第3章胫骨高位截骨膝关节单髁置换和全膝关节置换的适应症.pdf
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1、(完整)第 3 章胫骨高位截骨、膝关节单髁置换和全膝关节置换的适应症(word 版可编辑修改)(完整)第 3 章胫骨高位截骨、膝关节单髁置换和全膝关节置换的适应症(word版可编辑修改)编辑整理:尊敬的读者朋友们:这里是精品文档编辑中心,本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的,发布之前我们对文中内容进行仔细校对,但是难免会有疏漏的地方,但是任然希望((完整)第 3 章胫骨高位截骨、膝关节单髁置换和全膝关节置换的适应症(word 版可编辑修改))的内容能够给您的工作和学习带来便利。同时也真诚的希望收到您的建议和反馈,这将是我们进步的源泉,前进的动力。本文可编辑可修改,如果觉得对您有帮助请
2、收藏以便随时查阅,最后祝您生活愉快 业绩进步,以下为(完整)第 3 章胫骨高位截骨、膝关节单髁置换和全膝关节置换的适应症(word 版可编辑修改)的全部内容。(完整)第 3 章胫骨高位截骨、膝关节单髁置换和全膝关节置换的适应症(word 版可编辑修改)3 胫骨高位截骨、膝关节单髁置换和全膝关节置换的适应症 1 前言 单间室骨关节炎是发生于各年龄阶段的常见病理改变。手术者常面临各种各样的手术选择和病人(尤其是年轻病人)的高期望值。选择时不仅要考虑医学因素还要考虑文化差异。如果医疗机构治疗大量的膝关节病人,则应具备开展各种手术的能力.作者的科室每年截骨术和单髁置换数量几乎相同,另有近一半为全膝关节
3、置换术(Fig3 1)。Fig 3-1 作者医院 2007 年所行单间室骨关节炎手术 这一章节对胫骨高位截骨、膝关节单髁置换(UKA)和全膝关节置换(TKA)适应症的现有知识进行了总结。2 患者选择指南 手术选择的主要患者因素:骨关节炎的分期*韧带的稳定性*畸形的分型和可复性*年龄*膝关节活动范围*肥胖(完整)第 3 章胫骨高位截骨、膝关节单髁置换和全膝关节置换的适应症(word 版可编辑修改)患者一般状况 2。1 骨关节炎的分期 截骨术是生理性手术,旨在将最大负荷区域从内侧间室向中间和外侧转移。内侧间室少量软骨缺失行截骨术可获得良好效果,随着骨关节炎进展,截骨术的效果也随之下降。应告知患者如
4、果内侧骨关节炎已达 4 级,并有内侧相对不稳定,截骨术后的疼痛缓解有限。HTO 不适用于内侧严重骨缺损,外侧间室关节面倾斜的宝塔型胫骨平台(Fig3 2),在这种情况下,很难选择合适的矫正角,矫正不足或过度矫正导致的失败很常见,因而建议行膝关节单髁置换。HTO 也不适用于外侧半月板大部切除和严重外侧骨关节炎的病例。MRI扫描对软骨缺损的敏感性和特异性低,不应作为手术选择的依据。关节镜检查常高估外侧间室的软骨病变。胫骨软骨面的软化是成人的常见表现,不应作为 HTO的禁忌症,而股骨侧软骨的表面磨损则与之不相关,可以忽略不计,重要的是负重区的缺损区域或外侧半月板缺失。对有疑问的病例,我们更依赖于应力
5、位 X线片,外翻应力位外侧关节间隙明显变窄是 HTO 和单髁置换的排除标准(Fig3-3)。Fig 3-2 严重骨关节炎和胫骨畸形(宝塔型)是截骨术的禁忌症。(完整)第 3 章胫骨高位截骨、膝关节单髁置换和全膝关节置换的适应症(word 版可编辑修改)Fig3-3a b 应力位 X线片对 HTO 和 UKA 的适应症选择非常重要.a 内翻应力位 X线片,球管平行关节面照射,显示内侧间室全层软骨缺失。b 外翻应力位 X线片,显示外侧间室完好。HTO 和 UKA 需要像这样完好的外侧间室。2。2 髌股关节 许多内侧关节间室疼痛的病人也存在髌股关节的退变。如果病人的临床症状表现为明确的内侧骨关节炎,
6、髌骨关节退变应予忽略,不应藉此选择行 TKA。当然应告知患者术后可能有上楼梯或下坡时不适,不过其主要症状内侧间室疼痛将得到缓解,如同没有髌股关节病变的病人一样。在开放楔形 HTO,建议行改良的双平面截骨术,前方截骨面斜向下方(见 15 章“胫骨和股骨的旋转截骨术”,Fig15 4)。这一改良避免了髌骨低位和髌股关节压力增加。现有文献表明存在髌股关节退变的病人至少可安全的行活动衬垫 UKA 而不增加中期和长期翻修率。2。3 韧带稳定性 HTO 在不稳定膝关节患者中有广泛的适应症,是其治疗方案的重要组成部分。膝内翻患者常合并持续膝关节不稳定、半月板已切除和内侧间室骨关节炎,适合选择开放楔形外翻/伸
7、展胫骨截骨术。后方或后外侧不稳定合并膝内翻需行屈曲/外翻截骨术(见 11 章“截骨和韧带不稳定:胫骨后倾矫正和膝关节周围联合手术”).HTO 仅有的禁忌症是内侧副韧带严重缺陷存在继发外翻风险,这种情况作者很少遇到。与之相反,许多术前存在内侧副韧带损伤的病例,术中如果未松解内侧副韧带远端部分,开放楔形截骨术可使内侧副韧带重新恢复张力(见 16 章“膝关节截骨术后的全膝关节置换术”,Fig16 8)。另一方面 UKA 良好的功能依赖于前交叉韧带完整。如果 ACL缺陷的膝关节行 UKA 翻修率相当高。为此必须理解 ACL完整和 ACL缺陷内侧间室骨关节炎的形态学差别。如果 ACL完好,胫骨和股骨的相
8、对位置恒定,骨关节炎局限于生理负荷最高的胫骨平台前方和股骨远端关节面。由于股骨和胫骨的后方仍存在软骨面,内翻畸形仅限于膝关节伸直和轻度屈曲时,而屈曲位时畸形完全得到纠正。膝关节伸直时内侧副韧带由于前内侧间室磨损而松弛,膝关节屈曲时完整的软骨面恢复韧带张力而使得内侧副韧带紧张。ACL缺陷时,胫骨相对股骨前移,接触点移向胫骨平台后方,骨关节炎发生于胫骨平台后内侧,(完整)第 3 章胫骨高位截骨、膝关节单髁置换和全膝关节置换的适应症(word 版可编辑修改)常导致胫骨平台后内侧碟形缺损,在这一期,胫骨的前方半脱位变得固定,不再能复位,虽然ACL完全缺损,临床不稳定反而变得不明显。了解了上述机制,术者
9、就可以通过仔细评估 X线侧位片(Fig3-4)排除 UKA 的可能性,而存在慢性 ACL缺陷患者仍适行 HTO.如果怀疑存在外侧间室骨关节炎,则建议行内外翻应力位片。若应力位外侧关节间隙消失,不建议 HTO或 UKA,而应行全膝关节置换术.如果屈膝 20时狭窄的内侧关节间隙不能恢复正常宽度,则存在内侧副韧带挛缩,而非典型的前内侧骨关节炎(见 Fig3 3),不应行 UKA。侧位 X线片骨关节炎累及整个胫骨内侧平台时,也同样不宜行 UKA。在这些病例,退变进展至全关节骨关节炎,或是与慢性 ACL缺陷相关,单间室置换不能获得满意效果.Fig3-3 骨关节炎的位置对 HTO 和 UKA 的手术选择非
10、常重要。仔细研究侧位 X线片后发现,ACL 完好时胫骨磨损位于前方,ACL缺陷时磨损则扩展至胫骨后方,最后胫骨固定前移,与股骨对应的胫骨后内侧出现碟形缺损。2。4 畸形的类型(完整)第 3 章胫骨高位截骨、膝关节单髁置换和全膝关节置换的适应症(word 版可编辑修改)下肢的内翻畸形和内侧间室超负荷由三种因素引起:(1)内侧半月板切除和内侧间室磨损引起内侧关节间隙变窄,导致内翻畸形.(2)胫骨近端畸形(干骺端内翻)导致的内翻畸形(Fig3-5)。(3)理论上,外侧韧带缺陷也可能导致内翻畸形,但在实践中这非常罕见,在本文中不做讨论。Fig3 5a-c 下肢内翻畸形的不同原因 a 须分析机械轴偏移(
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- 胫骨 高位 膝关节 置换 适应症
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