:ACC成年COVID-19心血管后遗症及恢复运动的临床决策路径专家共识要点解读.docx
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1、最新:ACC成年C0VID-19心血管后遗症及恢复运动的临床决策路径专家共识要点解读冠状动脉性心脏病(简称冠心病)是女性致死、致残的重要原因。女 性冠心病的危险因素、病理生理特点、临床表现、防治策略具有特殊性, 患者知晓率及社会关注度较男性低。近年,女性冠心病的患病率呈上升趋 势,防控面临严峻挑战。中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组牵 头,联合中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作组相关专家撰写了 本共识,旨在提升对女性冠心病特殊性的认识,加强并促进我国女性冠心 病防控工作2019年新型冠状(新冠)病毒疫情在全球流行,大多数死亡 病例归因于严重急性呼吸综合征冠状病毒2 ( severe
2、 acute respiratory syndrome coronavirus 2 , SARS-CoV-2 )感染1。临床上新冠病毒感染患者除有呼吸系统受损表现外,心肌损伤也较为 常见。部分感染SARS-CoV-2的患者在患病后数月存在心脏症状如胸痛、 呼吸短促、疲劳和心悸),实验室和影像学检查也观察到心肌受累和损伤 的证据。2022年美国心脏病学会公布了2022年美国心脏病学会成年 COVID-19心血管后遗症(心肌炎和其他心肌受累、SARS-CoV-2感染的 急性后遗症)及恢复运动的临床决策路径专家共识2,该临床决策路径 专家共识(expert consensus decision pa
3、thway , ECDP )试图解决成 年患者新冠病毒感染后出现心脏症状的管理方面的常见问题。本文从新冠 病毒感染后心肌炎、新冠病毒感染的急性后遗症和运动康复3方面对 状和/或高度怀疑心脏受累而需要住院治疗的运动员应限制高强度运动训 练,直到症状消失。对于无症状或症状不符合心肺病因的运动员(如发热、 嗜睡、肌痛),不建议进行额外的心脏检查。有研究建议2周内不要进行 运动,2周后可尝试低强度运动,如走路、慢跑等,将心率控制在最大心 率(220 -年龄)的70%以下,且时间不要超过15 min ,然后再逐渐增 加运动量直至新冠病毒感染前的水平。4.远期评估:无症状或有非心肺症状的运动员不需要进一步
4、的心脏检 测。有心肺症状的运动员,应根据症状缓解后的时间长短,再经过cTn、 心电图、24 h动态心电图和/或CMR的评估来决定。如果心肺症状消除 超3个月,不需运动限制。确诊心肌炎的患者,应避免运动至少3个月。四、中国特色方案新冠病毒感染导致心肌炎的主要机制是病毒感染引起的免疫反应和 炎症风暴,因此早期有效的抗病毒治疗可降低患者的心肌炎风险。针对新 冠病毒SARS-COV-2-3CL蛋白酶靶点的药物paxlovid包含奈玛特韦以及 利托那韦2种成分,其中奈玛特韦是一种蛋白酶抑制剂,能够通过影响新 冠病毒复制过程中的蛋白质代谢,从而阻止病毒复制,利托那韦通过抑制 机体代谢奈玛特韦,从而提高奈玛
5、特韦的血药浓度,增强药物效果15, 但paxlovid价格昂贵。我国自主研发上市的新冠口服药物阿兹夫定,其 治疗靶点为新冠病毒RNA依赖的RNA聚合酶,是一种逆转录酶抑制剂, 通过抑制病毒的逆转录,中止病毒复制,从而起到减轻新冠病毒感染的作 用,已纳入新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)16,并纳入医 保范围。使用方法为5 mg/次,1次/d ,疗程不超过14 d0此外,中医药中的中成药和中药汤剂在新冠患者救治中发挥了重要作 用。连花清瘟胶囊(颗粒)、化湿败毒方(颗粒)被列入国家卫生健康委 新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)16;金花清感颗粒、宣肺 败毒颗粒等中成药在临床中也用于治疗新冠
6、患者;参松养心胶囊可以用于 治疗新冠感染期间出现的心律失常口刀。国家卫生健康委发布的关于在 城乡基层充分应用中药汤剂开展新冠病毒感染治疗工作的通知,强调辨 证论治、合理选方,指导新冠病毒感染患者正确使用中药汤剂。新冠感染 者早期可用协定处方大青龙汤合五苓散,北方地区新冠病毒感染者有发热 等症状可用协定处方加味葛根汤,南方地区新冠病毒感染者有发热等症状 可用协定处方加减银翘散18o五、总结新冠感染引起心肌损伤与多种因素相关,心肌损伤的出现往往提示疾 病的加重以及存在发生严重意外的可能。同时,心脏功能障碍将会影响患 者的整体预后,因此临床治疗新冠感染工作时应对心肌损伤提高警惕,早 发现、早诊断、早
7、治疗(图11 参考文献(略)ECDP进行解读,同时结合中国方案,更好地评估和管理新冠感染心血管 后遗症的患者。一、心肌炎和其他心肌受累(新冠病毒感染和mRNA疫苗接种的并发症)(-)相关定义和临床表现1 .心肌炎:有心肌炎的常见症状(如胸痛、呼吸困难、心悸、晕厥),心肌肌钙蛋白(cardiac troponin , cTn )升高,心电图异常(如弥漫性T 波倒置、ST段抬高、QRS波增宽),超声心动图有左心室室壁运动异常, 心脏磁共振(cardiac magnetic resonance , CMR )表现为非缺血性心肌延迟钱增强、延长的T1 (纤维化或炎症)和T2 (炎症或水肿)弛豫时间,活
8、检或尸检发现心肌细胞炎症伴心肌细胞变性和坏死。据上述特征分 为可能、很可能和确定的心肌炎。可能的心肌炎:(1 )心肌炎症状;(2) cTn升高;(3 )心电图和/或超声心动图检查结果异常;(4)活检或CMR 无急性心肌炎表现,或行活检和CMR检查。很可能的心肌炎:有上述(1 X(2 1 ( 3 )表现,且在新冠感染后6个月内的活检和/或CMR显示前述 心肌炎征象。确定的心肌炎:有上述(1 1 ( 2 ( 3)表现,新冠感染时 CMR和/或活检显示心肌炎表现。2 .心肌受累:指新冠感染时发生的心肌异常,但不符合心肌炎诊断标准,如CMR筛查或尸检发现的心肌受累。受影响个体可有或无心脏症状。3 .心
9、肌损伤:指cTn升高。与很多原因和机制有关,包括心肌炎,急 性冠脉综合征,儿童或成人多系统炎症综合征,应激性心肌病,细胞因子 风暴,肺栓塞或微肺栓塞,慢性疾病造成的心肌损伤等。心肌炎和心肌受累的严重程度应根据临床症状和血流动力学判断。症 状严重程度与左心室射血分数(left ventricular ejection fraction ,LVEF ) 不一定相关,与cTn、利钠肽和C反应蛋白水平也不相关。()新冠病毒感染后心肌炎1 .流行病学:对年龄20岁的年轻人进行的1项调查研究显示,伴有 新冠病毒感染的心肌炎发病率约为450/1 000 0003o但对住院患者的前 瞻性和回顾性研究中,尸检数
10、据或CMR提示心肌炎总体发病率更高。幸 运的是,暴发性心肌炎相当罕见。CMR是鉴别心肌和心包受累最敏感的 影像学方法,1项对100例患者(33%患者住院治疗)的研究显示,在新 冠病毒检测阳性后平均71d时,非缺血性心肌延迟仇增强占20% ,延迟 T1和T2弛豫时间分别占73%和60%。2 .发病机制:目前几种SARS-CoV-2导致心肌炎和其他心肌受累的可 能机制,包括直接病毒侵袭、宿主炎症或免疫反应及微血管损害。数据表 明,不良适应性宿主免疫反应发生、先天性免疫途径过度激活、促炎性细 胞因子激增、血栓性炎症、血栓性微血管病、内皮功能障碍、甚至是分子 拟态都是可能的机制。其他促进机制包括需求性
11、缺氧,应激性心肌病和缺 氧性心肌损伤4。心肌炎的损伤过程分为3个阶段:急性病毒侵袭伴先天 性免疫反应(1周);获得性免疫反应伴细胞因子和趋化因子释放激活 (14周);病毒清除后的疾病进展伴随纤维化、重塑和心肌病(4周3 .管理:由于大多数无症状者未对心脏进行检测,因此无症状心肌受 累发生率可能被低估。症状性心肌受累和心肌炎表现为cTn升高和/或心 电图或超声心动图异常而疑诊心肌炎,血流动力学稳定者,建议行CMR 检查。轻、中度症状的心肌炎建议住院治疗。暴发性心肌炎应在具备机械 循环支持和其他高级治疗的心力衰竭中心接受治疗。对于血流动力学稳定 的疑似心肌炎,轻微或无症状者,可动态观察。如怀疑心肌
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