临床试验人类遗传资源采集、收集、出境审批申请表.docx
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临床试验人类遗传资源采集、收集、出境审批申请表项目名称申办者口国际合作口不涉 及组长单位本院承担专业科 室本院主要研究者申报主体(请填写进行线上申报的申办者或医疗机构名称)其他合作单位CRO:国际合作口不 涉及口第三方中心实验室:口国际合作口不涉 及人类遗传资源来 源临床研究样本直接采集口临床诊断或治疗后剩余样本采集口样本保藏库其他样本信息研究总例数本院承担例数人类遗传资源名 称数量单位/规格遗传表型特征或疾 病类型涉及的活动类 型剩余资源处理 方式(请根据需要增 加表格)总量:本机 构:口采集口收集 口出境总量:本机 构:口采集口收集 口出境总量:本机 构:口采集口收集 口出境总量:本机 构:口采集口收集 口出境合作时限(同申请书内容一致)知识产权归属和 分享的安排(同申请书内容一致)申办者签字盖章主要研究者签字机构办公室意见签名:日期:伦理委员会意见签名:日期:
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- 关 键 词:
- 临床试验 人类 遗传 资源 采集 收集 出境 审批 申请表
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