护理文书书写规范及要求(1).ppt
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1、气管切开健康教育气管切开健康教育 新新规规范范指指导导思思想想n摒弃摒弃“无用功无用功”n医护记录互补、统一医护记录互补、统一n留有一定余地留有一定余地护士全面减负护士全面减负把把时时间间还还给给护护士士把把护护士士还还给给病病人人内内容容结结构构n一、基本要求一、基本要求n二、体温单填画要求二、体温单填画要求n三、医嘱单记录要求三、医嘱单记录要求n四、病危(病重)患者护理四、病危(病重)患者护理记录要求记录要求n五、手术清点记录要求五、手术清点记录要求n六六 护理日夜交接报告护理日夜交接报告气管切开是指用外科手术方法使体内的气气管切开是指用外科手术方法使体内的气管向外界开放的一个气孔,其目的
2、是改善管向外界开放的一个气孔,其目的是改善呼吸。这个过程就叫气管切开,气管切开呼吸。这个过程就叫气管切开,气管切开后,医生将一个套管置入气管声门的下方。后,医生将一个套管置入气管声门的下方。因为气管套管位于声门下,气流不能经过因为气管套管位于声门下,气流不能经过声门,所以气管切开期间病人不能说话。声门,所以气管切开期间病人不能说话。气管切开可能是急性的,暂时的,又或是气管切开可能是急性的,暂时的,又或是永久的,依据病人个人情况而定永久的,依据病人个人情况而定担,加担,加强基础护理,落实护理交接班制强基础护理,落实护理交接班制度度,保证患者安全。保证患者安全。2.护士需要填写、书写的护理文书包括
3、:护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、入院评估单,医嘱单、病危(病体温单、入院评估单,医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单,重)患者护理记录单、手术清点记录单,护理日夜交接班报告。护理日夜交接班报告。3.护理文书一律使用蓝黑墨水笔或碳素墨护理文书一律使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔书写。水笔书写。4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年月日,时间采用和时间,日期用年月日,时间采用24小时制,具体到分钟。小时制,具体到分钟。5.护理文书记录内容应当客观、真实、准护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。确、及时、规范。6.书写
4、应当使用中文、医学术语,文字工书写应当使用中文、医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。点正确。7.书写过程中出现错字时,用双横线划在书写过程中出现错字时,用双横线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。每页版面修改次数不超过两处,录的责任。每页版面修改次数不超过两处,否则由原
5、来笔迹者重抄。否则由原来笔迹者重抄。8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。能力后方可书写护理文书。1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。生命体征绘制栏、特殊项目栏。2.各项目栏除特殊要求和说明外,均各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用蓝
6、黑,碳素墨水笔书写。应使用蓝黑,碳素墨水笔书写。3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。数字表述,不书写计量单位。4.体温单填写、绘画过程中出现错误体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。时应重新书写。【填写说明】1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,均使用正楷字体书写。、入院日期,均使用正楷字体书写。2.一般项目栏包括:日期、住院天数、一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。手术后天数等。(1)日期:住院日期首页第)日期:住
7、院日期首页第1日及跨年度第日及跨年度第1日需填写年日需填写年-月月-日(如:日(如:20100729)。)。其余其余6天不填年,月,只填日。天不填年,月,只填日。(2)住院天数:自入院当日开始计数,直)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。至出院。(3)手术后天数:自手术次日开始计数,)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写连续书写14天,若在天,若在14天内进行第天内进行第2次手术,次手术,则将第则将第1次手术日数作为分母,第次手术日数作为分母,第2次手术日次手术日数作为分子填写。如:第一次手术数作为分子填写。如:第一次手术1天又做天又做第二次手术即写第二次手术即写1(2),),1/2,
8、2/3,3/413/14.至末次手术的第至末次手术的第14天。天。3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。呼吸记录区。(1)体温)体温4042之间的记录:用红色水笔在之间的记录:用红色水笔在4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,小时制,精确到分钟,转入时间由转入科室填写。破精确到分钟,转入时间由转入科室填写。破折号占两小格,如折号占两小格,如“入院入院九时十分九时十分”。
9、死亡时间应当以死亡时间应当以“死亡于死亡于X时时X分分”方式描述。方式描述。患者入院时间从到达病房办理住院程序时间患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。算起。体温符号:口温以蓝体温符号:口温以蓝“”表示,表示,腋温以蓝腋温以蓝“”表示,肛温以蓝表示,肛温以蓝“”表示。表示。每小格为每小格为0.2,按实际测量度数,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单用蓝色笔绘制于体温单3542之之间,相邻温度用蓝直线相连。新入院间,相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过患者体温超过40,仍画在相应位置。,仍画在相应位置。体温不升时,可将体温不升时,可将“不升不升”二字写二字写在在35线以下。线以下。物理
10、降温物理降温30分钟后、药物降温分钟后、药物降温30分钟后测分钟后测量的体温以红圈量的体温以红圈“”表示,画在降温前温表示,画在降温前温度的同一纵格内,以红虚线(下降)。下次度的同一纵格内,以红虚线(下降)。下次所试体温与降温前温度相连。所试体温与降温前温度相连。患者常规体温每日患者常规体温每日15:00测量体温、脉搏、测量体温、脉搏、呼吸呼吸1次,当日手术患者次,当日手术患者7:00,19:00各加试一各加试一次:手术后次:手术后3天内常规每天测试天内常规每天测试2次次(7;00.15:00),新入院病人,即时测量体温一新入院病人,即时测量体温一次,记录在相应的时间内。次,记录在相应的时间内
11、。发热患者(体温发热患者(体温37.5C)每)每4小时测试一次。小时测试一次。如果体温在如果体温在38C以下者,以下者,23:00和和3:00酌情免酌情免试。体温正常后连测试。体温正常后连测3次,再改常规测试。次,再改常规测试。(2)脉搏脉搏符号:以红点脉搏符号:以红点脉搏符号:以红点脉搏符号:以红点“”“”表示,每小格为表示,每小格为表示,每小格为表示,每小格为4 4次次次次/分,分,分,分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红相邻的脉搏以红直线相连。心率用红相邻的脉搏以红直线相连。心率用红相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”“”表示,表示,表示,表示,两次心率之间也用红直线相连。两次心率之间也
12、用红直线相连。两次心率之间也用红直线相连。两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划在体温符号外划在体温符号外划在体温符号外划“”“”。与肛温重叠时在蓝。与肛温重叠时在蓝。与肛温重叠时在蓝。与肛温重叠时在蓝“”“”内画红点内画红点内画红点内画红点“”“”表示;与口温重叠时在蓝表示;与口温重叠时在蓝表示;与口温重叠时在蓝表示;与口温重叠时在蓝“”“”外外外外画红画红画红画红“”“”表示。表示。表示。表示。脉搏短绌患者测试为二人同时
13、进行,一人用听诊脉搏短绌患者测试为二人同时进行,一人用听诊脉搏短绌患者测试为二人同时进行,一人用听诊脉搏短绌患者测试为二人同时进行,一人用听诊器听心率,一人测脉搏。心率以红圈器听心率,一人测脉搏。心率以红圈器听心率,一人测脉搏。心率以红圈器听心率,一人测脉搏。心率以红圈 表示,脉搏表示,脉搏表示,脉搏表示,脉搏以红点以红点以红点以红点 表示。并以红线分别将表示。并以红线分别将表示。并以红线分别将表示。并以红线分别将 与与与与 相连,在心率与相连,在心率与相连,在心率与相连,在心率与脉搏两曲线之间二者之间用红色笔画斜线构成图像。脉搏两曲线之间二者之间用红色笔画斜线构成图像。脉搏两曲线之间二者之间
14、用红色笔画斜线构成图像。脉搏两曲线之间二者之间用红色笔画斜线构成图像。(3)呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,用蓝以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,用蓝黑或碳素色水笔上下错开记录在呼吸数相应黑或碳素色水笔上下错开记录在呼吸数相应时间纵列内。第一次呼吸数应当记录在上方。时间纵列内。第一次呼吸数应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示,在呼表示,在呼吸数相应时间纵列内上下错开用蓝黑或碳素吸数相应时间纵列内上下错开用蓝黑或碳素色水笔画色水笔画“R”不写次数。不写次数。4.特殊项目栏包括:血压、入量、尿量、大特殊项目栏包括:血压、入量、尿量、大便,引流量、体重、等需观察和
15、记录的内容。便,引流量、体重、等需观察和记录的内容。(1)血压单位单位:毫米汞柱(毫米汞柱(mmHg)。)。记录方式:收缩压记录方式:收缩压/舒张压(舒张压(130/80)。)。记录频次:新入院患者及时测量血压记录频次:新入院患者及时测量血压并记录在体温单血压栏内,手术患者当并记录在体温单血压栏内,手术患者当日术前,术后第一日晨记录血压一次。日术前,术后第一日晨记录血压一次。余根据患者病情及医嘱测量并记录,如余根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次,若测量两次以上可记录在体温脉两次,若测量两次以上可记录在体温脉搏呼吸记录单,及心
16、电监护单上。搏呼吸记录单,及心电监护单上。(2)入量单位:毫升(单位:毫升(ml)。)。记录频次:将记录频次:将24小时总入量记录小时总入量记录在相应日期栏内在相应日期栏内,每隔每隔24小时填写小时填写1次。不足次。不足24小时按实际时间记录:小时按实际时间记录:量量/时间(小时数),如时间(小时数),如1500/13。(3)尿量单位:毫升(单位:毫升(ml)或次)或次/日。日。记录频次:将记录频次:将24小时小便次数或总量小时小便次数或总量记录在相应日期栏内记录在相应日期栏内,每隔每隔24小时填写小时填写1次。不足次。不足24小时按实际时间记录:量小时按实际时间记录:量/时时间(小时数),如
17、间(小时数),如1600/15。(4)大便单位:次单位:次/日。日。记录频次:将记录频次:将24小时大便次数或总小时大便次数或总量记录在相应日期栏内量记录在相应日期栏内,每隔每隔24小时填小时填写写1次。次。其他情况:患者无大便,以其他情况:患者无大便,以“0”表表示;灌肠后大便以示;灌肠后大便以“E”表示,分子记表示,分子记录大便次数,例:录大便次数,例:1/E表示灌肠后大便表示灌肠后大便1次;次;0/E表示灌肠后无排便;表示灌肠后无排便;1 1/E表表示自行排便示自行排便1次,灌肠后又排便次,灌肠后又排便1次;次;“”表示大便失禁,表示大便失禁,“”表示人工表示人工肛门。肛门。(5)量(m
18、l)栏按医嘱或专科要求记录排出量,按医嘱或专科要求记录排出量,空格处填写排出液(引流、呕吐、空格处填写排出液(引流、呕吐、痰等)的名称,将痰等)的名称,将24小时量记录小时量记录在相应日期栏内,不足在相应日期栏内,不足24小时记小时记录:量录:量/时间,如:痰量(时间,如:痰量(ml),),100/18。(6)体重单位:(单位:(kg)。)。记录频次:新入院患者当日应当测记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录,每周一次,余根据患量体重并记录,每周一次,余根据患者病情及医嘱测量并记录。者病情及医嘱测量并记录。特殊情况:如因病情重或特殊原因特殊情况:如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重栏内可
19、填上不能测量者,在体重栏内可填上“卧卧床床”“平车平车”。三、医嘱单记录要求 1医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。2 护士处理长期医嘱应在医嘱单上签全名,执行护士处理长期医嘱应在医嘱单上签全名,执行临时医嘱后及时签上全名及时间。临时医嘱后及时签上全名及时间。3医嘱有药物过敏试验者,应及时将药物过敏试医嘱有药物过敏试验者,应及时将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上,执行者在医嘱单上验的结果填写在医嘱单上,执行者在医嘱单上签名。签名。4一般情况下,医师不得下达口头医嘱,因抢救一般情况下,
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