伤寒论·辨厥阴病脉证并治全文.docx
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1、伤寒论辨厥阴病脉证并治全文厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食, 食则吐蛔。下之利不止。【注释】消渴:饮水多而渴仍不解。气上撞心:此处之心,泛指心胸部位。病人自觉有气向心胸部 冲逆。心中疼热:胃腕部疼痛,伴有灼热感。食则吐蛔:进食时吐出蛔虫。【译文】厥阴上热下寒症的主要症候特征,是口渴能饮水,气逆上冲心胸, 胃院部灼热疼痛,腹中虽饥饿,但又不想进食,倘若进食就会出现呕 吐或吐出蛔虫。若误用攻下,就会导致腹泻不止。【评析】本条讲厥阴病上热下寒症提纲。厥阴病是邪正交争的相持阶段,就其生理来说,厥阴为三阴之尽, 盖阴之初尽,即阳之初生,且与少阳为表里,禀风木而内寄相火,下 连寒水,为乙癸
2、同源,是其本;下接君火,成子母相应,是其标。可 见,其本身就是一个阴阳寒热俱备的经脏,所以厥阴病也大多寒热错 杂。然而它的症候,尽管错综复杂,但归纳起来,不外乎两大类型: 一是厥与热交替发作,乃阴阳胜复,正邪消长的表现;二是上热下寒, 因病邪深入,阴阳错乱,失却了正常的调节所致。【原文】厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。【译文】厥阴中风的病,脉见到微浮,这是好转的征兆;如果未见到脉浮, 这是病还没有好转。【评析】本条讲从脉象推断厥阴中风的预后。本条讲阴竭阳绝的死候。【原文】伤寒六七日,不利,便发热而利,其人汗出不止者,死,有阴无 阳故也。【注释】有阴无阳:只有阴邪而无阳气。【译文】伤寒病六七
3、日,本来并不腹泻,以后忽然发热腹泻,同时汗出不 止的,属于死候,因为阴邪独盛,阳气亡越,所谓有阴无阳故也。【评析】伤寒六七日,不利,指手足虽厥冷而不下利,说明原来病情不甚 严重。从忽发热来看,可知六七日间也没有发热,六七日后,忽然发 热,而又下利,且汗出不止,是病情发生了新的变化。根据发热,似 为阳复之象,但是阳复不应有下利与汗出不止,足证病势不是减轻而 是趋于严重。凡先有厥逆下利,后见发热,而利自止的,多为阳气回复,寒邪渐散的欲愈之候。现发热与下利,同时并见,这种发热,就不是阳气 来复,而是阴邪太甚,真阳外亡的表现。由于阳虚不能卫外,胰理失 却固密,所以汗出不止。因为汗出不止,则阳气尽脱,故
4、为死候,所 谓有阴无阳,即是病机特点的概括。【原文】伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚复厥者,不可下,此亡血, 下之死。【注释】腹濡:腹部按之柔软。亡血:阴血亏虚。【译文】外感病五六天,无结胸症的表现,腹部柔软,脉象虚软而又四肢 厥冷的,这是血虚所致,不能用攻下法治疗,若误用攻下,其血则更 伤,可导致死亡。【评析】本条讲血虚致厥的辨证及其治禁。伤寒五六日,如邪热传里,与痰水结于胸膈,则成结胸,其人必 心下坚满石硬,或连及少腹,痛不可近,其脉亦当沉紧。若热邪结聚 于肠胃而成里实,其脐腹必当胀满而疼痛拒按。今胸部无结胸见症, 腹部亦按之柔软,加之脉见虚弱,可知里无实邪结聚,其脉虚肢厥, 是由于阴血亏虚
5、,不能荣养于四肢的缘故。此种厥冷与阳气被郁,热 深厥深的肢厥,判若天壤。里实的厥逆,须用攻下,其脉必沉实有力, 同时必有潮热、腹满痛等见症;本症的厥逆,虽亦可能有大便秘结, 但非燥屎壅滞,而是因肠中枯燥,失却濡润所致,所以没有腹满硬痛、 潮热等症象,而脉虚无力,腹部柔软,故不可用攻下治疗。本症与阳 微阴盛的厥逆亦有不同,阳微阴盛的厥逆,每兼下利,其治疗着重于 回阳救逆。【原文】发热而厥,七日下利者,为难治。【译文】发热而四肢厥冷,到第七日又发生腹泻的,为难治。【评析】本条讲邪盛里虚者,难治。本条为阴寒内盛,阳气外浮而呈现的发热厥利。【原文】伤寒脉促,手足厥逆者,可灸之。【译文】外感病,脉象促而
6、四肢厥冷,治疗可用温灸法。【评析】本条讲阴盛阳虚厥逆而脉促的,可用灸法。本症的脉促与手足厥冷同时并见,乍看起来脉症似乎不相符合。 如谓脉促属于阳盛火亢,则手足厥冷,当是热厥的症候。既是热厥, 则不能采用灸法治疗。【原文】伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。【译文】伤寒病,脉象滑利而手足厥冷的,是为里热所致,应当用白虎汤 主治。【评析】本条讲热厥的脉象与治法。厥有寒厥和热厥之分,症状亦有先厥后热与先热后厥之异。伤 寒先厥后发热而利者,必自止,见厥复利,即为寒厥,其具体症状 除文中所述外,必兼有脉微细、小便清长、苔白、口和等脉症,故当 以温药治疗。本条厥冷而见脉滑,可以断定厥的性质不属虚寒而属实
7、 热,因为热邪深伏于里,阳气反而不达四肢,故手足厥冷,与“前热 者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微”的机转是一致的。【原文】手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。【译文】手足厥冷,脉象很细,好像要断绝一样的,主治用当归四逆汤。【评析】本条讲血虚寒凝致厥的症治。本症的手足厥冷,是血虚寒凝,不能荣于脉中,所以脉细欲绝; 四肢失于温养,所以手足厥寒。假使不是脉细欲绝,而是脉微欲绝, 那就不是本方所能主治,必须用通脉四逆汤,着重回阳救逆。本症大 多因平素血虚,外感寒邪,气血被寒邪所遏,流行不能通畅所致,故 用当归四逆汤以养血益营,温通血脉。当时四逆汤方当归三两、桂枝三两(去皮)、芍药三两、细辛三两、
8、甘草二两 (炙)、通草二两、大枣二十五枚(擘)(一法十二枚)。右七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。【原文】若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。【译文】若病人体内素有寒饮停滞,而又见上症的,治疗可用当归四逆加 吴茱萸生姜汤。【评析】本条讲血虚营寒兼有寒饮的治法。本条紧接前条诸症,假使患者平素有久寒或寒饮宿疾,在使用当 归四逆汤时,应当再加入散寒涤饮降逆温中之吴茱萸、生姜以治其久 寒,即当归四逆加吴茱萸生姜汤。张锡纯谓“内有凝寒,重加吴茱萸、 生姜,温通经气,并辅以清酒,扶助药力,散久伏之寒凝。根据临 床所见,本症常兼有巅顶痛、干呕、吐涎沫,或寒疝症痕等症状。当归四逆加吴茱
9、萸生姜汤方当归二两、芍药三两、甘草二两(炙)、通草二两、桂枝三两 (去皮)、细辛三两、生姜半斤(切)、吴茱萸二升、大枣二十五枚 (擘)。右九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,去滓,温分五服。 一方水酒各四升。【原文】大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四 逆汤主之。【注释】内拘急:腹中挛急不舒。【译文】大汗淋漓,而发热仍不退,腹中拘急,四肢疼痛,又见腹泻、四 肢厥冷而怕冷的,是阴盛阳亡的征象,主治用四逆汤。【评析】本条讲阳虚阴盛寒厥,表虽未罢,亦当急温其里。大多数注家皆认为本条症候是阴盛于内,阳亡于外。大汗出而热 不去,是邪气不从汗解,阳气反从汗亡。阳气外亡,则经脉失却温煦,
10、 于是内则腹中拘急,外则四肢疼痛。阳虚寒盛,所以同时伴有下利、 厥逆而恶寒。治当破阴回阳,故用四逆汤主之。细看原文内容,并不 尽然。从热不去来看,表明是原有症而不是续发症,当然原有症 的性质也能改变,但是与“恶寒”联系起来分析,阳气外浮不应有恶 寒,现在热不去仍有恶寒,可见当是表症未罢。即所谓不可令如水淋 漓,病必不除。大汗出,一方面邪不去而表症仍在,一方面阳气大伤, 因而发生内拘急、四肢疼、下利厥逆等变症。其次,如果发热为阴盛 阳浮,则应当用通脉四逆汤,而非四逆汤所能胜任。既然热不去不是 虚阳外浮,而是表症未罢,何以不先解其表,却用四逆汤温里?这在 论中已有先例,如“病发热头痛,脉反沉,若不
11、差,身体疼痛,当救 其里,宜四逆汤,脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主 之。由此可见本条是表里同病先里后表的治疗方法。【原文】大汗,若大下利,而厥冷者,四逆汤主之。【译文】因大汗出,或严重腹泻,而手足厥冷的,用四逆汤主治。【评析】本条讲因误治而致阳虚厥逆的治法。大汗大下,皆能使阴液亏乏,阳气耗损,严重者,每多导致亡阳。 如“太阳篇中太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四 肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”,即是因过汗而阳虚液脱。 又如伤寒医下之,续得下利清谷不止救里宜四逆汤,是因误下 而阳虚下陷。本条因汗下太过,阳气外亡而致手足厥冷,所以亦用四 逆汤急救回阳。【原文】病人手足厥
12、冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不 能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。【注释】邪:这里指停痰食积等致病因素。胸中:概指胸胃。【译文】病人手足厥冷,脉忽然出现紧象的,这是实邪结在胸中所致,应 有胸皖部胀满不适,虽然饥饿却不能进食等症状,治疗当用涌吐法, 可用瓜蒂散。【评析】本条讲脉乍紧是因胸中实邪阻滞,阳气不得四布所致,故宜瓜蒂 散涌吐。脉乍紧为邪结,如热痞症的脉浮而紧,紧反入里,则作痞; 大结胸症的脉沉而紧,皆属于邪结。【原文】伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥;不尔, 水渍入胃,必作利也。【注释】水渍(zi )入胃:此处胃实指肠,即水饮渗入肠中。【译文】伤寒病,四
13、肢厥冷,而又心下悸动,是因水饮所致。应先治其水 饮,当服茯苓甘草汤,然后再治其厥。如果不这样,则水饮浸渍渗入 肠中,必致发生腹泻。【评析】胃虚水停致厥的症治。厥冷的原因很多,有因热、因寒、因血虚、因阳微等不同,治疗 时必须针对这些致病的因素,才能获效,所谓不治其厥而厥自治。本 条肢厥是因胃有寒饮,阳气被遏,不能外达四肢所致,故除厥逆而外, 尚有水气凌心的心下悸可资佐证。金匮痰饮咳嗽篇也有“水停心 下,甚者则悸的记载。厥与心下悸并提,就是“水厥的辨证眼目。 肢厥由于水气,自应先治其水气,水去则厥自愈,所以用茯苓甘草汤 温胃散水,而不用其他治厥方剂,这是治病必求其本的又一范例。假 使不知先治其水,
14、就违反了治病求本的原则,不仅不会收效,水气势 必下渗入肠,而续发下利。因此,先治其水,不但水去厥除,而且寓 有防患未然的积极意义。【原文】伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至, 咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。【注释】下部脉:尺脉而言。亦有称足部脉。喉咽不利:咽喉疼痛,吞咽困难。【译文】外感病六七天,峻下以后,出现寸部脉沉而迟,尺部脉不现,手 足厥冷,咽喉疼痛,吞咽困难,唾吐脓血,腹泻不停的,属难治之症, 主治用麻黄升麻汤。【评析】本条讲邪陷阳郁、寒热错杂的证治。病至六七日,邪气已当传里,若表邪犹未尽解的,仍应解其表邪, 如表解而兼有里症的,则当攻其里,这
15、是先表后里的治疗原则。设不 先解表而径用攻下,其病不仅不除,反致正气益虚,邪气内陷。本症 即是大下后的变症,手足厥逆,寸脉沉而迟,下部脉不至,颇似阴盛 阳虚,然而阴盛阳虚,不应有咽喉不利,唾脓血等症。据症析脉,就 可断定这种脉的变化是邪陷阳郁的缘故,阳气内郁不得外达四肢,所 以手足厥冷。下后阴阳两伤,阴伤而肺热络痹,故有咽喉不利,唾脓 血的上热症;阳伤而脾寒气陷,故有泄利不止的下寒症。本证邪陷阳 郁,肺热脾寒,治热则碍寒,治寒则碍热,泄实则碍虚,补虚则碍实, 故日“难治。针对这样复杂的症候,只有复方才能胜任,症情虽然 复杂,但毕竟有其主要方面,邪陷阳郁就是病机的重点,所以治以发 越郁阳为主,兼
16、清肺温脾,滋养营血的麻黄升麻汤。麻黄升麻汤方麻黄二两半(去节)、升麻一两一分、当归一两一分、知母十八 铢、黄苓十八铢、萎蕤十八铢(一作菖蒲)、芍药六铢、天门冬六铢 (去心)、桂枝六铢(去皮)、茯苓六铢、甘草六铢(炙)、石膏六 铢(碎,绵裹)、白术六铢、干姜六铢。右十四味,以水一升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取 三升,去滓,分温三服,相去如炊三斗米顷,今尽,汗出愈。【原文】伤寒四五日,腹中痛,若转气下趋少腹者,此欲自利也。【译文】外感病四五天,腹中疼痛,若腹内有气转动下行趋向小腹的,这 是即将腹泻的先兆。【评析】本条说明欲作下利的先兆。在下利将作之先,其腹中之气,必有下趋之势,且发辘辘之
17、声, 其腹痛亦是随气向下,因此,为即将下利之兆。所谓四五日,乃假定 之期,此时病者如里阳不足,阴寒转甚,水谷不得正常运化,即会下 趋为利。【原文】伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐, 干姜黄苓黄连人参汤主之。【注释】寒格:上热为下寒所格,致饮食入口即吐,故称寒格。【译文】伤寒病本因虚寒而腹泻,医生又误用吐、下的方法治疗,以致中 焦虚寒更甚,反而格热于上,因之吐泻更加厉害。假使饮食入口即吐 的,用干姜黄苓黄连人参汤主治。【评析】本条讲误治形成寒格的变症及其治疗。本自寒下,是追溯治疗以前的病情,原有下寒上热症候,从条文 中寒格,更逆吐下”来看,正说明致误的原因,所以,单就下寒来
18、解释是不确切的。若食入口即吐是辨证的关键,王太仆说: 食入即吐,是有火也。“据此可见此症不仅肠寒下利,而胃热气逆 尤重,所以治取苦寒重于辛温的干姜黄苓黄连人参汤。本症与戴阳症虽然都是下寒上热,但病机完全不同。戴阳症是下 真寒而上假热,本症是下真寒而上亦真热,而且以上热为主。干姜黄苓黄连人参汤方干姜、黄苓、黄连、人参各三两。右四味,以水六升,煮取两升,去滓,分温再服。【原文】下利有微热而渴,脉弱者,今自愈。【译文】虚寒腹泻,有轻微发热,口渴症状出现,且脉象弱的,是邪气已 衰,阳气来复,预示疾病即将痊愈。【评析】本条讲阴盛下利将愈的脉症。本条下利是虚寒症,所以当出现微热而渴时,即为阳复之兆。脉 弱
19、又表明邪势已衰,脉症合参,故知病将自愈。【原文】下利脉数,有微热汗出,今自愈;设复紧,为未解。【译文】腹泻脉数,并有轻度发热汗出的,病即将痊愈;假使又见脉紧, 为病仍未解。【评析】本条讲寒利将愈的脉症及未解的脉象。【原文】下利,手足厥冷,无脉者,灸之。不温,若脉不还,反微喘者, 死;少阴负趺阳者,为顺也。【注释】少阴负趺阳:少阴即太溪脉,趺阳即冲阳脉。少阴负趺阳,谓 太溪脉小于趺阳脉。【译文】豆瓣还阳腹泻,手足厥冷,无脉搏跳动的,急用灸法以回阳复脉。 若灸后手足仍不转温,脉搏跳动仍不恢复,反而微微喘息的,属于死 候。若足部的太溪脉和趺阳脉仍有搏动,而趺阳脉大于太溪脉的,为 胃气尚旺,属可治的顺
20、症。【评析】本条讲厥利无脉/灸后的两种转归。下利,手足厥冷,无脉,与少阴病篇中利不止,厥逆无脉” 颇同,但彼由阴盛与阳药格拒而致,尚伴有“干呕烦”等症,本条无 格拒之因,可见症情尤为严重,是时用汤药来挽救其阳,恐怕是缓不 济急,所以用灸法急救。如果灸后厥回脉还,就可转危为安。如果灸 后手足依然不温,脉象依然不见,反而增加微喘,是阳竭于下,气脱 于上,多属死候。假使未发生微喘,手腕部脉虽未还,只要足部脉未 绝,尚有转机,尤其是趺阳脉胜于太溪脉,症势虽然严重,仍有治疗 的余地,所以说,“少阴负趺阳者为顺也。少阴负趺阳,为什么为 顺?因为趺阳为胃之经脉属土,太溪为肾之经脉属水,一主后天,一 主先天,
21、少阴脉负于趺阳脉,表明胃气尚好,则生化有源,即所谓有胃气则生”。【原文】下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。【译文】腹泻反而见到寸脉浮数,尺部脉独涩的,大便必下脓血。【评析】本条讲阳复太过,可能发生便脓血的变症。虚寒下利,脉象应该沉迟,今反见浮数,这有阳气来复、阴症转 阳与阳复太过,由寒变热的两种可能,本条何以不属自愈之候,而是 推断必便脓血,其主要依据是尺中自涩,因尺脉涩是热伤下焦血络, 血脉淤滞不畅的反映,由于阳热内伤阴络,血被热蒸,腐化为脓,所 以会有便脓血。如果联系热不除,必便脓血,则本条还当有发热 持续不退的症状,脉症合参,诊断才能更加准确。【原文】下利清谷,不可攻表,汗出必胀满
22、。【译文】腹泻完谷不化,多属阴盛阳衰,此时,即使兼有表症,也不能发 汗解表,若误发其汗,则会转变为腹部胀满的变症。【评析】本条讲虚寒下利兼表,误汗的变症。辨脉法里有凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死的记载。 意思是说,凡阴病见到阳脉,为阴消阳长,正气渐复而病邪有向外之 机,故知为可生。凡阳病见到阴脉,为阳退阴进,正气衰微而邪机向 内,所以断为死候。厥阴病见到微浮的脉象,正是阴病见到阳脉,象 征阳渐来复,阴渐消退,所以知为欲愈;如不见微浮的脉象,则是阴 邪尚盛,阳气未复,当然不是愈候了。三阴病的脉象,大多是沉迟细弱,假使转现微浮,乃是正气胜邪, 阳气来复的征兆,所以为欲愈之候。但临床还须综合全部症
23、候来进行 分析,方能作出正确的诊断。【原文】厥阴病,欲解时,从丑至卯上。【注释】从丑至卯上:丑、寅、卯三个时辰,约夜间二时至早晨六时之 间。【译文】厥阴病即将解除的时间,一般在夜间二时至早晨六时之间。【评析】本条讲厥阴病的欲解时间。丑至卯,即丑、寅、卯三个时辰,较少阳阳升之时只前一个时辰。 厥阴中见少阳,与少阳相表里。此时厥阴得阳气相助,故其病欲解于 阴尽阳生之时。【原文】伤寒,脉迟六七日,而反与黄苓汤彻其热,脉迟为寒,今与黄 苓汤,复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死。【注释】彻:治疗。【译文】伤寒,脉迟,病经六七日,而反用黄苓汤除其热。脉迟本属寒症, 现在用黄苓汤再除其热
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