咸阳市医疗保障协议管理文书.docx
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1、咸阳市医疗保障协议管理文书咸阳市医疗保障局2023年5月XXX医疗保障经办中心现场检查通知书Zfcb 口口编万:V因,兹指派下列人员 对你单位进行检查,请予积极配合,做好有关资料的准备,并提 供必要的工作条件。检查过程中如需要录音录像或拍照,检查人 员会提前予以告知,请理解并给与配合。你(单位)有权对本次检查发现的问题提出陈述、申辩。如 果检查人员有失职违法行为,你(单位)可以联系XXX医疗保障 经办中心,或向XXX医疗保障局投诉。如果你单位认为检查人员 与本次现场检查事项有利害关系,可能影响公正检查,可以申请 回避,并说明理由。你单位是否申请检查人员回避:不申请回避;申请回避:检查组组长:成
2、员:联系人: 联系 电话:XXXXXXXXXXX医疗保障局监督投诉电话:XXXXXXXX特此通知。XXX医疗保障经办中心(公章)年 月 日受检单位负责人或当事人:(签字或盖章)联系电话:(本文书一式两份,一份送达被检查人,一份承办机构留存归档。)一、适用范围(-)医疗保障经办部门外部文书。(二)现场检查通知书用于医疗保障经办部门告知受检单位拟进行的现 场检查的时间、检查内容、检查人员等有关事项的工作过程中,该文书需送达被 检查人。二、文书内容(一)有医疗保障部门名称、文书名称、编号。(二)有检查依据或原因,检查时间。(三)有现场检查的内容和范围,有需提前准备的有关材料应在现场检查 通知书中罗列
3、。(四)向被检查人在现场检查时递交现场检查通知书。(五)有检查组组长姓名及检查组成员姓名。(六)有医疗保障经办部门联系人及其电话号码。(七)有所属医疗保障行政部门监督投诉电话电话。(A)有医疗保障经办部门的公章及日期。(九)有受检单位负责人或当事人签收现场检查通知书的签名或盖章及联系电话。XXX医疗保障经办中心检查(现场)记录单受检机构名称受检机构 编码检查人员(签名)(签名).检查时间检 查 情 况1、(发现违规违法线索或问题的科室、部门):检查中发 现当事人*,系(说明当事人身份)。当事人意见:(以上情况属实等)(签名)2陈述申辩情况(陈述、申辩内容的提出人):检查中发现的陈述、申辩提出人
4、*,系(说明提出人身份)。提出人意见:(以上已经本人审核、补正,无误等)(签名)复核情况受检单位医保负责人签名: 年月日检查组组长签名:一、适用范围(一)医疗保障经办部门内部文书。(二)用于记录医疗保障经办部门协议管理人员对定点机构进行(现场)检 查时发现的情况。二、文书内容(-)有医疗保障经办部门名称、文书名称。(二)有受检机构名称、编码、检查时间和检查人员。(三)有检查情况。包括且不限于检查的过程、内容、范围、方式、现场情 况以及被检查人或被检查机构有关人员是否到场、检查发现的问题或线索等。(四)有当事人对记录的确认意见,如“以上情况属实。”并签名。(五)发现多个问题或线索,且所属科室或部
5、门不同,当事人也非同一人的, 可以分别编号,逐条记录。记录后应有当事人对记录的确认意见,如“以上情况 属实。”并签名。(六)被检查人拒不审阅确认或者拒不签名的,由人在笔录中注明情况。(七)有陈述、申辩意见的,检查人员应记录陈述、申辩意见内容。并进行 复核,复核后记录复核结果。(A)检查(现场)记录单内容较多时,应续页填写。续页首格内容前 写明“(接上页)”。并在每页底端注明第x页,共义页”。(九)有被检单位医保负责人的逐页签名,并注明日期。有检查组组长的逐 页签名,并注明日期。(十)被检查为单位,可由法定代表人或主要负责人代替医保负责人签名; 如果法定代表人、主要负责人和医保负责人均未到场的,
6、可由现场当事人签名。(十一)检查(现场)记录单在暗访等不宜请当事人确认的情况下,仅 做现场记录用。三、注意事项(-)检查(现场)记录单字迹要端正,保证可以正常阅读,笔录不能随意空行,空白处注明“以下空白”或者划有斜线。(二)检查(现场)记录单原则上当场制作,不应事后补记、增删。当场有修改的,由检查人在修改处签名或者捺指印。(三)现场检查必须有两名以上(含两名)协议管理人员同时在场,并在 检查(现场)记录单“检查人员”处签名。(四)可要求受检单位加盖公章。(五)笔录应当全面、如实记录现场检查发现的情况。(六)可以采取拍照、录像或者其他方式记录检查情况。被检查人拒不审阅 确认或者拒不签名的,应当采
7、取拍照、录像或其他方式记录现场情况。(七)无陈述、申辩意见的,应由当事人或受检单位医保负责人在对应表格 中填写“无”并签名。(A)本文书原件随卷归档。XXX医疗保障经办中心询问笔录时间:年 月 日 时 分询问地点:被询问人姓名:,联系电话:身份证号码:O询问人姓名:记录人:询问人员表明身份:我们是XXX医疗保障经办中心的协议管 理人员、,我们依协议约定进行检查,并了解有关情况,你应当配合检 查,如实提供材料,不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。 全部询问将记入书面询问笔录。如作虚假陈述的,将视情节轻重 承担相应的法律责任。你有权对本次调查询问提出陈述、申辩。 如果检查人员有违法失职行为,可以
8、向XXX医疗保障局投诉,监 督投诉电话:XXXXXXXX XXXXXXXXo以上内容请确认: O询问内容:被询问人签名: 年月日 询问人签名: 年月日 记录入签名: 年月H第 页共 页询问内容(接上页)被询问人签名: 年月0询问人签名: 年月0 记录人签名: 年月日第页共 页一、适用范围(一)医疗保障经办部门内部文书。(二)用于记录协议管理人员对疑似违约人、相关管理负责人和证人等进行 询问调查的内容和步骤,以及被询问人对询问作出的回答的内容;也用于医疗保 障经办部门协议管理人员在日常监督检查中记录对相关人员进行询问的内容和 步骤,以及被询问人对询问作出的回答的内容。二、文书内容(一)有医疗保障
9、经办部门名称、文书名称。(二)有询问的时间、地点。(三)有被询问人的基本信息。如姓名、公民身份号码、电话。(四)有询问人、记录人基本信息。(五)有向被询问人表明身份的内容和确认记录,当事人填写的“我确认”。(六)有告知当事人相关权利、义务、法律责任内容的记录,告知内容包括: 陈述申辩权利和配合调查义务、不配合调查的法律责任以及所属医疗保障行政部 门投诉电话。(七)有询问内容。包括反映调查事实的时间、地点、行为、情节、动机、 后果等。询问内容应根据询问实际情况,采用一问一答的方式记录。(A)有被询问人对笔录的审阅确认意见,应注明“以上笔录已阅无误”。 被询问人应逐页签名、注明日期。被询问人拒不审
10、阅确认或者拒不签名的,由记 录人予以注明。(九)有询问人、记录人的逐页签名,并注明日期。(十)有页码和页数。应视询问情况决定是否使用续页及使用几页,并在笔 录每一页底端注明第x页共x页”。三、注意事项(一)笔录字迹要端正,保证可以正常阅读,笔录不能随意空行,空白处注 明“以下空白”或者划有斜杠。(二)笔录必须当场制作,不得事后补记、增删。当场有修改的,由被询问 人在修改处签名或者捺指印。(三)每份询问笔录原则上只对应一个被询问人。必要时,可以对被询 问调查对象进行多次询问,每一次询问调查都应当分别制作询问笔录。(四)询问必须有两名以上(含两名)协议管理人员同时在场,并表明身份。(五)笔录应当全
11、面、如实记录被询问人与案件相关的陈述。(六)可以采取拍照、录像、录音或者其他方式记录询问情况。(七)本文书原件随卷归档。XXX医疗保障经办中心调取材料通知书(20X X )第 号因调查 的需要,根据咸阳市医疗保障 服务协议书规定,现由、2名人员前 来你(单位)处调取下列材料:请你(单位)配合将下列材料在 年 月日交至我中心:请你(单位)依法予以协助,提供上述材料。联系人:联系电话:XXX医疗保障经办中心(盖章)年 月 日(本文书一式两份,一份送达被检查人,一份承办机构留存归档。)一、适用范围(一)医疗保障经办部门外部文书。(二)调取材料通知书是医疗保障经办部门在办理行政案件过程中,依 法向有关
12、单位和个人调取有关的证据时制作的通知性文书。该文书是医疗保障经 办部门收集证据的重要依据和凭证,对于规范医疗保障经办部门的取证活动具有 重要作用。二、文书内容(一)有医疗保障经办部门名称、文书名称、编号。(二)有证据材料持有人的姓名或者名称。(三)有调查内容或原因。(四)若现场调取材料的,在“现由、2名人员前来你 (单位)处调取下列证据材料”前的“口”处打“ ,并填写两名调取材料的 工作人员姓名。若请受检单位配合上交材料的,在“请你(单位)配合将下列材料在一年 月一日交至我中心”前的“口”处打“ J”,并填写上交期限。(五)有所需要调取证据材料的具体名称。(六)有联系人和联系电话,以方便证据材
13、料持有人与医疗保障经办部门及 时联系沟通。(七)有医疗保障经办部门的全称,加盖公章并注明日期。一、检查启动阶段投诉举报记录2检查登记表4检查计划6二、调查取证阶段现场检查通知书8检查(现场)记录单10询问笔录13调取证据材料通知书16证据清单18三、协议处理阶段定点医药机构违约服务行为统计表20协议处理决定书22责令改正情况复查记录25协议履行建议书27调查报告29违规(违法)线索移送函32五、归档阶段归档文件目录34XXX医疗保障经办中心证据清单编号证据名称证据类别取证时间及地点调查人员一、适用范围(一)医疗保障经办部门内部文书。(二)用于对证据进行登记造册。二、文书内容(一)有医疗保障经办
14、部门名称、文书名称。(二)证据清单由编号、证据名称、证据类型、取证时间和地点及调查人员 六栏组成。(三)证据类型栏,可填写:书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、 当事人陈述、鉴定(检验)意见、检查笔录等。(四)调查人员栏,须填写至少两名协议管理工作人员姓名。(五)清单需要多页时可使用续页,若使用续页,应注明“第义页共X页”, 并在页眉处勾选“续页”或“尾页”。三、注意事项(一)清单字迹要端正,保证可以正常阅读,若清单未填满,应在填入物品 的最后一行的下一行注明“以下空白”。(二)本文书原件随卷归档。XXX医疗保障经办中心定点医药机构违约服务行为统计表线索来源:1.举报投诉2.上级交办 3
15、.其他机关移送4.日常监督检查5.专项检查:检查时间:6.其他编 号定点机构 编码受检机构名称线索 来源违约服务行为处理意见追回基金(元)违约金(元)合计金额(元)123合计:单位负责人:主管领导:科(股)室负责人:复核人:填报人:一、适用范围(一)医疗保障经办部门内部文书。(二)定点医药机构违约服务行为统计表适用于医疗保障经办部门对受 检机构经过调查核实的违约服务行为统计,并提出处理意见由医疗保障经办部门 负责人审批。二、文书内容(一)有医疗保障经办部门名称、文书名称。(二)有调查时间。如实记录所统计的定点机构违约内容调查处理时间。(三)有受检机构的基本信息。如名称、编码。(四)有线索来源。
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