,就有起则头眩这种症状,当然吴茱萸汤还伴有吐,有时候也不一定吐。所以说经方里边这个辨证啊,要是说经方辨证难,你把握吃不透这一套理论,这些东西真正深入到里边以后,慢慢就把你搞晕了。这个“起则头眩”,也不是苓桂术甘汤专有的一个症状,但是“起则头眩”却是停饮证常见的一个症状。那么咱们应该对头眩这个症状的病理有必要做个剖析。尽管我们不像现代医学那样对物
12、质的微观研究得那么具体,数据那么详细,但是中医里边认识的东西用现代医学的技术还很难把它认识清,认识不到,没有那能力。这些东西都是从临床实践当中把很多的病例联系到一块儿,经过分析以后推理出来的,再返回来指导临床,有效,能被实践所证实,它是正确的。我们首先应该弄清一个问题,并不是所有的停饮证都会出现头晕,这个是很明显的事。再进一步,也不是所有的像苓桂术甘汤证或者真武汤证这些患者都必然会出现头晕,也不一定。所以说这就有一个问题,它既然是没有一个很固定的规律,那么肯定还有其它的因素存在。所以说这个头眩,头晕,除了停饮这个前提因素之外,还有别的因素,那么我们常强调一个事儿,就是人体的不均衡性,就是由于人
13、体有这样的一个特点。那么可想而知,只有在人体的脑组织处于停饮的最薄弱环节的时候,才有可能因为停饮造成头晕。你看咱们中医理论里边对好多的人体的脏器都了解得相对地说比较深入,这是一种宏观的,比现代医学那种深入到细胞这个层面,甚至更微细的层面去认识有一定的优势。但是唯独对大脑的认识,在这方面的论述相对地说比较少,不是很多。所以说这里,我们不妨可以这样想,人之所以头晕,是因为在整体存在停饮,也就是体液代谢不好的这种因素的前提条件下,这个人的大脑部分也处在停饮的薄弱环节,也是停饮的一个重灾区。我们可以这么说,你要是这样理解的话,好多情况就可以顺理成章的解释通了。比如我们平时舌诊的时候,你会注意舌质上有没
14、有齿痕,我有一次曾经和大家交流过,如果这个人有齿痕,他绝对有停饮的因素存在,但是要没有齿痕,不一定没有停饮因素存在。为什么呀?因为有可能这个舌体这个部位,由于人体的不均衡性有可能他的舌体这个部位不停饮,你就看不到齿痕。但是他不一定其他的部位不停饮,只要你明白这个道理,你再细想就容易明白了。大脑有时候也会有停饮的,当大脑停饮的时候,头晕的症状就会凸显出来。但是,胃部停饮往往会造成头晕,也就是说胃部停饮往往和大脑头部停饮会同时发生,这种机会比较多。从经方的实际临床统计资料看也是,这类的方证有头晕的症状占的比重是比较大的,特别是吴茱萸汤证,或头疼或头晕,但是所有那些药都是治胃的,这是一个很明显的例子
15、。那么怎么会出现这种情况呢?再往深了相对说就比较复杂了,你看现在有一个所有医学都解释不通的一个问题。现代医学认为大脑是精神活动的主要场所,但是经过深入的研究以后,到后来发现人体的腹部有一千亿个记忆细胞。那么,记忆细胞长在腹部干什么?所以说这个人体是个有机的整体。我们现在从治病的角度上,我们古人总结了一个经验,就是说人体胃部停饮的时候,往往会伴有头晕这样的情况,我们在临床辨证的时候,比如说病人主诉头晕,你首先想到的就是停饮,他有没有停饮,然后你再去找停饮的证据,或脉象,或舌象,或其他的症状,你去找这些证据。没有证据那也形不成停饮,他还有可能是其他方证。所以说中医讲究的就是证,我们说到这儿大家会发
16、现这个证,不是一个一个孤立的症状,必须是个有机的、有内在联系的,你光有头晕你就断定他是停饮,那是不符合经方理论的,你还得再去找其他的停饮的证据。就像这个方证里边就给你论述了这么多的证。下边一个症状,“脉沉紧”,沉紧的脉(又沉又紧的脉)这是一个复合脉象。咱们把它分开,沉脉,就是脉体比较低沉,轻取不应,就是说轻轻地摸,摸不到或者不清晰,重按才能找到这个脉,在经方理论里边这个脉象常常是候里证,也候停饮,这里肯定就是停饮的指证。紧脉,这个紧脉就是指脉体紧张有力,边沿清晰的这么一种脉。在经方理论它候什么呀?就标志着可能有寒证啊,或者说疼痛啊,或者说实证啊,或者说有水饮。那么这个地方呢肯定是水饮了。咱们客
17、观地说,沉紧脉在这个方证里边,并不是说所有这个方证的患者都表现为沉紧脉。但是条文的作者,把这个脉放在这儿,他特意选了这个脉象,一个是在这个方证当中比较容易出现,比较多见;另外一个呢,它比较能代表这个方证的病理特征,这肯定有这层意思。正是因为我们刚才说的,你单个地看每一个方证,它都不具备能够确认,单独地看上面这几个方证,包括脉,都不具备单独用来确定苓桂术甘汤证的特征。但是如果把这些症状集中到一块,互相佐证,它就比较清晰了,这就形成了特定的一个症状群。但是在临床当中,也不是所有的患者,这些症状在一个人身上都同时表现出来,也不一定啊,或者说真正同时发现在同一个病人身上的机会也不多。那么这个地方论述就
18、是要我们通过这些证去感悟这个方证的病理。如果说我们进一步地去体悟的话,你还会发现另一层的,本身啊,这个停饮证,它有一个什么样的特点?它涉及到全身。比如说里证吧,里证常常的它会有消化道的症状,当然说具体的病变位置不一样,有时候也会表现为皮肤病。但是它必须得有里证存在,没有里证的话,那单纯的皮肤病你去吃里证的药那也治不了。但是这个停饮,是人体的各个部位各个器官,恐怕除了像牙齿骨骼,指甲之类的这些东西可能不存在停饮的问题之外,其他的组织几乎都存在体液代谢的不好。体液代谢不好的特点就在于它涉及的部位很多,所以说咱们中医里边有一句话嘛,叫“诸怪病当责有水”,有一些怪病你套什么方证也套不上,好像是什么病都
19、不像,这个往往都是停饮证。为什么会有这种情况?就是因为它涉及的部位很多,你很难去用一些比较单纯的症状,一下把它简单地给描述出来。所以说呢,这个停饮证在临床当中实际上也是比较复杂的。就是咱们中医形象地说吧,当你坐诊的时候,坐在你面前的这个病人,你问诊快要结束的时候,你开始皱眉头,老觉得他不好定方证,这个人啊十有八九是水证,恐怕有时候也会夹杂着血证,常常是这样。这个“发汗则动经,身为振振摇”,这个地方啊,实际上严格地说,这不是说的这个方证。也就是说苓桂术甘汤到不了身为振振摇的那个程度,他只是头晕而已。这实际上是说什么呀?说这种情况下,如果说你再发汗的话,会出现什么样的后果?那身为振振摇是什么样的后
20、果?是真武汤的阴性证。那就是本来这个人就有停饮的趋势,如果你再误治的话,他就会出现那种阴性证。就是说病情又重了,不是苓桂术甘汤证了,脱离开阳性证的病理了。那么这儿呢,我用自己的一个医案吧,来说说辨证过程当中常碰到的问题,但是如果只是看书,还难以有这样的体会。有这么一个病人,他主诉呢就是头晕,那么头晕呢,我一开始就给他的是苓桂术甘汤。为什么?因为它没有表实证,身上潮糊糊的,而且他说话声高气粗。后来啊仔细想了想跟这个人的性格有关,这个人就是那种非常豁达的性格。我给他苓桂术甘汤,他吃了以后啊,也轻,轻了以后甚至有几天啊他差不多好了,过两天又不行了,就又过来了。过来以后我就仔细问了问,问了以后,他有一
21、个比较特殊的症状,一个是小便不利,再一个他每天早饭以后有一阵困,后来我一想,这个人的性格是很豁达的那种,跟别人聊天都是说很嘹亮的那种,他之所以说早饭以后困,就是有点体力不支了,早饭以后困。大家想想啊,就是说他体能不足。后来我就按阴证给他处理,就给了他真武汤。真武汤吃了也有效,但是说疗效也不是特别明显。后来我怎么权衡来权衡去,他就是一个错杂。这实际上是一个阴性证和阳性证的一个错杂,或者说他介乎于这两者之间。我就给他把真武汤和苓桂术甘汤合到一块儿。其实合到一块儿大家看药非常简单,也就是真武汤加上桂枝甘草,他吃了以后呢就效果非常好。后来就好长时间再也没有复发过。那么这个苓桂术甘汤的病理,实际上就是阳
22、性表虚证兼停饮证。其实你要说病理,就说这个证看着很复杂,这个病理呢并不是说特别复杂。而且呢用这个方剂,我们一般学习这个,很少有人跟大家讲,像这类方子可以治疗感冒。其实你要如果说把病理了解好了以后,慢慢你就自己觉得它应该能治感冒。为什么应该能治感冒?因为它里边有解表药嘛,你得是这个方证。我就有这么一个病人。这个是有一个老人不在了,大家都去帮忙。有一个三十多岁的男性。他跟我说我这两天感冒了,你给我看看吧。我一看他呢,我那几年没在家,刚回来,我一看到他,比以前胖了很多。后来呢我就问他,你怎么这么胖了?他说我这前几年病了,然后脑部做了手术,从那以后慢慢就胖起来了。我就知道他这应该说不是一种正常的。我就
23、跟他说,你感冒了,你有什么感觉吗?他说我多少有一点发热,然后也没劲儿,我就问,你头晕吗,他说哎头晕很明显。有汗吗,说身上觉得潮糊糊的。当时在那个事儿上抽烟抽的有剩的烟盒子,随便撕了一个纸板,然后在上面写就苓桂术甘汤就四味药,让他去附近药店里去买。到了第三天,他说你这药还真管用啊,我喝了以后就好了。这就是说病人主诉感冒,感冒带着头晕,本身你从他那个体态上看,就会想到这个人停饮不是一天了。他不是正常的胖,有点浮肿。另外呢我还用苓桂术甘汤治过牙痛。这牙痛是我自己。大前年的时候吧,好好的就出现牙痛,疼得我呀看书也看不下去,做事也做不下去。后来我就想我除了牙痛以后我没有别的不舒服,胃里稍微有一点不舒服,
24、然后再就是有头晕。然后就一想这不是苓桂术甘汤证吗?苓桂术甘汤能治牙痛吗,但是他是这个证,那就该吃。后来吃下去两个小时就不痛了。一点都不痛了。但是在吃这个药之前的时候啊,前两天我曾经就是觉得胃里有点不舒服,我曾经敲这个胃经,就是大腿的前侧,敲了一个小时,那个牙疼也能缓解了。也就是这个穴位经络啊,咱们群里边好多用针灸来治病的,其实有时候它也有效。但是呢维持时间不长,大概半天的时间,后来又复发了。下边呢我们把这一条做一个小结:太阳表实证,经吐、下等攻法治疗后,出现心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧的,为茯苓桂枝白术甘草汤主治之证。此时如果不以本方治疗而误施以汗法的,则可能造成体表组织进一步失养而发
25、生身为振振摇的阴性重证。我把条文叙述的顺序给调整了一下,这样就比较顺畅。当时我在写这个小结的时候,好多东西你自己动手的时候你才能发现古人的高明。你看古人把这个“身为振振摇,发汗则动经”,他放在了那个苓桂术甘汤主治之前。他本身的意思呢,并不是说这是苓桂术甘汤的症状,但是咱们现在为了把它分开,放到后边,放到后边你看这个描述上反倒比较困难。我用了这么多的文字才把它说清了,不一定真说清了,大概就这么一个意思。下边呢我们开始学习第68条。那么第 68 条原文呢是:“发汗病不解,反恶寒者(旁注:虚故也),芍药甘草附子汤主之”。这个条文在这一段里边应该怎么解读呢?在“发汗病不解”之前就是“伤寒若吐若下”后。
26、应该这个条文,如果说单纯这么一条的话,就应该这么读:伤寒若吐若下后,就是这个条文的第一句话,我为什么说是总纲呢?就是说“伤寒若吐若下后,发汗不解,反恶寒者”,或者说吐了下了以后,病不好,你发现病不好,再仔细辨辨这不是有表证吗?又用发汗的方法来治疗。这是这个意思啊。那么出现后边这些事儿。那么这个地方啊,按照经方的原则,如果说是表证,你攻了以后表不解,表证仍然存在的话,应该用桂枝汤来治疗,不能用麻黄汤发汗。那么这儿这个发汗在经方里边有这么一个规矩,一般的发汗,单纯地说发汗治疗就指的是麻黄汤。这个地方用了麻黄汤就等于说这是一个误治。“反恶寒者”,这个“反恶寒者”在这个地方啊,它实际上是一个简文。这个
27、地方啊,前边有病因,后边有方剂,所以说他在这个地方用了一个特别简的方法。在这儿他如果说不用这么简文的方法的话,这个条文就会变得很冗长。那么他有方剂在这个地方,因为前边有病因在那儿。这两头加到一块儿,把这些因素都加进去,你就会明了这个“反恶寒”他强调的是什么。这个表证不愈呀,本来他就应该恶寒,因为表证他就应该恶寒。那么这儿又来了一个“反恶寒”,实际上就在于什么呀?如果咱们单纯地计算数量的话,这也是三种误治了,应该是吐、下,当然我们不能这么机械的解读啊,就是说经过了吐或者下,这也可以吧。但是他误治,反复误治这是肯定的。经过反复误治以后,这儿这个恶寒应该说他指的一种已经陷于阴证的,表现出来一味恶寒的
28、那种情况,甚至都有点四肢厥冷的那种倾向。那么我们从治疗方剂这一层来看呢,他在恶寒的同时,也就是说恶寒较甚的同时,还可能存在芍药甘草汤证的所有的证候,这样这个条文就丰满起来了。他这儿强调恶寒,实际上是强调病重了,陷于阴证了。那么你再看方剂,他是芍药甘草附子汤。那么他这里边的附子有附子的作用。那么有芍药甘草汤他就应该有芍药甘草汤证。“虚故也”,这是旁注文字,这三个字啊纯属多余。他为什么加上?你稍微往后一看就看见了,后头条文里不是有一个嘛,第70条“发汗后,恶寒者虚故也”。人家条文里已经说得清清楚楚的了,你再在这个地方加上这个,不能说你错,但是有什么用处吗?就在一行后边就是这句话。从这个地方如果说我
29、们细究的话,能看出这三个字的注解作者,老老实实地说,水平真得不高,太肤浅了。这里边“芍药甘草附子汤主之”。在这儿就不仅仅是治疗方剂的问题了,同时也是用来界定这个条文里边论述的症状范畴的。就是在芍药甘草汤的基础上,又见恶寒特别甚。就这么个意思。如果要很好地认识这个方证的话,你就不能不去参照芍药甘草汤证。因为这儿例举的症状非常少。但是,芍药甘草汤证我们在学习第29、30条的时候,那个地方有。那个地方论述的也非常简,就论述了一个“脚挛急”,也没有很多的证。而且在伤寒论里边,芍药甘草汤就只有这两处有。那么我们再回顾一下芍药甘草汤证临床统计资料,这就仅仅跟大家说症状,其他的就不说了。芍药甘草汤治的症状里
30、边有:四肢厥冷、脘腹冷痛、眩晕、面色苍白、倦怠乏力、腹泻、呕吐、喘促、少气懒言、纳呆食少、咳嗽、遗尿、恶心、咳痰稀而白呈泡沫状、衄血、吐血、便血等。那么,这些症状我们也得客观地看,芍药甘草汤特别是在后世使用过程当中,不进行加减的,不多,也是加减得很多,所以说症状表现得比较复杂一些。芍药甘草附子汤所治的病谱也非常宽,有兴趣的可以查查资料去看一看。咱们这儿就不详细地说了。那么这一条所论述的病理呢,就是阴性里虚血虚证。如果说我们看看这个方药的组成的话,是芍药、甘草各三两,附子一枚,还是炮制的。所以从方剂的组成来看,这个方剂的寒热倾向不是很明显,所以说我们在病理里边没有涉及到寒热。因为这个条文非常的简
31、,咱们有必要对芍药甘草附子汤证进行一下简单的分析。这个方证本身就是芍药甘草汤证陷于阴证,从病理上看就是这么一个病理状态。条文里边虽然说是表证经过误治以后,发生的这种症状,但是出现这个方证,就已经由于误治太过,或者说人体本来就不是挺壮,经过一再的误治,这个病已经没有在表证的病理阶段了。从论述上我们能够看出来,他已经脱离开表证的病理阶段了。纯是陷入了机能沉衰的阴证,所以说条文里边用了“病不解”,没有用“表不解”。要是按照条文的论述来看呢,表证经过了误下、误吐,本来已经虚了里了,如果说再用发汗的方法,你看古人举它为例,他就容易出现这个方证。本身里虚,人体的能量来源就少了,不足了,这个时候再发汗,再损
32、失人体体表的水分,里边能量供应不足,外边再进一步损失水分,再攻表,这个时候就会出现脚挛急啊,或者说肌肉疼痛啊,等等这一类的。就是因为营养跟不上了,像我们前边说的芍药,芍药治的什么?芍药治的就是肌肉组织里边,就是血液里边供给的某种营养成分偏少、不足,芍药可以改善这种营养的供应。所以这个方证在这儿出现,也是非常自然的过程。但是在临床当中,经过这么一再误治发生这个方证的机会很少,恐怕以后我们很少看到这样的病理过程了。那么,实际上我们在临床当中应用这个方剂,就是把握芍药甘草汤证,就行了。芍药甘草汤证陷于阴证。这儿呢,我有一个医案。一个70多岁的老太太,他儿子开了一个公司,有钱,老带着她到市里边找一个中
33、医看病吃药,吃了药身体慢慢也在好转。但是有段时间就发作抽筋,两条腿抽筋,他就治不了,那个医生给她治不了,老吃药老是不好。后来找到我,我就问问她的情况,年龄在这儿,有时精神不好,两条腿有活动不便,再加上抽筋抽得厉害,我就给她这个方子。就是芍药甘草附子汤。我就给她三天的,吃完以后,就找我来了,说:你这个方子一天吃这点药,吃了两天就好了。后来我叫她把药全吃了。后来她说:我找到那个医生,把他好损了一顿。说人家吃这点药就能治了病,你怎么天天吃药熬那么长时间就治不了呢?实际上就说,不用经方,对这个病理啊,理解的角度不一样。我们做个小结:太阳表证经吐下后,见表不解,又施以汗法,结果使病情加重,如果表现为恶寒
34、明显,并有芍药甘草汤证症状反应者,为芍药甘草附子汤主治之证。那么,咱们这小结呢用的文字比较多一些,把这简文呢写的比较明白一些。下边呢是方解,这个方剂由三味药组成,咱不说了。这个方药呢也非常简单,方义就是芍药甘草汤证陷于阴证。就是芍药甘草汤证又出现了机能沉衰的情况,所以说加上附子。也非常简单,没必要去做过多的解释。需要跟大家说的是康平本里边,没有芍药甘草汤这个方剂。没有方,条文里边论述有,恐怕是遗漏了。那么条文里边有芍药甘草附子汤,有这个方剂。有这个方剂也等于说为芍药甘草汤起到了一个佐证的作用。这儿呢是芍药、甘草各三两,附子一枚。那么把附子去掉就是芍药甘草汤了。芍药甘草汤呢,宋本里边是各四两,这
35、也符合古人用药的习惯。药味减少以后,药量会适当地增加。那么这儿呢,比如说柴胡桂枝汤,相当于小柴胡汤和桂枝汤的合方,但是药量基本上都减了一半。这是这个方剂。那么方证呢,咱们这儿说方证,是专门统计的芍药甘草附子汤方证。这个方证统计到的医案,一共几个医案,方证和现代病呢都非常简单。甚至连舌象、舌苔记载都没有。那么这个方证的症状:表现为多汗、恶寒、肢挛急,唉就这么三个症状,别看就三个症状,非常贴切。脉象:沉细或者微细,也非常准确,特别符合这个病理特征。现代应用里边呢,我这儿找到的现代病名:一个是腓肠肌痉挛,一个是腰冷痛,其他的都没做统计,没做记载。实际上这还有一个问题,就是说就是因为条文里边论述的非常
36、简单,再加上宋本里边把它跟前边的一条分开了,所以说造成后世对这个方剂的理解上存在着好多不到位的地方。然后在应用当中也非常少。实际上,我们在临床当中只要见到芍药甘草汤证有些机能沉衰的这种情况就可以用,实际应用的机会是比较多的。下边呢,第69条,原文是“发汗若下之,病仍不解烦躁者,茯苓四逆汤主之”。这一条跟上一条相同性质的问题,也必须跟前边“伤寒若吐若下后”联系起来。等于这个条文前边我们再加上那句话,“伤寒若吐若下后,发汗若下之,病仍不解烦躁者”。这样相对说就比较清晰了。那么这儿这个“发汗若下之”,这肯定是一个误治了。就算是把前边那个“伤寒若吐若下之”,若吐若下后,再发汗或者说下之,或者说发完汗再
37、下之,那都是错误的治疗,都不正确,都属于误治。本来应该是一个桂枝汤证来着,那么这样一再误治,或者用了麻黄汤了,或者用了承气汤了。那么这样一再误治以后,看着表不解,表不解以后经过吐了、下了,看着还有表证,然后再发汗吧,发完汗以后,看着人肚子里边又腹满,腹满再下一下吧,比如说小承气汤再吃一下,好,这就一再的误治,必然会造成里虚的重证。这个地方也用了一个“病仍不解”,看,非常有分寸,这个地方用的也是一个“病”字,而没有用“表”字。这个时候已经不可能存在表证了。就是说这个时候人体屡经误治,正气已经很微弱了。像这个时候人体已经不可能再有表证了,所以说“病不解”。“烦躁”,这个“烦躁”不是阳性证的烦躁,而
38、是人体虚极了,已经濒临于虚脱了,表现出来的一种烦躁。实际上是一个比较危险的证候。虽然说这个条文里边,仅仅是列举了一个症状反应,就说了一个“烦躁”。但是这一条也得前后对照着看,就是说前边有病因,这个病因比别的要重啊。他这是吐、下了以后,再发汗又下,或者说下了以后又下的。对人体的伤害就比较重了。前边有病因,后边有方剂。你就可以想象,就可以知道了这是一个比较重的病了。其实古人之所以把病因放到前边,就是既客观又省了很多事。那么这个病理呢,就是阴性的里虚寒证,同时有津液虚又有停饮这么一个错杂的症状。你像这种错杂的症状,在这种重症的情况下,整个人体的整体的协调性都已陷入沉衰了。下边做个小结:太阳表证经吐下
39、误治后,见病不解,再施以发汗或是泻下的方法,一再误治,致使疾病进一步加重,患者因虚极而发作烦躁,并表现为阴性里虚寒证的证候,为茯苓四逆汤主治之证。下边呢是第70条,原文是这样的:“发汗后恶寒者,虚故也;不恶寒但热者,实也,当和胃气,宜调胃承气汤”。这一条也应该跟这段条文前的“伤寒若吐若下后”结合起来,也就是说“伤寒若吐若下后”出现这些情况,就应该用这个方剂来治。下边我们解读一下:“发汗后恶寒者,虚故也”,在这儿呢应该说有多层的意思。一方面总结上面的各个方证所出现的例子,上面出现三个方证都是虚证的例子。一方面承启下边,下边出现的方证,言外之意就是说它是另外类型的。虽然也是近于这样的误治,但是有可
40、能出现实证。那么这儿的“恶寒”的机理,实际上就是人体的机能不足,主观上就感觉冷。“虚故也”,这就明确地提出了一个很重要的病理要素,同时在经方里边也是一个很重要的辨证要素。现在把它总结成病理辨证呢,虚和实也是一个很重要的疾病性质。一种界定。那么对这个“虚”,怎么去理解呢?我呢找了一段中医辞海上的文字,这样诠释,这是比较权威的。跟大家读一下:虚:综合代表各种正气不足,正气虚损为矛盾主导方面的病理变化。正气不足标志着机体气血、津液、精气和脏腑、经络生理机能低下,营养供应不足,抗病能力较弱。在临床上则表现为一系列虚弱、衰退,机能下降,营养不足,病程缠绵消耗性疾病。这是对“虚”病理概念的诠释,还是比较切
41、合实际的,跟经方理论能够接轨。虚和实是一对对应的病理概念。实际上在经方里边“虚”,说的是人虚,“实”指的是病实,而不是说人出现有余的情况,不是!下面“不恶寒但热者,实也”,那么这里的“不恶寒”,就是说它指的是发汗以后而言。那么也就是说发汗以后恶寒的,以前不是表证吗?表证就应该恶寒,经过发汗以后,“恶寒”的症状反到消失了。说明什么呢?说明表证已经解除了,或者说准确地说已经脱离了表证的病理阶段,已经没有表证了。“但热”呢,一个是指的发热;一个指的是恶热。只是热,但热就是只是热,只是热包括这么两个方面。那么由于病情经过误治以后它恶化了,这个恶化呢,向另一个倾向,跟前面列举的方证,是相反的倾向,它是偏
42、于亢奋产生了里热。那么人体呢,这个时候就会出现体温升高。啊!有里热也会出现体温升高的情况。再一个因为里热严重,患者不但不再恶寒了,反而转为一味的恶热。那么这实际是里热对人体神经系统的刺激造成的。这个“实也”,就是说的实证,是虚证的一个反面,与虚证是对应的。但是这个“实”,在中医辞海中找不到它的解释。那么,我们根据经方的理论,这个实证是指的哪一类的情况呢?就是人体表现出病态的机能方面的亢奋和某些误治的积滞。它实际上是疾病表现为一种实证的证候,它是一种证候。这是我对实证的一个理解。那么这个条文,它所论述的是太阳表实证,经过误吐误下以后又发汗,而这个人体呢,出现了一种与前面的不同的病理情况。它产生里
43、热了,这个产生里热它也应该有条件的。一是,人应该是比前面出现那几个方证的人啊,体质上可能要好一些;那么误治的方法呢,恐怕对人体的伤害也没有那么重。啊!反倒是导致人体呢,出现这么一种亢奋的状态。那么对于这种状态的治疗呢,这个条文里列举了一个调胃承气汤,作为一个范例。并且语言用得也非常有分寸,用了一个“与”,“与调胃承气汤”,而没有用主之。那么它的意思就是在临床当中视具体情况,看它是什么方证,就用什么方子。但是方向上一旦出现里实热证,方向上就是承气汤之类的方剂。你像大小承气汤,都有应用的机会。但是你要看具体方证了。这一条的病理呢就是里实热证,非常简单。这条我们也做一个小节:太阳表实证经吐、下误治以
44、后,见病不解,又误施以发汗的方法,如果出现恶寒更甚的,说明人体陷于虚证;那么如果不再恶寒反而出现恶热和身热的,则为实热证,应该根据具体的疾病反应症状,与调胃承气汤类方剂来治疗。这四条全部学完了,不能就这样了结了。我们还得回过头来再看看,这几条我们把它并为一条学习,跟宋本里边分成四条学习有什么不同?我们去查一些相关资料,凡是有争议的、有出入的这些条文,我都会查阅一些相关资料。那么,纵观历代对于68条、69条、70条的解释,你会发现什么呢?你会发现几乎所有的注家,没有一个能跟这一段条文前面的“伤寒若吐若下后”结合起来解读的。就说像这种解读方法,它没有个准确地把它解读好的可能。所以说呢,从这个点上,
45、很难理解到经方理论的真谛。像这里边要列举谁谁怎么理解,大家有机会看的时候你可以注意一下,你就会发现理解得五花八门,什么样的都有。但是呢,就是不能切中要害。换一换角度,同样是没有看到康平本,如果说再去温习一下胡希恕,胡老对这些条文的解读,你会发现他的解读,在所有后世的注家里边是最贴近原文本意的。我们从这一点上看,也不能是单纯地去强调某一个侧面,就是说从某种意义上说,从认真的程度上说就是被误导了。误导了以后出不来,自己就理解不到经方的真谛所在。那么我们把这四条通读以后,我们不难发现这个条文啊,实际上是以这个太阳表实证为例子。他总结了临床当中常见的太阳表实证的,被屡用误治的办法,而容易出现的几种较为
46、典型的病理状态,就是容易出现的这么几种方证,把它放到一块儿。你从这里边,把它联系起来,你会体悟到很多,都是当做例子来说的,而且同时给出了具体的治疗方法。但是这些治疗方法,如果再一换角度,没有病因,就是没经过误治,如果是这个方证的话,也得用这个方证来治。那么这一下宽泛了很多。他没有这个病因,人为什么会出现这个情况?那么人肯定会,或者是机能过于沉衰了,人太虚了,或者是人有停饮了,等等的吧!总是有这方面的原因的。下面我们把这四条通起来,然后做一个小结,这个小结我想是这样,因为前边每一个都做了小结了,我们只做一个跟帽子一样,重新给他带一个帽子,大家看看这样去理解,把下面几条再罗列上,是不是就比较恰当了
47、。太阳表证如果误施以或吐或下的方法治疗,常出现,“表”不得解,反伤其“里”的不良后果。如果此时见病不解,再施以攻法,将会使病情进一步复杂化,而发生多种变证。下面列举几个常见的例子,就是我们学习的下边这几条。我们前面学习的小结再补充到下面,这样整个这个条文就变得比较完整了。关键是什么?关键是它们之间,本来这个条文论述的是一段互相之间有内在联系的,而且不仅是内在联系,形式也有联系的。那么断开了以后,反倒对这个条文内在的东西全都给抹掉了,非常不好。咱们为什么叫“返璞归真学经方”呢?就是我们最大限度地恢复到经方理论的原貌。用我们今天及前人所有积累的一些知识,取其精华,去其糟粕,我们再去认认真真地再学一遍经方。这样呢,大家可能注意到了,我们在学习经方的过程当中,比较强调于对理论的理解和病理理解。你只有在这个层面上掌握得好了,你才能在临床当中,应用得活、应用得好、应用得准确。李冠杰常用经方讲解:芍药甘草附子汤就是芍药甘草汤证陷于阴证了,我记得有一个腿抽筋的一个老头,天还不太冷,看他穿上棉鞋,我说你怎么了,他说我这腿怕冷,然后问问他说有时候体力不足,就给他芍药甘草附子汤治好的。21
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