社区居民健康档案的建立与管理.ppt

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1、第一节第一节 概述概述健康档案健康档案 记录与社区居民健康有关的系统性文件记录与社区居民健康有关的系统性文件资料。资料。包括包括以问题为导向的病史记录以问题为导向的病史记录和和健康检健康检查记录查记录，以，以预防为主的保健卡预防为主的保健卡，以及，以及个体、个体、家庭和社区与健康有关的各种记录家庭和社区与健康有关的各种记录。一、建立社区就居民健康档案一、建立社区就居民健康档案的目的与意义的目的与意义 1 1、社区医疗实践的根本需要、社区医疗实践的根本需要 2 2、进行教学与科研的需要、进行教学与科研的需要 3 3、评价社区卫生服务质量的需要、评价社区卫生服务质量的需要 4 4、我国新型医疗制度

2、建设的需要、我国新型医疗制度建设的需要二、建立社区居民健康档案的原则与方法（一）建立社区居民健康档案的原则1、资料的真实性原则2、资料收集逐步完善原则3、资料存档动态性原则4、资料收集前瞻性原则5、档案的保密性原则二、建立社区居民健康档案的原则二、建立社区居民健康档案的原则与方法与方法（二）建立社区居民健康档案的方式（二）建立社区居民健康档案的方式家庭访视家庭访视入户调查入户调查通过与日常医疗、预防和保健等工作相结通过与日常医疗、预防和保健等工作相结合合二、社区二、社区居民健康档案的基本内容居民健康档案的基本内容 社区健康档案社区健康档案个人健康档案个人健康档案家庭健康档案家庭健康档案个个 人

3、人家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反调查和现有资料搜集等方法，收集、记

4、录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断的社区卫生诊断 个个人人健健康康档档案案（掌握）（掌握）以问题为以问题为导向记录导向记录 以预防为以预防为导向记录导向记录 封面、封面、病人的基础资料病人的基础资料、健健康问题目录康问题目录、病程流程表病程流程表、问题描述及进展记录问题描述及进展记录、转会转会诊记录等诊记录等周期性健康检查周期性健康检查预防性记录预防性记录：预防接种、围：预防接种、围生期保健、儿童保健、青少生期保健、儿童保健、青少年保健年保健1.1.

5、以问题为导向的个人健康问题记录以问题为导向的个人健康问题记录 档案内容：档案内容：档案内容：档案内容：（1 1 1 1）封面封面封面封面:见封面一见封面一见封面一见封面一(表表表表3-2)3-2)3-2)3-2)封面二（表封面二（表封面二（表封面二（表3-33-33-33-3）（2 2 2 2）个人基本资料：个人基本资料：个人基本资料：个人基本资料：既往健康状况，如住院史、失恋、丧偶等；既往健康状况，如住院史、失恋、丧偶等；既往健康状况，如住院史、失恋、丧偶等；既往健康状况，如住院史、失恋、丧偶等；个体特征，如气质、个性、语言表达等；个体特征，如气质、个性、语言表达等；个体特征，如气质、个性、

6、语言表达等；个体特征，如气质、个性、语言表达等；健康行为资料，如吸咽、酗酒、饮食习惯等；健康行为资料，如吸咽、酗酒、饮食习惯等；健康行为资料，如吸咽、酗酒、饮食习惯等；健康行为资料，如吸咽、酗酒、饮食习惯等；家庭生活史，如家族史、成员健康状况等；家庭生活史，如家族史、成员健康状况等；家庭生活史，如家族史、成员健康状况等；家庭生活史，如家族史、成员健康状况等；临床资料，如各种检查结果等。临床资料，如各种检查结果等。临床资料，如各种检查结果等。临床资料，如各种检查结果等。封封面面健康问题目录：包括健康问题目录：包括主要健康问题主要健康问题和和暂时性健康问暂时性健康问题题，前者是指，前者是指慢性健康

7、问题慢性健康问题和和健康危险因素健康危险因素，后者，后者是指的是指的急性急性、一过性或自限性健康问题。、一过性或自限性健康问题。所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将来所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将来所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将来所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况。还要影响病人健康的异常情况。还要影响病人健康的异常情况。还要影响病人健康的异常情况。通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病人情况。人情况。人情况。

8、人情况。表表1 慢性问题慢性问题 问题序号问题序号 发生日期发生日期 记录日期记录日期 问题名称问题名称 解决日期和内容解决日期和内容 转归转归 1 200103 200107 高血压高血压 2 200306 200306 丧丧 偶偶 3 200403 200403 脑血栓脑血栓表表2 急性问题急性问题 问题序号问题序号 问题名称问题名称 发生日期发生日期 就诊日期就诊日期 处理及结果处理及结果 1 关节扭伤关节扭伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗热敷并治疗 2 腹腹 泻泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗抗生素治疗病程流程表：病程流程表：是以列表

9、的形式描述一些与问题是以列表的形式描述一些与问题有关的重要指标的变化过程，如症状、体征、有关的重要指标的变化过程，如症状、体征、生理生化指标、用药方法、行为与生活方式改生理生化指标、用药方法、行为与生活方式改变等。变等。日期症状体征检验治疗方案神态医生签名2004/6.2腹泻10余次压痛便常规（白细胞高）抗菌素治疗（静脉点滴）清醒王丽2004/6.3无腹泻无压痛及腹胀口服抗菌素清醒王丽 主要病情流程表（样表）主要病情流程表（样表）（5 5 5 5）问题描述及进展记录：问题描述及进展记录：问题描述及进展记录：问题描述及进展记录：是将问题依序号逐一以是将问题依序号逐一以是将问题依序号逐一以是将问题

10、依序号逐一以 S-S-S-S-O-A-P”O-A-P”O-A-P”O-A-P”的形式进行描述。的形式进行描述。的形式进行描述。的形式进行描述。S S S S代表病人的主观资料；代表病人的主观资料；代表病人的主观资料；代表病人的主观资料；O O O O代表病人的客观资料；代表病人的客观资料；代表病人的客观资料；代表病人的客观资料；A A A A代表评估包括作出诊断；代表评估包括作出诊断；代表评估包括作出诊断；代表评估包括作出诊断；P P P P代表计划：诊断计划、治疗计划、健康教育代表计划：诊断计划、治疗计划、健康教育代表计划：诊断计划、治疗计划、健康教育代表计划：诊断计划、治疗计划、健康教育计

11、划。计划。计划。计划。问题描述及问题进展记录问题描述及问题进展记录（SOAPSOAP描述法）描述法）案例：案例：女，女，6868岁岁 20002000年年4 4月月 1313日初次到本诊所就诊。日初次到本诊所就诊。自诉患糖尿病自诉患糖尿病1212年，近年，近2 2 年来两小腿麻木年来两小腿麻木 ，有时，有时 出现针刺样跳痛出现针刺样跳痛 ，上肢，上肢 发麻发麻 ，全身乏力，体检，全身乏力，体检 结果是：结果是：身高身高-163cm-163cm，体重体重-76kg-76kg，血压血压-16/10.7kpa-16/10.7kpa，心率心率-82-82次次/min/min，四肢四肢”手套袜套手套袜套

12、”样对称样对称性性 感觉障碍，双膝腱反射减感觉障碍，双膝腱反射减 弱，心电图正常，其余无弱，心电图正常，其余无 异常表现。异常表现。其他内容其他内容 2.2.以预防为导向的健康档案记录以预防为导向的健康档案记录 如定期体检如定期体检 预防性记录：是对某些特殊人群实行预防性记录：是对某些特殊人群实行的初级卫生保健记录的初级卫生保健记录,如围生期保健、儿童保如围生期保健、儿童保健、青少年保健以及各种计划免疫和预防接种健、青少年保健以及各种计划免疫和预防接种记录卡。记录卡。周期性健康问题记录周期性健康问题记录以预防为导向的保健记录（保健卡）以预防为导向的保健记录（保健卡）（1）老年保健适用于）老年保

13、健适用于60岁以上老人。岁以上老人。（2）儿童保健适用于）儿童保健适用于7岁以下儿童。岁以下儿童。（3）妇女保健适用已婚妇女或）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。岁以上的未婚女性。保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人档案后。档案后。以预防为导向的保健记录以预防为导向的保健记录以预防为导向的保健记录以预防为导向的保健记录.家庭健康档案家庭健康档案家庭健康档案家庭健康档案家庭基本资料家庭基本资料家庭卫生保健记录家庭卫生保健记录家庭评估资料家庭评估资料家庭主要问题目录及其描述家庭主要问题目录及其描述家庭成员健康资料家庭成员健康资料家庭

14、访视病案首页家庭访视病案护理评估表家庭访视一般护理记录单家庭护理计划单家庭治疗护理记账单社区健康档案社区基本资料社区基本资料社区卫生社区卫生服务资源服务资源社区卫生服务状况居民健康状况居民健康状况社区健康档案社区健康档案2.72.7、社区居民健康档案管理、社区居民健康档案管理流程图流程图2.72.7、社区居民健康档案管理流、社区居民健康档案管理流程图（续）程图（续）中心（站)入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 调调 用用年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 出示居民信息卡出示居民信息卡导诊人员到健康档案室

15、导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生接诊医生或责任医生 由入户服务的医护由入户服务的医护人员到健康档案室人员到健康档案室调取相应服务对象调取相应服务对象的个人健康档案的个人健康档案 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管理社区重点管理人群随访人群随访2.92.9、居民健康档案的维护调用、居民健康档案的维护调用社区健康档案管理社区健康档案管理我国建档方式的现状我国建档方式的现状 1 1、个体和家庭健康档案的建档方式、个体和家庭健康档案的建档方式 （1 1）个别建档）个别建档 （2 2）普遍建档）普遍建档 2 2、社区建档、社区建档建立

16、健全相关制度建立健全相关制度1 1、制定有关健康档案的建立、保管、制定有关健康档案的建立、保管、使用及保密制度。使用及保密制度。2 2、完善相应的设备。、完善相应的设备。3 3、配备专职人员，妥善保管健康档案。、配备专职人员，妥善保管健康档案。有效利用健康档案有效利用健康档案 1 1、定期或不定期分析有关内容，及、定期或不定期分析有关内容，及时发现建康问题，提出防治措施。时发现建康问题，提出防治措施。2 2、资源共享，合理使用，避免重复、资源共享，合理使用，避免重复登记，重复检查造成资源浪费。登记，重复检查造成资源浪费。健康档案的保管使用健康档案的保管使用 1 1、统一编号，集中放置、统一编号

17、，集中放置 2 2、专门负责保管。、专门负责保管。3 3、装订时，以户为单位，家庭在前，个人、装订时，以户为单位，家庭在前，个人在后。在后。4 4、就诊时调取，就诊后归还。、就诊时调取，就诊后归还。5 5、专人填写，借用应审批、专人填写，借用应审批计算机在健康档案管理系统中的优点计算机在健康档案管理系统中的优点 1 1、操作简便，快捷。、操作简便，快捷。2 2、资料存取方便、资料存取方便3 3、资源共享、资源共享4 4、方便统计、方便统计5 5、追踪提示作用、追踪提示作用计算机健康档案管理中存在的问题计算机健康档案管理中存在的问题 1 1、无统一标准、无统一标准 2 2、电子资料和传统人工资料并存、电子资料和传统人工资料并存 3 3、健康档案中包含个人隐私，管理不、健康档案中包含个人隐私，管理不善，易造成泄密和修改。善，易造成泄密和修改。