外科学学习资料:外科感染.docx
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1、第八章外科感染第一节概论第二节局部感染第三节手部急性化脓性感染第四节第四节全身性感染全身性感染是指病原菌侵入人体血液循环,并生长繁殖和产生毒素,引起严 重的全身感染和中毒症状。感染引起的全身反应包括体温、心率、呼吸及白细胞 计数方面的改变,上述反应并非感染所特有,也见于创伤、休克、胰腺炎等情况, 实质上是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应。一般分脓 毒症和菌血症。脓毒症(sepsis)是指因病原菌因素引起的全身性炎症反应,体温、心率、 呼吸、神志有明显的改变,用以区别一般非侵入性的局部感染。脓毒症是指有 全身炎症反应的外科感染的总称。菌血症(bacteremia)临床上将细菌
2、侵入血液循环,血培养阳性,称为菌血 症。【临床表现】1.脓毒症主要表现为(1)起病急、病情重、发展迅速。一般都有寒战、高热,体温可达4041 C。 部分病人,特别是老年人、衰弱病人可出现体温不升(36.5)。(2)头痛、头晕、食欲差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、出冷汗、贫血、神 志淡漠或烦躁,澹妄和昏迷。(3)心率加快、脉搏细数,呼吸急促或困难,肝脾可肿大,重者出现黄疸, 皮下淤血。(4)代谢失调和肝肾功能损坏,尿中常出现蛋白、管型和酮体。(5)白细胞计数增加,中性粒细胞比例增高,核左移、幼稚型白细胞比例 增多,严重时可出现毒性颗粒。抵抗力弱者,白细胞计数也可降低。(6)如病情未能控制,可出现休克
3、及发展为多器官功能不全,甚至衰竭。2.不同病原菌引起的脓毒症其临床表现各有不同的特点4.全身支持疗法包括少量多次输血、纠正水、电解质和酸碱平衡失调,给高热量、高蛋白、 高维生素的饮食以及止痛、镇静等对症处理。【预防】对容易发生此类感染的创伤应特别注意。如开放性骨折合并大腿、臀部广泛 肌肉损伤或挤压伤者、有重要血管损伤或继发血管栓塞者;用止血带时间过长、 石膏包扎太紧者。1 .彻底清创是预防气性坏疽最可靠的方法。在伤后6小时内清创,几乎完 全可防止气性坏疽的发生。即使受伤后超过6小时,在大剂量抗生素的使用下, 清创术仍能达到良好的预防效果。故对一切开放性损伤,尤其是有泥土污染和损 伤严重者,都应
4、及早施行彻底清创。2 .对疑有气性坏疽的伤口,可用3%双氧水或1: 1000的高锌酸钾溶液冲洗、 湿敷;对缝合的伤口,应予拆除缝线,敞开伤口。3 .青霉素对预防气性坏疽有较好的作用,可在清创前或术中、术后应用。4 .由于气性坏疽的传染性,为防传播,应将患者隔离。其衣物及使用过的 器材、敷料,应单独收集,进行严格消毒。气性坏疽杆菌是带芽抱的细菌,煮沸 消毒应在1小时以上,最好采用高压蒸汽灭菌,以防交叉感染。三、颈淋巴结结核颈淋巴结结核(cervical tuberculosis of lymphonodus)多见于儿童和青 年。结核杆菌大多经扁桃体、制齿侵入,5%继发于肺或支气管的结核病变,并在
5、 机体抵抗力低下时发病。【临床表现】1 .局部表现颈部一侧或两侧胸锁乳突肌的前、后缘的淋巴结肿大。一般有以下特点: 初期肿大淋巴结较硬,孤立,无痛,可推动。继而发生淋巴结周围炎,可使淋 巴结与周围组织粘连成块,融合成团,不易推动。晚期淋巴结发生干酪样坏死、 液化,形成寒性脓肿。脓肿破溃后形成经久不愈的窦道或慢性溃疡,溃疡边缘皮 肤暗红、潜行,肉芽组织苍白、水肿。上述不同阶段的病变,可以同时出现在 同一病人的各个淋巴结。2 .全身表现部分病人可有低热、盗汗、食欲不振、消瘦等全身症状。【诊断及鉴别诊断】根据结核病史及局部体征,特别是已形成寒性脓肿或已溃破形成经久不愈的 窦道或溃疡时,多可作出诊断。
6、但若仅有颈淋巴结肿大,诊断常较困难,需要与 下列疾病鉴别:1 .恶性淋巴瘤包括霍奇金病,非霍奇金淋巴瘤。多见于男性青壮年。肿大的淋巴结常出现 在颈的一侧或两侧的颈侧区,散在,质地稍硬,无压痛,可推动;以后肿大淋巴 结相互粘连成团,生长迅速。有的伴腋窝、腹股沟淋巴结和肝脾肿大,并有不规 则发热。病理组织学检查可帮助确诊。2 .转移性肿瘤有些恶性肿瘤可转移至颈部淋巴结,多见于中老年人。初起肿块质硬,表面 不光滑,活动度差。病理组织学检查可帮助确诊。3 .慢性淋巴结炎有些感染性疾病可致颈部淋巴结肿大。一般多为单个淋巴结肿大,可在颌下、 须下、颈侧,有压痛,很少化脓破溃。抗菌药物治疗有效。必要时应切除
7、后送病 理检查。【治疗】1 .局部治疗(1)少数局限的、较大的、能推动的淋巴结结核可考虑手术切除,注意勿损 伤局部神经。(2)已成寒性脓肿尚未溃破者,可低穿刺抽吸治疗,应从脓肿周围的正常皮 肤处进针,尽量抽尽脓液,注入5%异烟朋溶液或10%链霉素溶液冲洗,并留适量 于脓腔内,每周2次。(3)寒性脓肿溃破,形成溃疡或窦道者,若继发感染不明显,可行刮除术, 将病变组织刮除,伤口敞开引流,用抗结核药物换药。(4)寒性脓肿继发化脓性感染者,先切开引流,待感染控制后再行刮除术。2 .全身疗法口服异烟胧1年左右。伴有全身症状或身体其他部位也有结核病变者,加服 利福平、乙胺丁醇或阿米卡星肌肉注射。同时注意休
8、息和加强营养。第六节抗菌药物在外科临床中的合理应用在外科领域中,抗菌药物的合理使用对预防和治疗外科感染、提高手术的 安全性、减少手术并发症、扩大手术范围和提高外科疾病的治愈率等方面,都起 着很大的作用。抗菌药物的发明与应用在医学史上曾有划时代意义,对防治感染 起到不可磨灭的作用。目前临床常用的抗茵药物达数百种,滥用现象与招致的细 菌耐药性和种种不良反应已相当严重。抗菌药物不能取代外科处理,更不可依赖 抗菌药物而忽视无菌操作。一、抗菌药物治疗外科感染性疾病的适应证1 .全身性化脓性感染。2 .严重局部感染。如急性蜂窝织炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、 急性腹膜炎、急性胆道感染等。3 .特异性
9、感染。如破伤风、气性坏疽等。一些表浅、局限的感染,如毛囊炎、疳、伤口表面感染等,则不需应用抗菌 药物。二、预防性应用抗菌药物的适应证1 .大面积烧伤、开放性骨折、火器伤、腹腔脏器破裂。2 .急诊手术并发休克者。3 .人工材料体内移植术,如人造血管搭桥等。4 .开颅手术、心脏外科手术。5 .结肠手术前的肠道准备。6 .营养不良、身体衰竭或接受激素、抗癌药物等治疗的患者需行手术治疗 时。对于手术病人是否预防性应用抗菌药物,应根据手术野的局部感染或污染的 程度而定。术前、术后漫长用药是没有意义的。三、选择及应用抗菌药物的原则1 .根据临床诊断、致病菌种类和药物抗菌谱选择不良反应小的有效的抗菌药物。2
10、 .对全身情况不良的患者,要尽量使用杀菌性抗菌药物,以达到尽快控制 感染的目的。3 .可用一种抗菌药物的就不联合应用抗菌药物;可用窄谱抗菌药物治疗的 就不用广谱抗菌药物。4 .对严重感染患者,可根据菌种及药物敏感试验联合用药。5 .抗菌药物的剂量一般按体重计算,还要结合年龄和肾功能、感染部位而综合考虑。(1)革兰阳性细菌性脓毒症 主要致病菌是金黄色葡萄球菌。多见于严重 的痈、急性蜂窝织炎、化脓性关节炎和大面积烧伤感染时。特点为:一般无寒战, 热型呈稽留热或弛张热。面色潮红、四肢温暖,常有皮疹,呕吐、腹泻。可出现 转移性脓肿,易并发心肌炎或心内膜炎。发生休克的时间较晚,多有神昏澹语。 白细胞计数
11、升高。(2)革兰阴性杆菌性脓毒症常为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌引起。 多见于胆道、肠道、泌尿道和大面积烧伤感染。特点为:一般以突发寒战开始, 热型呈间歇热。严重时体温不升或低于正常。有时白细胞计数增高不明显或反见 减少。休克发生早,持续时间长。病人四肢厥冷,出现紫绡,少尿或无尿。(3)真菌性脓毒症 常见致病菌是白色念珠菌。临床表现为突发寒战、高 热,严重时出现神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。部分病人可有消化道出血。 一般白细胞计数在25X 109/L以上,出现晚幼粒细胞和中幼粒细胞。体内组织、 脏器可发生多发性小脓肿。【诊断】主要根据病史、临床表现和实验室检查结果来确诊。全身性感染多为继发性
12、,在原发感染的病程中,如出现寒战、高热、大汗、 恶心、呕吐、腹胀、少尿、贫血、脉细数、呼吸急促、神志改变、皮肤有淤血点、 血压下降、全身状况迅速恶化等征象,不能用原发感染病来解释时,应高度怀疑 有全身性感染的可能。确定致病菌应作体液和分泌物的细菌培养,如二者所得细菌相同,诊断即可 确立。由于抗菌药物的广泛应用,可影响血培养的结果,因此,常需多次作血培 养,采血量最好为510ml。在寒战、高热前抽血作细菌培养,阳性率较高。如 多次血培养为阴性,应考虑厌氧菌脓毒症或真菌脓毒症的可能,应抽血行厌氧性 培养,或作血或尿的真菌检查和培养。【治疗】全身性感染应该用综合性治疗。1 .原发感染灶的处理正确处理
13、原发感染灶是治疗的关键。首要的是明确 感染的原发灶,作及时、彻底的处理,包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓 肿引流等,还要解除相关的病因,如血流障碍、梗阻等因素。如找不到原发灶, 应进行全面的检查,特别应注意一些潜在的感染源和感染途径,并予以解决。如 静脉导管感染时,拔除导管应是首要措施。危重病人疑为肠源性感染时,应及时 纠正休克,尽快恢复肠粘膜的血流灌注;通过早期肠道营养促使肠粘膜的尽快修 复;口服肠道生态制剂以维护肠道正常菌群等。2 .抗菌药物的应用 重症感染不能等待培养结果,可先根据原发感染灶的 性质、部位,与细菌微生态情况,选用相应的抗菌药物,再根据细菌培养及药物 敏感试验结果,调整
14、抗菌药物。对真菌性脓毒症,应用抗真菌药物。3 .支持及对症治疗 输注新鲜血、纠正低蛋白血症。控制高热、纠正电解 质紊乱和维持酸碱平衡等。原有的基础疾病应给予相应处置。严重者给予激素。第五节特异性感染一、破伤风破伤风(tetanus)是由破伤风杆菌侵入人体伤口,并在伤口内繁殖而产生 毒素所引起的以局部或全身肌肉痉挛和抽搐为特征的一种急性特异性感染。【病因】破伤风是由破伤风杆菌引起的常发生在各种创伤后的一种特异性感染,还可 能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。破伤风杆菌是革兰染色阳性的厌氧梭 形芽抱杆菌,平时存在于人畜的肠道,随粪便排出体外,以芽胞状态分布于自然 界,尤以土壤中为多见。破伤风杆菌
15、的芽抱抵抗力极强,煮沸要3060分钟、 高压灭菌要20分钟才能杀灭;浸于5%石炭酸溶液(苯酚)中,需1012小时 才能杀灭。该菌只有在缺氧的情况下才能生长繁殖,如伤口污染重,坏死组织多, 伤口深且窄,引流不畅或有死腔等。如果伤口外口较小,伤口内有坏死组织、血 块充塞,或填塞过紧、局部缺血等,就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。 如果同时存在需氧菌感染,后者将消耗伤口内残留的氧气,使本病更易于发生。【病理生理】在缺氧环境中,致病菌迅速繁殖并产生大量外毒素,有痉挛毒素和溶血毒素, 前者对神经有特殊的亲和力,可引起人体肌肉痉挛和抽搐等一系列临床表现,后 者可引起局部组织坏死和心肌损害。菌体及其外
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